120出诊院前急救病历

120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：在医疗急救领域，院前急救病历和病情告知书是非常重要的文书记录。

它们记录了患者的基本信息、病情描述以及医疗急救措施等内容，对医生和患者之间的沟通和医疗决策起着关键作用。

本文将详细介绍120急救中心院前急救病历和病情告知书的内容和格式。

一、院前急救病历1.1 患者基本信息院前急救病历的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息对于医生了解患者的身份和联系方式非常重要，以便在后续的医疗过程中与患者或其家属进行沟通。

1.2 病情描述在院前急救病历中，病情描述是非常关键的一部分。

医生需要详细记录患者的主诉、病史以及当前的症状表现。

这些信息有助于医生快速判断患者的病情严重程度，并采取相应的急救措施。

病情描述应该尽量客观、准确地描述患者的症状和体征，避免主观臆断。

1.3 急救措施在院前急救病历中，急救措施是记录医生在急救过程中所采取的具体行动。

这包括患者的生命体征监测、药物使用、心肺复苏等急救操作。

急救措施的记录应该详细、准确，以便后续医疗人员能够了解患者的治疗过程和效果。

二、病情告知书2.1 病情诊断病情告知书的第一部分是患者的病情诊断。

医生需要根据患者的病史、体征和实验室检查结果等综合信息，给出一个准确的病情诊断。

病情诊断应该简明扼要地描述患者的疾病名称和严重程度，以便患者和家属能够更好地理解和接受。

2.2 治疗方案在病情告知书中，医生需要向患者和家属详细说明治疗方案。

这包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。

治疗方案应该根据患者的病情和医学常识，给出最合适的治疗建议，以提高治疗效果和患者的生存率。

2.3 预后评估病情告知书的最后一部分是对患者预后的评估。

医生需要根据患者的病情和治疗方案，对患者的康复和生存情况进行预测。

预后评估应该客观、准确，并且要与患者和家属进行充分的沟通，让他们了解疾病的发展趋势和治疗的期望效果。

结论：120急救中心院前急救病历和病情告知书是医疗急救过程中非常重要的文书记录。

120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：在急救过程中，及时准确地记录患者的病情信息对医护人员的诊断和治疗至关重要。

120急救中心院前急救病历和病情告知书是记录患者信息的重要文书，有助于医护人员了解患者的病情及过往病史，为后续的治疗提供参考。

本文将详细介绍120急救中心院前急救病历和病情告知书的内容和重要性。

一、院前急救病历1.1 记录患者基本信息在院前急救中，急救人员需要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

这些信息有助于医护人员快速了解患者的身份和联系方式，便于后续跟进治疗。

1.2 记录病情描述急救人员需要详细记录患者的病情描述，包括症状、发病时间、疼痛部位等。

这些信息对医护人员进行初步诊断和治疗非常重要，有助于制定合理的急救方案。

1.3 记录急救措施院前急救病历还需要记录急救人员采取的急救措施，包括心肺复苏、止血等。

这些信息有助于医护人员了解患者在急救过程中接受了哪些治疗，为后续的医疗决策提供依据。

二、病情告知书2.1 详细描述患者病情病情告知书需要详细描述患者的病情，包括诊断结果、治疗方案等。

这些信息有助于患者及家属了解患者的病情严重程度，为接下来的治疗决策提供参考。

2.2 提供医嘱和注意事项病情告知书还需要提供医嘱和注意事项，包括用药方式、饮食调理等。

这些信息有助于患者及家属正确地执行医嘱，促进病情的康复。

2.3 保护患者隐私在填写病情告知书时，医护人员需要注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。

这样可以避免患者信息泄露造成的不良后果。

结论：120急救中心院前急救病历和病情告知书对于记录患者信息、提供医疗决策和保护患者隐私都具有重要意义。

医护人员在急救过程中应当认真填写这些文书，确保信息的准确性和完整性，为患者的救治提供有力支持。

120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：120急救中心作为紧急医疗救援的重要组成部分，承担着院前急救的重要任务。

在急救过程中，院前急救病历和病情告知书起着至关重要的作用。

本文将从病历的重要性、病历的内容、病情告知书的重要性、病情告知书的内容以及病历和病情告知书的填写要点等五个部分详细阐述。

一、病历的重要性：1.1 病历记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，有助于医生快速了解患者情况。

