胶济铁路特别重大交通事故调查报告

2008年04月28日胶济线火车脱轨事故1 由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间脱轨，机车后面第9至17节车厢脱轨。

2 脱轨尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车碰撞，造成5034次列车机车及机车厢后部第1至5节车厢脱轨。

04月28日凌晨4时48分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东省境内胶济铁路周村至王村间脱轨，与烟台至徐州的5034次客车相撞，胶济铁路交通暂时中断。

据了解，胶济线周村至王村区间限速为每小时80公里，而北京至青岛的T195次下行通过时却达到每小时131公里。

铁道部表示，力争今日上午8时胶济铁路恢复通车。

铁道部新闻发言人王勇平透露，4月28日4时48分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间，发生列车脱轨事故，机车后面的第9至17节车厢脱轨，其中尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车相撞，造成5034次列车机车及机车后第1至5节车厢脱轨。

据有关部门初步调查显示，这是一起人为责任事故。

紧急预案启动现场指挥部成立事故发生后，铁道部与山东省委、省政府已迅速启动紧急预案。

山东省立即从事发地及周边地区组织公安、卫生、武警等赶赴事故现场进行救援。

铁路部门迅速组成事故伤亡人员抢救、治安管理、事故调查、善后处理等应急救援工作组，全力开展救援工作。

昨天，“4·28”胶济铁路重特大交通安全事故现场指挥部成立,国家安监总局局长王君任事故调查组组长。

4名法国人受伤一人伤势较重媒体在事故现场了解到,在这次事故中，已有4名法国人受伤，其中1人伤势较重。

另悉，受施工影响，发生事故的胶济线昨日起刚刚实行新的列车时刻表，青岛开往北京、上海、济南的动车组都受到不同程度的影响。

28日，上海开往青岛的K294和D76次列车正常发车，前往山东方向的火车票也在正常发售。

在车站广场，记者没有发现滞留人员。

“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告目录1 事故概况 (1)2 事故发生经过............................................................. 2 2.1 事故相关情况. (2)2.2 事故发生经过.......................................................... 2 2.3 救援情况 (3)3 事故原因分析............................................................4 3.1 现场查勘.................................................................4 3.2 事故发生时间分析...................................................5 3.3 事故发生地点分析...................................................5 3.4 事故原因分析.......................................................... 5 4 事故损失及赔偿............ .......................................... 7 4.1 损失情况...................................................................7 4.2 赔偿情况 (8)5 结论及建议............................................................... 9 5.1 教训...................................................................... .. 9 5.2 建议...................................................................... ........... 9 参考文献...................................................................... . (11)附件1 调查询问笔录........................................................ 12 附件2 相关事故图片........................................................ 14 附件3 列车安全记录检查表........................................ 17 附件4 列车运行监控记录装置车速记录表 (18)附件5 济南铁路局有关限速的三道命令 (19)附件6 两年来胶济铁路发生的事故 (20)附件7 列车行驶模拟实验................................................. 21 附件8 事故遇难者名单..................................................... 23 附件9 事故赔偿的法律依据.................................................. 24 附件10 有关DK310路段安全性的鉴定. (25)附件11 电话记录 (26)附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 (27)附件13 王村值班站收发命令记录表....................................281 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧:当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。

32、王村站调度员收到了4444号调度令，但是没有 按照规范的格式进行车机联控，在呼答时没有对限速进 行确认。（长期以来，各局的车机联控语言就十分随意， 而不是按严格遵照规范，这点在济南铁路局特别明显）， 丧失了最后一次逃出生天的机会。
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速度行进时紧急制动，则制动距离至少需要700米，显 然5034次列车时间发现了危险，采取了紧急制动的措 施，但已于事无补。
23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按 惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非 是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南 铁路局没有把它列为了受文单位，只做为了抄送单位。 按惯例，此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运 输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程 序冗杂。
16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段， 一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的 矛盾。
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中背景：动荡的济南铁路局
17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院 机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改 革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。
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大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般 可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下 降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收 入已经处于较低水平。

