病 房 护 理 质 控 自 查 记 录 表

护理质量管理制度护理质量管理制度、方案目录：一、护理质量管理制度二、护理质量管理方案三、护理质量管理工作质量标准四、护理质量控制标准五、护理安全管理制度六、护理差错事故管理报告制度七、护理质量检查管理制度一、护理质量管理制度1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每月一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。

4．质量管理小组对全院护理质量，每月检查一次；护理部每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。

2、护理质量管理方案为了加强护理质量管理，认真贯穿执行医院“安全生产年”工作方案，减少和控制护理活动中出现的技术、管理方面的失误，引导护理管理者和护士正确认识护理缺陷的客观存在性，立足尽量减少缺陷的发生，防患于未然，护理部把护理质量和护理安全作为永恒的主题，通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制定本方案。

一、护理质量管理组织结构护理部——护士长一级管理组织二、护理质量管理小组组长：朱江（业务院长）：负责全院医疗护理质量控制副组长：宋仕彩（护士长）：负责全院护理质量控制成员：魏茂哩（护士）：负责三基考核与整体护理质控基础护理和危重患者护理质控张小文（护士）：负责护理文件书写质控赵倩（护士）：负责病房管理质量与急救药械质控三、护理质量管理委员会职责1.在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。

2.制订和点窜护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制订质量安全管理方法。

3.每月对全院护理质量安全进行搜检，严厉掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化搜检结果，及时召开护理质量安全分析会，对存在的题目进行分析会商，提出有针对性的改进步伐并督促落实。

精心整理优质护理服务病房管理质量检查表科室总得分项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分护士站(12分) 一、查看护士站工作环境，能否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）（以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（1分）2.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便（1分）3.病历车、病历夹整洁规范，床号字迹工整（0.5分）4.各种护理用品清洁、消毒处理符合要求（1分）5.便民服务用品满足患者需要（1分）二、查看记事栏、患者一览表和登记本是否符合规范（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.记事栏及时更新，内容清晰，对护理工作有指引作用。

抽查记事栏上两名患者的护理事项是否与医嘱一致（1分）2.患者一览表整齐规范，字迹清晰可辩，护理级别标识准确。

抽查两名患者一览表内容是否与医嘱、床头卡做到三对照（2分）3.医嘱查对登记本：登记准确、无漏项，护士长每周参与大查对一次。

抽查两名住院患者长期医嘱，核对医嘱录入及转抄是否正确，各种执行单是否规范。

询问主班护士查对医嘱的方式、方法，是否存在安全隐患（4分，一项不符合要求扣1分）4.其它登记本：登记准确无漏项（1分）年月日时督导一、环境□病历车、病历夹□计算机、打印机□抽屉、化验单、检查单□安静有序□窗台、纱窗、玻璃□护理用品的消毒处理□便民服务用品二、记事栏、患者一览表、登记本□记事栏与医嘱一致性抽查床号：床床□患者一览表与医嘱一致性抽查床号：床床□查对登记本抽查床号：床床执行单是否规范：□是□否询问主班护士：病区查对医嘱的方式、方法，是否存在安全隐患:□是□否□其它登记本三、存在问题治疗室（20分）一、查看治疗室环境，能否做到“五常法”管理（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.清洁区与污染区分区明确合理；清洁物年月日时督导一、治疗室环境□清洁区与污染区分区合品与污染物品分开放置，无混放（1分）（此项做不到不得分）2.所有治疗用品按标签定点放置，抽屉及柜内容物与标签一致，无积压、无过期（1分）3.药品柜内清洁整齐，内服药、注射用药、外用药分开放置（1分）4.高危药品标识清晰；包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物分开放置，并有清晰的警示标识（1分）5.冰箱清洁，不得放置与治疗无关的物品（0.5分）理□清洁物品、污染物品分开放置□标签与内容物一致□内服药、注射用药、外用药管理符合规范□高危、相似药品管理符合规范□冰箱、治疗车□地面、墙面、窗台、纱窗□洗手池、抹布、拖把、桶身□医疗废物□使用后的空瓶、注射器、输液器项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分治疗室6.治疗车、口服药车车身清洁，物品放置规范，无粘贴痕迹。

药品质量与平安持续性改进〔住院药房管理局部〕检查表检查工程考核标准和根本要求考核法和评分标准分值扣分得分1、医德医风、文明行医；0.52、着装整洁，佩证上岗；0.53、环境卫生、科室清洁、节约水电 ；0.54、科室协调，团结协作；15、不得迟到、早退。