1.2 病历记录病情描述，如病症表现、发病时间、病情变化等，为医生提供重要参考。

1.3 病历记录患者既往病史、过敏史等，有助于医生制定合理的急救方案。

二、病历的内容：2.1 基本信息部分，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

2.2 病情描述部分，详细记录患者症状、病史、过敏情况等。

2.3 医护人员处理情况部分，记录医护人员的急救措施、用药情况等。

三、病情告知书的重要性：3.1 病情告知书是医护人员向患者或患者家属详细介绍患者病情的重要文件。

3.2 病情告知书可以提醒患者或患者家属意识到病情的严重性，加强对急救的重视。

3.3 病情告知书有助于患者或患者家属了解医生的治疗方案和预后情况，提高治疗的合作性。

四、病情告知书的内容：4.1 病情描述部分，详细记录患者的症状、检查结果等。

4.2 治疗方案部分，介绍医生对患者的治疗方案和预后情况。

4.3 注意事项部分，提醒患者或患者家属在治疗过程中需要注意的事项，如用药副作用等。

五、病历和病情告知书的填写要点：5.1 病历的填写要准确、清晰，尽量避免模糊不清的表述。

5.2 病情告知书的内容要简明扼要，不使用过于专业的术语，方便患者或患者家属理解。

5.3 病历和病情告知书的填写要及时，确保信息的准确传递。

总结：院前急救病历和病情告知书在120急救中心中具有重要作用。

病历记录患者的基本信息和病情描述，为医生提供参考；病情告知书向患者或患者家属详细介绍病情，加强对急救的重视。

精品文档***人民医院 120 出诊院前急救病历病案号：（填写和 /或钩出）患者姓名：性别：□男□ 女年龄：科别：□急诊科□科住址单位联系电话：发病现场：报警电话：□经120□来电时间：年月日时分出诊时间：时分到达现场时间：日时分离开现场时间：日时分送达地点：□本院□送达时间：日时分主诉：病史提供：（□患者□亲友□他人）主要病史：主要体征：T℃， P次/分，R次/分，BP/mmHg (kPa)意识：□正常□模糊□瞻妄□昏迷□丧失瞳孔：□正常□扩大□缩小□不等对光反射：□正常□迟钝□消失皮肤：□正常□苍白□发红□黄染□青紫□湿冷与诊断相关的必要体检记录（头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：辅助检查：□血糖□SaO□心电图□其他2初步诊断：抢救记录（包括急救措施和药物）：院前病情转归：□好转□无变化□加重□死亡：□到达时已死亡□经现场急救无效□途中死亡出诊结果：□拒绝治疗□现场治疗□送往医院□拒绝送院□转送上级医院出诊医生：出诊护士：出诊司机：***人民医院院前急救病员（或代理人）签字单（钩出并签字）□1 患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。

途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。

如果您能够确信理解以上情况并同意转送请签名。

病员（代理人）签名：（请写明同意或不同意）签字时间：年月日时分□2 拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。

病员（代理人）签名签字时间：年月日时分□ 3 患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往。

病员（代理人）签名签字时间：年月日时分□4 经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。

病员（代理人）签名签字时间：年月日时分□5 病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示理解，要求送回家。

120急救中心院前急救病历、病情告知书标题：120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：在急救过程中，院前急救病历和病情告知书起着至关重要的作用。