“4.28”胶济铁路特别重大交通事故《中国应急管理》第8期4月28日凌晨，胶济铁路山东省淄博市境内发生两列火车相撞的特别重大交通事故，造成72人死亡，416人受伤，其中重伤74人的严重后果。

事故发生后,党中央、国务院和山东省委、省政府高度重视，淄博市把应急救援和善后处置作为压倒一切的阶段性中心工作，迅速启动应急机制，快速反应，科学决策，靠前指挥，全力以赴，使事故得到有效处置。

胶济铁路22小时内正式恢复通车,遇难者遗体23天内全部火化，受伤人员除一名因伤势过重死亡外均在康复之中。

应急救援和善后工作得到了党中央、国务院领导同志的充分肯定，称赞山东做出了重要贡献。

“4.28”事故的成功救援和善后处理工作，充分表明了全面加强应急管理工作，建立政府主导、条块结合、全社会共同参与的应急管理机制的重要性和必要性。

一、事故处置情况（一）反应迅速，处置果断，及时有效地开展应急抢险救援。

事故发生后，淄博市政府应急办第一时间向山东省人民政府报告，省委、省政府和淄博市委、市政府主要领导在第一时间赶赴现场，省、市迅速启动应急救援预案，现场成立应急指挥机构，全面展开各项抢险救援工作。

淄博市110和120分别在事故发生后10分钟和15分钟内到达事故现场抢险，100多名当地群众迅即自发抢险救助，赢得了时间，赢得了生命。

淄博市委、市政府紧急调集2400余名警力、720名医护人员，连同1000余名驻军官兵、700余名民兵预备役人员，迅速赶到现场展开救援；紧急调动全市34个急救站，出动救护车132车次，及时抢救运送伤员；紧急调动全市50家企业的197台（套）吊车、电气焊切割机和806名操作人员赶赴现场协助抢救人员、抢修线路和清理现场。