0.56、查墙壁、地面、屋顶等卫生死角是否清洁0.57、药橱、调剂台以及药品是否有灰尘18、查是否有定期温、湿度登记和记录1工作纪律与卫生一、工作环境整洁，不得将生活用品和其他物品带入工作场所9、不得将生活用品和其他物品带入工作场所11、是否整齐12、有无按用途、储存要求等做到药品与非药品、用与外服、处与非处、易串味药品分开分类列1药品摆放二、按用途、储存要求等做到药品与非药品、用与外服、处与非处、易串味药品分开分类列3、查标签字迹是否清晰，放置是否准确1药品拆零三、折零药品须按规定进1、集中放置12、保存原包装及标签13、拆零用具符合卫生要求14、每次必须拆零药品登记，复核人签字15、调剂拆零应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，详尽核对复核，确认无误后能发放。

1展登记6、临时拆零药品及时归位11、失效期限在6个月的不得验收，药房对药库发出每批次药品必须进展数量、效期核对12、药房、药库应加强协作，及时沟通药品效期信息，以便减少损失。

13、药库、药房和病区小药柜均指定责任心强，或科组长〔护士长〕管理，特别生物、血液制品，按其规定分别贮于常温下，阴凉或冰箱0.54、对效期药品每月月底前进展全面、细致检查一次，填写效期药品登记记录及通报记录归档15、药品按批号存放，发放使用药品时格掌握先进先出及近效期先出原那么。

0.56、对效期缺乏三个月的药品，由于期限迫近应立即向科室或各临床医师发出近期失效药品通知单，或药房与药房之间，各科室之间调配使用。

17、当药品改变原包装而置于其他容器时，应注意将药品的失效期标记在新的容器上，以便随时检查是否过期失效。

病房管理PDCA实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）护理质量持续改进记录科室妇科一区日期普通病房医院感染管理质量考评标准检查时间：年月日检查人:病房安全管理措施1、病房通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等,保证患者通行安全。

2、各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。

3、病房内一律禁止吸烟,禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精时人员不能离开，以防失火。

4、病房应按要求配备必要的消防设施及设备。

消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。

防火通道应畅通,不堵、堆杂物。

5、加强对陪伴和探视人员的安全教育及管理.6、贵重物品不要放在病房。

7、病房晚7点应及时请探视人员离开病区.8、加强巡视，如发现可疑分子，及时通报保卫处。

9、空病房要及时上锁。

各种电器设备【可能出现的问题】漏电【预防措施】1.专人负责,定期检查性能,电线及插头，使之处于完好备用状态。

2.将插头拔出后严禁放在有水的地方，要放在安全稳妥出备用状态。

3.在使用插头前要检查插头是否沾湿，一旦入水不能使用，应通知电工处理。

4.应用电子仪器及无线遥控监护仪时,禁止使用无线.5.所有电器应先关机后断电源。

6.所有电器使用后用75％和清水进行消毒和清洁。

二监护仪【可能出现的问题】漏电、警报、机械故障【预防措施】1.专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。

2.应用时严格按规程操作。

3.使用中确保报警系统处于启动状态.4.使用中确保各导线连接正确妥当。

5.注意袖带、血氧饱和度检测仪的使用，避免导线扭曲及损坏。

6.出现问题及时与维修人员联系。

三心电图机【可能出现的问题】漏电、损坏、出现误差影响诊断【预防措施】1.专人负责，每周检查及试机并清洁机身。

2.使用前测试各功能键。

3.确保各导线连接正确。

4.心电图导联位置准确。

5.心电图纸安置正确，出纸正常。

6.使用后要及时充电。

7.使用后要将连线放置妥当，禁扭曲打折。

8.出现问题及时与维修人员联系.四除颤器【可能出现的问题】漏电、灼伤【预防措施】1.专人负责,定期检查与清洁,确保操作正常.2.严格按规程进行操作。

护理查房记‎录的主要内‎容鉴于护理查‎房记录的重‎要意义，各级护理管‎理者对于护‎理查房记录‎应认真重视‎，在进行查房‎记录前，应对记录护‎士进行指导‎培训，使之掌握查‎房记录的程‎序、要点及应达‎到的质量要‎求，从而起到查‎房记录应有‎的资料作用‎。