它们记录了患者的基本信息、病情描述和急救过程，为医护人员提供了重要参考依据，也有利于患者及时了解自己的病情和治疗方案。

一、院前急救病历的重要性1.1 记录患者基本信息院前急救病历包括患者姓名、年龄、性别等基本信息，有助于医护人员快速了解患者身份。

1.2 描述病情和急救措施病历中详细描述患者的症状、生命体征、伤情等情况，记录医护人员的急救措施和用药情况。

1.3 提供医疗参考院前急救病历是医疗记录的重要组成部分，为医护人员提供了参考依据，有助于后续的治疗和转诊。

二、病情告知书的作用2.1 告知患者病情病情告知书详细记录了患者的病情和诊断结果，有助于患者了解自己的病情和治疗方案。

2.2 保护医护人员告知患者病情可以减少误解和纠纷，保护医护人员的权益和安全。

2.3 促进患者配合治疗通过告知患者病情，可以增强患者对治疗的信任和配合度，提高治疗效果。

三、如何填写院前急救病历3.1 准确记录患者信息填写病历时应准确记录患者的姓名、年龄、性别等基本信息，避免出现错误。

3.2 详细描述病情和急救过程描述患者的症状、生命体征、伤情等情况时要详细准确，记录医护人员的急救措施和用药情况。

3.3 签字确认填写完院前急救病历后，医护人员应当签字确认，确保信息的真实性和完整性。

四、如何填写病情告知书4.1 简明扼要病情告知书应当简明扼要地记录患者的病情和诊断结果，避免过多的医学术语和复杂的描述。

4.2 温和耐心在告知患者病情时，医护人员应当温和耐心，尽量避免引起患者的恐慌和不安。

4.3 签字确认患者在接收病情告知书后应当签字确认，表示知情并同意治疗方案。

五、总结院前急救病历和病情告知书是急救过程中不可或缺的重要文件，它们记录了患者的基本信息、病情描述和急救过程，为医护人员提供了重要参考依据，也有利于患者及时了解自己的病情和治疗方案。

120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：120急救中心是我国的急救服务体系中非常重要的一环。

在急救过程中，院前急救病历和病情告知书是至关重要的文件。

本文将从四个方面详细阐述120急救中心院前急救病历和病情告知书的相关内容。

一、院前急救病历1.1 病人基本信息院前急救病历中应包含病人的基本信息，如姓名、年龄、性别、联系方式等。

这些信息对于后续的医疗救治和病情跟踪非常重要。

1.2 病情描述急救病历中应准确描述病人的病情，包括症状、病程、伴随症状等。

这有助于医务人员在急救过程中对病人进行初步判断和诊断，为后续的治疗提供参考依据。

1.3 医疗措施和处理院前急救病历中应详细记录医务人员在急救过程中采取的医疗措施和处理方法，如心肺复苏、止血、氧气给予等。

这有助于后续医疗人员了解病人的急救过程，为进一步的救治提供依据。

二、病情告知书2.1 病情简要概述病情告知书应简要概述病人的主要病情，包括疾病名称、病情严重程度等。

这有助于病人及其家属了解病情的严重性和紧急性。

2.2 治疗建议和方案病情告知书中应包含医务人员的治疗建议和方案，如住院治疗、手术治疗等。

这有助于病人及其家属了解医务人员对病情的判断和治疗方向。

2.3 注意事项和预后评估病情告知书中应提供病人在治疗过程中需要注意的事项，如饮食、休息等。

同时，还应对病情的预后进行评估，告知病人及其家属治疗后可能出现的情况。

三、急救中心的责任和义务3.1 保护病人隐私急救中心应保护病人的隐私权，妥善保管病历和病情告知书，避免泄露病人的个人信息。

3.2 提供准确的病情告知急救中心应向病人及其家属提供准确的病情告知，包括疾病的严重程度、治疗方案等，以便病人及其家属做出相应的决策。

3.3 协助病人进行后续治疗急救中心应协助病人进行后续治疗的安排，如住院手续、转诊等，确保病人能够及时得到进一步的医疗救治。

四、病人的权益和义务4.1 知情权病人有权了解自己的病情和治疗方案，急救中心应提供准确的病情告知，保障病人的知情权。

120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：在医疗急救领域，120急救中心院前急救病历和病情告知书是非常重要的文件，它们记录了患者的基本信息、急救过程和病情评估结果等关键信息。

本文将从五个大点出发，详细阐述院前急救病历和病情告知书的重要性和应包含的内容。

正文内容：1. 院前急救病历的重要性1.1 为后续医疗提供重要参考：院前急救病历是医疗急救的第一手资料，能够为后续医疗提供重要参考，有助于医生了解患者的病情和接受的急救措施。