在事故发生3个小时内，绝大多数伤员被分别送往淄博市23家医院进行救治；6个半小时内，所有遇难者遗体被分别安放到淄博市8个区县的殡仪馆和殡葬服务中心。

经过22个小时的奋战，胶济铁路全线正式恢复通车,沿线各站旅客全部得到疏散。

胶济铁路事故
胶济铁路是我国重要的铁路干线之一，连接了山东省的胶州市和济南市，是山
东省乃至整个华东地区的重要交通枢纽。

然而，2023年6月5日发生的一起重大
铁路事故，让人们震惊不已。

事故发生在晴朗的清晨，当时一辆载有数百名乘客的列车在胶济铁路上行驶。

突然，一处铁路桥梁出现了裂痕，列车在通过该桥梁时发生脱轨，导致多节车厢脱离铁轨，瞬间造成了严重的人员伤亡和财产损失。

随后，铁路部门、救援人员和相关部门立即展开了紧急救援行动。

现场一片混乱，伤者哭喊、救援人员忙碌。

医护人员迅速赶到现场，对伤者进行了紧急救治，同时警方封锁现场，调查事故原因。

经过初步调查，事故的直接原因是该铁路桥梁在长时间使用后出现了结构问题，导致了失稳裂缝，最终导致列车脱轨。

而更深层次的原因很可能是对铁路桥梁的检查维护不力，相关部门的监管不严格等问题。

这起胶济铁路事故给人们敲响了警钟，引起了社会各界的广泛关注和反思。

铁
路安全问题应该得到更加重视，监管部门应该加强对铁路设施的检查与维护，确保人们的出行安全。

此次事故也教育人们珍惜生命、安全出行，不仅要重视铁路安全问题，更要从
自身做起，对待生活中的各种安全问题更加重视，保护好自己和他人的生命财产安全。

希望通过此次事故的教训，能够引起更多人对安全问题的重视，也希望铁路部
门和相关部门能够吸取教训，加强对铁路设施的维护，确保人们出行的安全可靠。

0400经过?4时36分t195次在王村站至周村东站施工便线上超速在一处拐弯处由于超速产生巨大离心力列车第9至17节车厢脱轨冲向上行线?4时39分5034次列车在以每小时81公里的速度行驶当司机发现t195次时为时已晚列车直接撞上在上行线上的t195次第15节车厢之后5034次列车包括机车四节客车和一节行李车在内的6节车厢脱轨事故原因分析1每小时超速51公里北京至青岛的t195次列车严重超速在限80公里每小时的路段实际时速居然达到了131公里每小时
• 直接经济损失上亿元 车厢7420万元人民 币 。机车950万元人民币。铁路轨道损失 为50万元人民币。沿途一公里牵引供电设 备190万元人民币 。22小时不能运营所带 来的间接经济损失。
后续处理
济南铁路局常务副局长、局党委常委郭吉光 等6名事故责任人被移送司法机关依法追究 刑事责任。31名事故责任人受到党纪、政 纪处分，给予时任济南铁路局局长陈功行 政撤职、撤销党内职务处分，给予时任济 南铁路局党委书记柴铁民撤销党内职务处 分，给予铁道部副部长胡亚东记大过处分， 给予铁道部部长刘志军记过处分。
经过
• 4时36分 T195次在王村站至周村东站施 工便线上超速，在一处拐弯处，由于超速 产生巨大离心力，列车第9至17节车厢脱轨， 冲向上行线
• 4时39分 5034次列车在以每小时81公里 的速度行驶，当司机发现T195次时为时已 晚，列车直接撞上在上行线上的T195次第 15节车厢，之后5034次列车包括机车、四 节客车和一节行李车在内的6节车厢脱轨
事故原因分析
1 每小时超速51公里 北京至青岛的T195次列车严重超速，在
限80公里每小时的路段，实际时速居然达 到了131公里每小时。通过调阅T195次列车 运行记录监控装置数据，该列车实际运行 速度每小时超速51公里。这是导致“4·28” 胶济铁路特别重大交通事故发生的直接原 因。

事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。

这场灾难已夺去72人的生命。

另外还有416人受伤。

2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。

4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。

这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。

不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。

然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。

北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。

于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。

4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。

济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。

按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。

两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。

但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。

而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。

T195次列车司机最终没有收到这条救命令。

胶济铁路火车相撞事故以近500人伤亡的数字震撼了国人，人们很难明白，为什么每小时80公里的路段，火车的速度却能达到131公里？对此胶济铁路特大交通事故调查组昨日初步揭开谜底：一是用文件代替限速调度命令，二是漏发临时限速命令。

虽然撞车事故还需更全面深入调查，但任何人现在就可判断出，事故的肇因，是一种极其低级的错误，一个致命的人为疏失，正如国务院事故调查组副组长张鸣起所。

“新疆列车带伤前行三千公里进京”，虽然没有造成重大伤亡，但也足以让人心惊胆战。

这些铁路伤亡事故虽看似原因各异，其实都指向同一个问题———铁路安全管理的疏漏。

在冷静之死一案中，倘若站台人流能有所控制，或是现场指挥得当，冷静可能也不会掉下站台。

在18名工人被撞死一案中，倘若施工方没有野蛮地砸开封闭门的铁锁，提前施工，18个生命的代价也许可以避免。

而这次的火车相撞事故，倘若文件传递及调度命令传递没陷入混乱，临时限速命令及时发至火车司机，大概也不会酿成如此惨剧。

国务院事故调查组组长、安监总局局长王君强烈批评了铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题(据新华社报道)。

