院前急救病历书写基本规范 (1)

院前急救病历管理规定一、前言为确保院前急救工作的质量与安全，提高病历管理的科学性、规范性和完整性，根据国家相关法律法规及医院规章制度，特制定本规定。

院前急救病历管理规定旨在对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细且全面的规定，以保障患者权益，提高医疗服务水平。

二、病历保存管理1. 院前急救病历应按照国家及医院规定的保存期限进行保存，纸质病历应存放在专门的病历柜中，确保安全、干燥、防潮、防虫蛀。

2. 电子病历应存储在医院指定的服务器上，并进行备份，以保证病历数据的完整性和可追溯性。

3. 院前急救病历的保存应遵循以下原则：（1）病历应及时、准确、完整地记录患者病情、急救过程及治疗效果。

（2）病历应按照规定格式进行书写，确保内容清晰、易懂。

（3）病历保存过程中，不得随意涂改、折叠、损坏或丢失。

4. 医院应定期对院前急救病历进行质量检查，发现问题及时整改，并对相关人员进行责任追究。

5. 院前急救病历在保存期限到期后，应按照规定程序进行销毁，销毁过程需有相关人员在场监督，并做好销毁记录。

6. 院前急救病历的保存管理应遵循国家及医院的信息安全相关规定，确保患者隐私权得到充分保护。

本规定为院前急救病历管理的基石，相关人员应严格遵守，共同维护病历管理的规范性和完整性，为患者提供优质、高效的医疗服务。

三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，反映患者的病情、急救过程及治疗效果。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红墨水。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非专业词汇。

（4）病历书写应遵循医院规定的病历模板和格式，确保内容的一致性和可比性。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。

（2）主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。

（3）急救现场情况、救治措施、药物使用、病情变化等。

120 院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。

第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。

第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或者圆珠笔书写。

第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中浮现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、除等方法掩盖或者除去原来的字迹。

第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。

急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清晰、可辨。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。

第十条对按照有关规定需取得患者允许方可进行的医疗活动 (如特殊治疗、转送等) 应当由患者本人签署允许书。

患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

院前急救病例书写规范测试题姓名：得分:1、病历书写应当做到:()A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范B. 客观、真实、准确C. 客观、真实、准确、及时D. 客观、真实、准确、及时、完整2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（）A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录B. 一律使用中文小写，采用24小时制记录C. 可以使用中文大写，采用24小时制记录D. 一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录3、急诊病历书写就诊时间（）A 应当具体到年月B. 应当具体到年月日C .应当具体到小时D. 应当具体到分钟4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（）A 应当由家属签署知情同意书B. 应当由子女签署知情同意书C. 应当由患者本人签署知情同意书D. 应当由朋友签署知情同意书5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（）A. 应当由其法定代理人签字B. 应当由其近亲属签字C. 应当由其关系人签字D. 应当由其医疗机构负责人签字6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（）A. 应当由其近亲属签字B. 应当由其授权的人员签字C. 应当由其关系人签字D. 应当由患者单位负责人签字7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（）A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字B. 应当由其关系人签字C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D. 必须等待法定代理人签字8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：()A. 应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书B. 应当将有关情况告知患者单位负责人，由由单位负责人签署知情同意书C. 可以不向患者说明情况可以不签署知情同意书D. 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

9、病历书写过程中出现错误时，应当：（）A . 涂抹错误的字迹，再书写正确内容B. 双线划掉错字，再书写正确内容C . 刮擦错误的字迹，再书写正确内容D. 撕掉错误的页面，再书写正确内容10、病历书写过程中出现错字修改后应当：（）A. 不留原记录痕迹B. 不注明修改时间C 修改人不需签名D. 保留原记录清晰、可辨、，并注明修改时间，修改人签名11、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历：（）A 由试用期医务人员签名即可B. 由实习医务人员签名即可C. 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名D. 必须经过本科室主任审阅、修改并签名12、进修医务人员：（）A. 可以直接书写病历B. 不可以书写病历C. 由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历D. 以上都不对13、病历书写基本规范（2010版）现病史新增记录发病情况内容包括：（）A. 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B. 记录发病的时间、地点C. 记录发病的时间、地点、起病缓急D. 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状14、病历书写基本规范（2010版）现病史新增发病以来诊治经过及结果：（）A.记录患者发病后到入院前，在院外接受检查与治疗的详细经过及效果B.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果C.记录患者发病后到入院前，在院内接受检查与治疗的详细经过及效果D.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过15、既往史内容包括既往：（）A.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、B一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

病历书写基本规范要求[概念]1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；2.病历是医疗工作记录；3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。

[重要性]1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；2.科研、教学、信息的重要资料；3.具有法律效力的医疗文件。

[基本要求]1.规范性2.时限性3.责任性4.道德性5.科学性6.逻辑性规范性文字所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。

医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。

文字书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。

修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

所有记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。

计量应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。

采用24小时制和国际记录方式，如：2008-08-08，18：08。

时限性要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记录要注明时、分。

急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。

责任性要对患者及家属负责各种记录均应客观、准确、全面；要对单位及自己负责各种记录均应详细、完整、规范，符合书写要求。

重点：1.病史记录：按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、演变等方面的详细情况；2. 体检记录：准确、完整记录到达现场后病人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施必须有记录；4.时间记录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；5.告知记录：病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危（重）通知等；转运告知—拟转运的医院；交接告知—院前院内交接；人员签名：所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签名。

院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。

(一)病历书写应当使用黑色签字笔书写。

(二)病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。

简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。

度量单位须用法定计量单位。

(三)病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

无错别字、自造字。

(四)病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。

每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。

病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。

(五)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。

(六)病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。

实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。

(七)属于下述情况之一者，必须书写抢救病历：①院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。

②院前行心肺复苏抢救时。

③严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。

④院前为产妇接生时。

⑤以下危重患者转院时：急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。

2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比《四川省护理文书书写规范（试行）》修订啦，新版与旧版相比各类护理文书书写有哪些不同？具体修订内容如下：1概念旧版护理文书是病历的重要组成部分是护士记录患者住院期间的生命体征、病渭观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，应严肃认真、妥善保管。

新版护理文书是护士记录患者生命体征、病清观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。

护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录。

2书写主要内容：旧版：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。

新版：护理文书主要内容1住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单治疗单等。

2．门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等住院病历：基本要求1、书写要求表述上有变旧版护理文书书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

新版护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文。

2、比内容删减书写错误口旧版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双横行划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级护士有审查下级护士书写护理文书的责任。

（删除）新版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、护理文书签字旧版护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。

实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际清况认定后书写护理记录。

新版护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。