1.2 保证医疗质量和安全：院前急救病历能够记录医疗人员的操作过程和用药情况，有助于监督医疗质量和保证患者的安全。

2. 院前急救病历的内容2.1 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。

2.2 事件经过：详细描述患者的发病时间、症状、伴随病史等。

2.3 急救过程：记录医疗人员的急救操作过程、用药情况和监测结果等。

2.4 病情评估：包括对患者的生命体征、意识状态、疼痛程度等进行评估。

2.5 医疗建议：根据患者的病情，提供相应的医疗建议，如转诊、住院等。

3. 病情告知书的重要性3.1 保护患者权益：病情告知书能够记录医疗人员对患者及其家属进行病情告知的过程，保护患者的知情权和选择权。

3.2 作为医疗纠纷的依据：病情告知书能够记录医疗人员对患者告知的内容和方式，作为医疗纠纷处理的依据之一。

3.3 促进医患沟通：病情告知书能够促进医患之间的沟通和理解，增强医患关系。

4. 病情告知书的内容4.1 医疗人员信息：包括医生的姓名、职称、联系方式等。

4.2 病情告知过程：记录医疗人员对患者及其家属进行病情告知的时间、地点、方式等。

4.3 病情告知内容：详细记录医疗人员对患者告知的病情、治疗方案、预后等内容。

4.4 患者及家属的反应：记录患者及其家属对病情告知的反应和意见。

4.5 医患签字：患者及其家属对病情告知的内容进行确认，并签字表示同意或不同意。

5. 总结在医疗急救领域，院前急救病历和病情告知书是非常重要的文件。

急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历1. 患者信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男性- 联系方式：138****56782. 主诉：患者主诉胸闷、气短、心悸，持续时间约30分钟。

3. 现病史：- 病程：患者于今日上午10点开始出现胸闷、气短、心悸症状，症状逐渐加重。

- 伴随症状：无胸痛、头晕、恶心、呕吐等症状。

- 诱因：无明显诱因。

- 既往史：高血压病史5年，未进行过心脏手术。

4. 体格检查：- 一般情况：患者面色苍白，出汗明显。

- 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。

- 心率：心率100次/分钟，有心律不齐。

- 呼吸：呼吸频率18次/分钟，无明显困难。

5. 辅助检查：- 心电图：显示心电图异常，存在心律失常。

- 血气分析：动脉血氧饱和度降低，动脉血氧分压降低。

6. 院前处理：- 给予吸氧：给予患者吸氧，提供足够氧气。

- 静脉通路建立：建立静脉通路，以备急需。

- 给予硝酸甘油：给予患者舌下含服硝酸甘油，以扩张冠状动脉。

7. 院前诊断：急性冠状动脉综合征。

二、告知1. 告知患者：- 诊断结果：根据您的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征。

- 病情严重性：急性冠状动脉综合征是一种严重的心血管疾病，需要及时治疗以避免心肌梗死等并发症的发生。

- 治疗方案：我们将立即安排您进行冠状动脉造影和可能的介入治疗，以确定病变部位并进行相应的处理。

2. 告知家属：- 病情严重性：您家属的病情较为严重，需要进行进一步的检查和治疗。

- 医疗措施：我们将尽快进行冠状动脉造影，以确定病变部位，并根据情况决定是否需要进行介入治疗。

- 预后：根据目前的病情来看，及时的治疗可以提高治愈率，并减少并发症的发生。

3. 告知可能的风险和并发症：- 冠状动脉造影可能引起心律失常、血压波动等风险，但我们将会在操作过程中严密监测，以确保您的安全。

- 介入治疗可能存在出血、血管损伤等风险，但我们的医疗团队将尽力减少并发症的发生。

彭州市新兴镇卫生院院前急救病历
病历填写时间：年月日时分
注：此病历由接收医院留存
彭州市新兴镇卫生院
院前急救患者/代理人知情同意书
患者姓名：性别：男/女年龄：住址：
告知时间：年月日时分
患者经检查初步印象为：
患者病情状况：
我院系彭州市120网络医院，承担彭州市120急救任务，我们将在现有条件下尽最大努力对您的病情进行救治。

根据您目前的病情，我院建议将您进一步送至我院进行检查和治疗，在现场施救及转运过程中可能出现：
1、病情危重患者在途中随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止
2、现有病情加重。

3、限于条件，可能对某些疾病无法进行有效的现场施救。

4、其他：
患者/代理人意见：
我们对上述告知内容已经充分理解，经过慎重考虑，我们决定：
1、同意送往该医院救治。

2、同意现场抢救。

3、决定放弃治疗或抢救，并自行承担一切后果。

4、我不同意送往该医院治疗，要求到医院进行治疗。

5、其它：
医师已向我们告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救治措施。

我同意上述第项意见。

患者/代理人姓名：医生签字：
代理人与患者关系：
签字时间：年月日时分签字时间：年月日时分。

急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历急救中心院前急救病历是指医务人员在患者到达急救中心之前，根据患者病情和急救过程中的各项处理措施，记录患者的相关信息和医疗措施的一种文档。