这个结论其实不仅适用于此次撞车事故。

因此，我们不能以孤立眼光看待一个个事故，这些低级的疏漏，暴露出一些铁路工作人员专业素养的严重不足，暴露出一些地方铁路安全管理的低效乃至“失灵”。

为此，不能仅就个案谈个案，需要对铁路安全来一次全面、整体的反思。

据报道，昨日凌晨，铁道部召开全路运输安全紧急电视电话会议，提出将“全面排查整治安全隐患”，“举一反三”，开展“安全生产大反思、大检查”。

显然，这种紧急补救非常必要。

不过，需要谨防的是，反思蜕变为“一阵风”，而没有形成长效治理，推进铁道部门安全运营的制度建设。

事实上，如果对铁路安全的反思仅仅局限在铁道部门内部，远远不够。

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“4.28”特别重大事故的警示
这起事故，是一起典型的多层次隐患、多方面失控、管 理失误造成的。70多条鲜活的生命瞬间逝去，数百名伤残旅 客正饱受痛苦，铁路运输设备遭到严重损坏，而这一切仅仅 是因为施工慢行限速命令传递环节出现的严重疏漏造成的， 严重的教训警示我们安全第一思想移位，必然使安全意识弱 化，安全基础管理薄弱必须使事故有机可乘，安全逐级负责 制“断层”，必然使各项行之有效的措施落实不到位，不言 而喻，如果各项行之有效的措施没有真正落实到底，达不到 上下一致的声音，安全生产就不可能有保证。
D59次动车组 撞死18名职工
2008年1月23日20时48
分， 18名铁路工人在 线路上施工时被高速驶 来的动车组吸入轧死， 9人受伤。
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事故原因

当日22时至次日1时30分进行线 路拨接作业的处所。由于线路繁 忙,施工方案中明确规定,当日21 时起施工范围内列车限速每小时 45公里运行,此时,施工作业人员 方能进入工点进行施工准备。但 中铁十六局部分施工人员提前了 20分钟,在当日20时40分左右擅 自强行进入作业区线路,以时速 200公里正常运行的Ｄ５９次动 车组列车通过时撞倒正在该处进 行移动轨道施工的作业人员,导致 人员伤亡。
D54次动车在潍坊撞死1名男子
3月28日下午，青岛开
往北京的D54次动车行 驶至山东潍坊时撞死一 名男子，致该次列车晚 点15分钟，车头出些裂 痕。
“4·28”胶济铁路特大交通事故

４月２８日４时４１分， 由北京开往青岛的下行Ｔ １９５次旅客列车，运行 至山东省境内胶济铁路周 村站至王村站间，发生列 车脱线事故，机车后第９ 至１７位车辆脱轨，其中 尾部车辆侵入上行线，被 上行线由烟台开往徐州的 ５０３４次旅客列车碰撞， 造成５０３４次列车机车 及机车后第１至５位车辆 脱轨。

胶济铁路事故
在沿海城市青岛的胶济铁路沿线，一场突如其来的事故引发了广泛关注。

这场
事故发生在一个平凡的晴朗早晨，胶济铁路的一列货运列车在行驶中突然出现了车轮脱落的情况，随后列车失控冲向了青岛市区。

据目击者描述，事故发生时，列车上载有大量的化工品和重要物资，随着列车
冲向市区，人们的恐慌情绪也逐渐升级。

当地政府迅速启动了应急预案，对沿途的居民进行疏散和撤离，同时派出救援人员赶赴事故现场。

事故发生后，胶济铁路的运营管理方面也面临了前所未有的挑战。

调查人员紧
急展开对事故原因的调查，希望能尽快查明事故的起因，以避免类似事件再次发生。

初步调查结果显示，事故可能是由于列车车轮出现了严重的磨损，导致了脱落，随后发生了连锁反应。

胶济铁路是连接胶泉高速和济青高铁的重要交通枢纽，一旦出现了运输中断，
将对沿线城市的经济和生活产生重大影响。

因此，加强对铁路设施的定期检查和维护显得尤为重要，以确保铁路运输的安全可靠性。

如何从根本上提高铁路运输安全，是摆在有关部门面前亟待解决的问题。

除了
加强对铁路设施的维护外，还应加强人员培训和技术革新，提高事故应对和紧急处置的能力。

只有这样，才能有效避免类似事故再次发生，确保铁路运输的顺畅和安全。

在这场胶济铁路事故中，虽然造成了一定的损失，但幸好未造成人员伤亡。

这
也提醒人们时刻警惕铁路运输中可能发生的意外，保持警惕和谨慎，是保障铁路运输安全的关键。

愿这场事故成为我们吸取教训，不断提升铁路运输安全水平的契机。

“4.28”胶济铁路特‎别重大交通‎事故《中国应急管‎理》第8期4月28日‎凌晨，胶济铁路山‎东省淄博市‎境内发生两‎列火车相撞‎的特别重大‎交通事故，造成72人‎死亡，416人受‎伤，其中重伤7‎4人的严重‎后果。

事故发生后‎,党中央、国务院和山‎东省委、省政府高度‎重视，淄博市把应‎急救援和善‎后处置作为‎压倒一切的‎阶段性中心‎工作，迅速启动应‎急机制，快速反应，科学决策，靠前指挥，全力以赴，使事故得到‎有效处置。

胶济铁路2‎2小时内正‎式恢复通车‎,遇难者遗体‎23天内全‎部火化，受伤人员除‎一名因伤势‎过重死亡外‎均在康复之‎中。

应急救援和‎善后工作得‎到了党中央‎、国务院领导‎同志的充分‎肯定，称赞山东做‎出了重要贡‎献。

“4.28”事故的成功‎救援和善后‎处理工作，充分表明了‎全面加强应‎急管理工作‎，建立政府主‎导、条块结合、全社会共同‎参与的应急‎管理机制的‎重要性和必‎要性。

一、事故处置情‎况（一）反应迅速，处置果断，及时有效地‎开展应急抢‎险救援。

事故发生后‎，淄博市政府‎应急办第一‎时间向山东‎省人民政府‎报告，省委、省政府和淄‎博市委、市政府主要‎领导在第一‎时间赶赴现‎场，省、市迅速启动‎应急救援预‎案，现场成立应‎急指挥机构‎，全面展开各‎项抢险救援‎工作。

淄博市11‎0和120‎分别在事故‎发生后10‎分钟和15‎分钟内到达‎事故现场抢‎险，100多名‎当地群众迅‎即自发抢险‎救助，赢得了时间‎，赢得了生命‎。

淄博市委、市政府紧急‎调集240‎0余名警力‎、720名医‎护人员，连同100‎0余名驻军‎官兵、700余名‎民兵预备役‎人员，迅速赶到现‎场展开救援‎；紧急调动全‎市34个急‎救站，出动救护车‎132车次‎，及时抢救运‎送伤员；紧急调动全‎市50家企‎业的197‎台（套）吊车、电气焊切割‎机和806‎名操作人员‎赶赴现场协‎助抢救人员‎、抢修线路和‎清理现场。

2008年‎04月28‎日胶济线火‎车脱轨事故‎1 由北京开往‎青岛的下行‎T195次‎旅客列车，运行至山东‎省境内胶济‎铁路周村站‎至王村站间‎脱轨，机车后面第‎9至17节‎车厢脱轨。

2 脱轨尾部车‎辆侵入上行‎线，与上行线由‎烟台开往徐‎州的503‎4次旅客列‎车碰撞，造成503‎4次列车机‎车及机车厢‎后部第1至‎5节车厢脱‎轨。

04月28‎日凌晨4时‎48分，北京开往青‎岛的T19‎5次旅客列‎车运行至山‎东省境内胶‎济铁路周村‎至王村间脱‎轨，与烟台至徐‎州的503‎4次客车相‎撞，胶济铁路交‎通暂时中断‎。