以下是一份标准格式的急救中心院前急救病历的内容要求：1. 患者基本信息：- 姓名：李华- 年龄：45岁- 性别：男性- 联系电话：************2. 就诊时间：- 日期：2022年1月1日- 时间：上午10点3. 主诉：- 患者主诉：胸闷、呼吸困难4. 现病史：- 发病时间：上午9点- 症状：胸闷、呼吸困难- 伴随症状：恶心、出汗5. 既往史：- 高血压病史：有- 冠心病病史：无- 糖尿病病史：无6. 体格检查：- 血压：160/100mmHg- 心率：110次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 皮肤：苍白- 心肺听诊：心率快，呼吸音正常7. 辅助检查：- 心电图：ST段抬高- 血氧饱和度：92%- 血糖：5.6mmol/L8. 急救处理：- 给予吸氧：5L/min- 心电监护- 静脉通路建立- 给予硝酸甘油：0.4mg舌下含服- 给予阿司匹林：300mg口服9. 院前诊断：- 急性冠脉综合征10. 处理意见：- 立即转运至心血管内科二、告知告知是指医务人员向患者或其家属传达医疗信息、治疗方案、预后等相关内容的过程。

以下是一份标准格式的告知内容：尊敬的患者及家属：经过我们的紧急救治，您的病情已经得到初步控制。

经过初步检查和诊断，我们初步判断您患有急性冠脉综合征。

这是一种心血管疾病，需要进一步的检查和治疗。

首先，我们会对您进行更详细的检查，包括血液检查、心电图、心脏超声等，以进一步明确您的病情。

同时，我们会继续给您吸氧、监测心电、建立静脉通路，并给予相应的药物治疗，以稳定您的病情。

接下来，我们会将您转运至心血管内科，由专业的医生团队进行进一步的治疗。

心血管内科是我们医院的重点科室，拥有先进的设备和丰富的经验，能够为您提供高质量的医疗服务。

120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：在医疗急救过程中，院前急救病历和病情告知书是至关重要的文件。

它们记录了患者的基本信息、病情描述、急救措施和医生的建议等内容，为医疗团队提供了重要的参考依据。

本文将从五个大点出发，详细阐述院前急救病历和病情告知书的重要性和相关内容。

正文内容：1. 院前急救病历的重要性1.1 记录患者基本信息：院前急救病历包含了患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，有助于医疗团队了解患者的身份和背景。

1.2 描述病情和病史：病历记录了患者的主诉、病史、症状等信息，有助于医生了解患者的病情和病史，为后续的治疗提供依据。

1.3 记录急救措施和药物使用：病历中详细记录了急救过程中的各项措施和使用的药物，有助于医生了解患者接受的治疗和药物情况，为后续的治疗提供指导。

2. 院前急救病历的内容2.1 患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2.2 病情描述：详细描述患者的主诉、症状、病史等信息，包括疼痛部位、症状的发生时间等。

2.3 急救措施和药物使用：记录急救过程中所采取的措施和使用的药物，包括心肺复苏、止血、给氧等。

2.4 医生建议和处理意见：医生根据患者的病情提供相应的建议和处理意见，包括住院观察、进一步检查等。

2.5 签名和时间：医生在病历上签名并注明时间，确保病历的真实性和准确性。

3. 病情告知书的重要性3.1 提供病情交流的依据：病情告知书详细记录了医生对患者病情的告知内容，有助于医患之间进行有效的沟通和交流。

3.2 保障医患双方权益：病情告知书是医患双方权益的保障，确保患者了解自己的病情和治疗方案，医生也能够遵守医疗伦理和法律规定。

3.3 作为法律证据：病情告知书可以作为法律证据，记录了医生对患者病情告知的过程和内容，有助于维护医患关系的稳定和公正。

4. 病情告知书的内容4.1 病情描述：详细描述患者的病情，包括病因、症状、病程等。

4.2 治疗方案：医生根据患者的病情提供相应的治疗方案和建议，包括手术、药物治疗等。

120院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。

院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。

第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。

第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。

第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。

急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

120院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录,救治承载,告知签字,法律凭证,统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料, 并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。

第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。

第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。

第五条院前急救病历书写应当使用中文, 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条院前急救病历书写应当使用医学术语,文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写, 并由相关的医务人员签名。

急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持记录清楚、可辨。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用 24小时制记录。

第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊治疗、转送等应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下, 可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。