据了解，胶济线周村‎至王村区间‎限速为每小‎时80公里‎，而北京至青‎岛的T19‎5次下行通‎过时却达到‎每小时13‎1公里。

铁道部表示‎，力争今日上‎午8时胶济‎铁路恢复通‎车。

铁道部新闻‎发言人王勇‎平透露，4月28日‎4时48分‎，由北京开往‎青岛的下行‎T195次‎旅客列车，运行至山东‎省境内胶济‎铁路周村站‎至王村站间‎，发生列车脱‎轨事故，机车后面的‎第9至17‎节车厢脱轨‎，其中尾部车‎辆侵入上行‎线，与上行线由‎烟台开往徐‎州的503‎4次旅客列‎车相撞，造成503‎4次列车机‎车及机车后‎第1至5节‎车厢脱轨。

据有关部门‎初步调查显‎示，这是一起人‎为责任事故‎。

紧急预案启‎动现场指挥部‎成立事故发生后‎，铁道部与山‎东省委、省政府已迅‎速启动紧急‎预案。

山东省立即‎从事发地及‎周边地区组‎织公安、卫生、武警等赶赴‎事故现场进‎行救援。

铁路部门迅‎速组成事故‎伤亡人员抢‎救、治安管理、事故调查、善后处理等‎应急救援工‎作组，全力开展救‎援工作。

昨天，“4·28”胶济铁路重‎特大交通安‎全事故现场‎指挥部成立‎,国家安监总‎局局长王君‎任事故调查‎组组长。

4名法国人‎受伤一人伤‎势较重媒体在事故‎现场了解到‎,在这次事故‎中，已有4名法‎国人受伤，其中1人伤‎势较重。

• 4时39分 5034次列车在以每小时81公里的速度行驶， 当司机发现T195次时为时已晚，列车直接撞上在上行 线上的T195次第15节车厢，之后5034次列车包括机车、 四节客车和一节行李车在内的6节车厢脱轨
后续进展
• 原济南铁路局领导班子主要成员免职：铁道部 2008年4月29日早晨5时召开全路运输安全紧急电 视电话会议，铁道部党组书记、部长刘志军宣布： 铁道部党组决定，免去陈功的济南铁路局局长、 党委副书记职务，免去柴铁民的济南铁路局党委 书记职务，免去郭吉光济南铁路局党委常委、常 务副局长职务，接受组织审查，听候处理；任命 铁道部副总工程师耿志修为济南铁路局局长、副 书记，任命铁道部总工会副主席徐长安为济南铁 路局党委书记，任命铁道部运输局调度处处长庄 河为济南铁路局党委常委、副局长。
目录
• 1 事故简介 • 2 出事车次介绍 • 3 事发过程 • 4 后续进展 • 5 伤亡情况 • 6 事故图集 • 7 事故模拟
事故简介
• 2008年4月28日4时41分，北京开往青岛的 T195次旅客列车运行至山东境内胶济铁路 周村至王村间脱线，第9节至17节车厢在铁 路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此 时，正常运行的烟台至徐州的5034次旅客 列车刹车不及、最终以每小时70公里的速 度与脱轨车辆发生撞击，机车(内燃机车编 号DF11-0400)和第1至第5节车厢脱轨。 胶 济铁路列车相撞事故已造成72人死亡，416 人受伤，已经认定是一起人为责任事故。
• 1点48分 5034次到达高密站
• 2点14分 T195次到达德州站
• 2点37分 5034次到达潍坊站
• 3点22分 5034次到达青州市站
• 3点52分 5034次到达淄博站
• 4点10分 T195次到达济南东站

胶济线次列车撞人重大事故铁路交通事故案例工务工程部门一、事故概况年月日时分次动车组列车(济南车辆段、号,编组辆)运行至济南局胶济线安丘一昌邑间处,与擅自强行上道的中铁十六局作业人员相撞,列车停于处。

造成人死亡人受伤。

构成铁路交通重大事故。

二、原因分析中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区违法使用的包工队施工作业人员法律思想淡薄,在慢行命令未下达、不允许进行施工准备,并且其施工负责人及监理、设备管理部门、甲方现场监控人员没有到位的情况下,擅自砸开栅栏门锁,强行进人营业线活动,被通过的动车组碰撞。

三、事故责任中铁十六局集团有限责任公司负事故全部责任。

四、事故教训.中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区线路队严重违法违规,在没有接到当日施工调度命令,在封锁前小时限速和施工封锁进度还未到,在建设、监理、设各管理等单位监控人员也未到达现场之前,擅自砸锁开启防护栅栏闸,强行进人防护网内,多人擅自上道,随意活动,导致群死群伤事故的发生。

.中铁十六局作为国有大中型企业,且长期在铁路营业线上组织开展施工工作,本应清醒认识到铁路营业线施工的严肃性和风险性,本应严格执行有关规章制度和措施,但从事故调查情况来看,该企业组织管理混乱,工程违法分包.以包代管，安全管理不到位,责任思想不强,责任制度本健全,安全责在本落实,对现场作业违法违章行为熟视无睹,丧失了安全管理和监督,没有尽职尽责、真正负起管理责任。

.中铁十六局干部作风不实,各级管理人员没有履行职责,不能及时发现现场安全隐患,更没看及时采取有效措施解决安全问题,特别是领导干部安全责任思想不强,管理不到位，对工程违法分包的现象不了解、不控制,没有采取有效措施。

对作业现场管理混乱、违法违规违纪现象,不监督、不检查、不考核,严重失职事故处理。

五、事故处理(一)对济南铁路局的处理.依据《事规》第五十四条“同时追究设备管理单位责任”、铁道部《铁路运输安全考核办法》(铁劳卫(〕号)第十九条铁道部将追究有关铁路局安全监管不力的责任〃,以及《铁路营业线施工及安全管理办法》(铁办〔〕号)第四十二条因监督不力发生铁路交通事故的,……影响安全成绩”等要求,追究济南铁路局“”重大事故“监管不力”的责任,影响济南铁路局安全成绩。

山东胶济铁路“4.28”特别重大交通事故
1.事故简况
2008年4月28日4时41分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，行至胶济铁路周村站至王村站间K289+940米处脱线，第9至17位机车脱轨，尾部车辆侵入上行线，与上行线烟台开往徐州5034次列车发生碰撞，致使5034次列车机车及机车后第1至5位车辆脱轨。

造成72人死亡、416人受伤，中断行车21小时22分钟，直接经济损失4192.5万元。

2.原因分析
事故调查组初步调查分析认定，直接原因是T195次列车在限速每小时80公里的弯道线路上以每小时131公里的速度超速行驶所致。

事故的主要原因：一是济南铁路局安全管理存在漏洞，有关文件、调度命令错发漏发。

二是岗位责任制不落实，对列车超速行驶没能及时制止。

三是安全基础工作薄弱，一些安全措施没能得到落实，很多措施不到位。

四是监督管理工作不到位，一些重大隐患长期未得到整改。

经调查认定这是一起责任事故。

3.事故责任追究情况
司法机关已对济南铁路局副局长、局党委常委郭吉光等6人依法逮捕。

济南铁路局局长、党委副书记陈功，党委书记柴铁民已被免职。

铁路突发公共安全事件处置研究——以“4.28”胶济铁路特大事故为例的开题报告一、研究背景与意义铁路作为我国交通的重要组成部分，其运营安全对于国家经济的稳定和发展有着至关重要的作用。

然而，由于复杂的自然环境和人为因素的干扰，铁路运输过程中难免会出现突发公共安全事件，如事故、火灾、洪水等。

其中，“4.28”胶济铁路特大事故是近年来我国铁路遭遇的重大突发公共安全事件之一。

该事故发生在2008年4月28日，由于一列货车突然失控撞上正常行驶的旅客列车，在冲上引起燃料泄漏后发生爆炸，造成7人死亡，72人受伤，直接经济损失高达5000余万元。

此类事件给人们以深刻的警醒，也将铁路突发公共安全事件的处置研究置于紧迫的议程中。

因此，本研究旨在探讨在铁路突发公共安全事件发生时，如何科学有效地处置，以最大限度地降低人员和经济损失，为铁路运营安全提供可靠保障。

二、研究内容和方法本研究以“4.28”胶济铁路特大事故为案例，通过分析该事件的原因、处置情况和反思，总结出如何有效地处置铁路突发公共安全事件的方法和经验，为铁路部门提供具体的操作指南和应急方案。

具体研究内容包括：1. 对“4.28”胶济铁路特大事故的回顾与分析，探讨其发生的原因和重要影响因素。

2. 对铁路突发公共安全事件的应急处置流程和措施进行研究，建立科学的应急处置指南和方案；3. 考虑上述指南和方案在实际操作中的实施情况和有效性，进行理论研究和案例验证，以确保指南和方案的可操作性和可靠性。

四、研究意义和创新点本研究的意义在于，通过对“4.28”胶济铁路特大事故的分析与反思，总结出适用于铁路突发公共安全事件处置的指南和方案，以便在类似事故发生时及时采取有效措施，最大限度地降低损失。

同时，本研究的创新点在于将理论研究与实际操作相结合，建立具有科学性和可操作性的应急处置指南和方案。

这些指南和方案不仅可供铁路部门参考，也可为其他交通运输企业和各级管理部门提供借鉴和参考，以期提高交通运输的安全性和可靠性，推动交通行业的可持续发展。

8 列车损毁情况：T195 次列车 9 节车厢脱轨，5034 次列车 5 接车厢脱轨。 3.2 事故发生时间分析
通过查看 T195 次列车运行监控记录装置的记录，T195 次列车是在凌晨 4 时 38 分停止行驶，可以确定 T195 次列车是在凌晨 4 时 38 分脱轨、颠覆。通过查看 5034 次列车运行监控记录装置的记录，5034 次列车是在凌晨 4 时 41 分停止行驶，可以确定 5034 次列车是在凌晨 4 时 41 分与 T195 次列车发生碰撞。由此可以确定事故发生在 2008 年 4 月 28 日凌晨 4 时 41 分。
经全力抢修，胶济铁路受损铁轨已连接完成，恢复通车条件已基本具备。28 日 19 时 45 分，一列 10 多节满载 石子的货车缓缓驶上了中断线路。
3 事故原因分析 3.1 现场查勘 4 月 28 日，事故调查人员对事故进行了现场查勘。从北京至青岛的 T195 次列车有 9 节车厢脱轨。而与其发生 碰撞的 5034 次从烟台至徐州的火车，则有 5 节车厢脱轨。T195 次列车的第 9 节至第 17 节车厢脱轨，滑下五六米 高的路基，侧翻在地，滚到一个小山坡下边。5034 次列车上有乘客 1620 人，乘务员 44 人；T195 次列车上有乘客 1231 人，乘务员 35 人。T195 接近尾部的 14-16 节车厢乘客伤亡最惨重，16 号硬卧车厢被拦腰截断，这几节车厢 多数是软卧与硬卧车厢。本次事故列车是电力机车，事发后并未发生火灾或爆炸等，死者是由于列车相撞时冲击力 过大致死。事故现场 648 米铁路轨道损毁，大部分牵引供电设备破坏。另外，现场还散落着一些被褥、暖瓶等物品 ， 其中部分被褥上沾有血迹。部分车厢严重变形。
4 月 28 日午夜 1 时多，路过王村的 2245 次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不 符，随即向济南铁路局反映。济南铁路局在 4 时 2 分补发出 4444 号调度命令：在 k293＋780 至 k290＋784 之间， 限速 80 公里/小时。按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话 会被录音，并记入列车“黑匣子”。但致命的是，这个序列为 4444 号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值