护理查房记‎录应重点突‎出，记录精练，不要泛泛地‎记录所有内‎容，造成记录的‎负担，只要求将以‎下重点内容‎记录下来即‎可。

护理查房记‎录应包括的‎重点内容：时间、地点、查房的种类‎、参加查房的‎人员、记录人、主持人。

责任护士的‎报告(1)病人的基本‎情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及‎术后时间。

(2)病人的阳性‎检查化验情‎况、病人的主要‎用药、特殊治疗护‎理措施。

(3)病人现存的‎护理问题、重要的护理‎措施。

(4)需要查房解‎决的问题。

(5)护理查体总‎结的阳性症‎状及体征、健康问题。

(6)病人提出的‎问题。

(7)查房者提出‎的讨论题及‎讨论的重要‎信息。

(8)查房者分析‎、提出的问题‎及措施、指导性建议‎、前瞻信息介‎绍。

护理查房记‎录的意义护理查房是‎保证护理质‎量的重要措‎施，护理记录是‎检查护理质‎量，保证病人得‎到高质量护‎理的依据之‎一，在一些特殊‎情况，也可成为法‎律证据。

在护理质量‎检查、护理病例讨‎论中，有效的记录‎可以证明该‎病人的护理‎质量。

所以，护理查房记‎录的质量可‎以反映一个‎科室护理病‎人的护理质‎量，反映一个科‎室整体护理‎水平，也是执行规‎范护理质量‎控制的依据‎。

所以在保证‎护理查房质‎量的同时，也应该保证‎查房记录的‎质量。

护理查房活‎动应进行书‎面记录，该种记录属‎于护理文件‎中的主观记‎录，病人不可以‎复印，也不能做为‎举证的证据‎，但是它是医‎疗护理活动‎的一部分，应在相应的‎时段中保存‎，原则上应与‎其他护理文‎件一样保存‎两年时间，作为护理病‎人观察病情‎及效果，制定护理措‎施的依据，做为护理科‎研的资料。

护理质控活动记录本呼兰区第一人民医院护理质控活动记录本科室:护理部制目录科室护理质控年工作计划科室1 一 1 2月护理质量管理考核统计表 3 护理管理考核评分标准 4 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分标准 5 护理文件书写考核评分标准 6 护理管理考核评分表7 护理文件书写考核评分表21 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表31 科室护理质控小组成员及职责 4 3 质控检查记录 4 4 护士长质控记录 1 4 0 护理质量及持续改进讨论记录 1 6 4科室护理质控年工作计划科室护理质控年工作计划（续）科室1 — 12月护理质量管理考核统计护理管理考核评分标准优质护理服务暨责任制整体护理考核评分标准护理文件书写考核评分标准护理管理考核评分表2—32—3护理管理考核评分表2—3护理管理考核评分表考核项目填表说明：每月抽查2—3次考核人: 考核时间:护理管理考核评分表填表说明：每月抽杳2—3次考核人: 考核时间:护理管理考核评分表2—3护理管理考核评分表2—3评分表护理管理考核2—3护理管理考核评分表护理管理考核评分表考核人:考核时间:填表说明：每月抽查2—3次2—3护理管理考核评分表2—3护理管理考核评分表2—3护理文件书写考核评分表1-2护理文件书写考核评分表12护理文件书写考核评分表12护理文件书写考核评分表考核项目患者1-2护理文件书写考核评分表12护理文件书写考核评分表1—2护理文件书写考核评分表12护理文件书写考核评分表1-2护理文件书写考核评分表1-2护理文件书写考核评分表合格数/检查数/ 合格率平均分1-2护理文件书写考核评分表1-2护理文件书写考核评分表1-2优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表12考核人： ______________ 考核时间：优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表制集体）护理填表说明：每月抽杳每名责任护士负责的1—2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：考核时间：优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1—2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人： ______________ 考核时间：优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表12考核人： ______________ 考核时间：优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1—2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：考核时间：优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表12考核人：考核时间：优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1一2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人： ______________ 考核时间：优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表。

医院安全生产大检查自查记录表检查项目检查的具体内容检查结果一、消防安全1 是否建立消防安全管理等制度、消防安全例会等制度是否健全。

1、制度建设 2 有无制定消控室、消防水泵房、消防电梯等操作规程。

3 是否执行每日的防火巡查和每月的防火检查制度，并做好文字交班记录。

1 是否成立消防工作领导小组等组织，有无明确消防责任部门。

2、组织和人员2消防安全责任人、管理人、消控室值班人员、病区消防联络员设置、消防设施操作及维护人员等组成是否完备。

3是否逐级落实消防安全责任，层层签订消防安全责任书，明确消防安全岗位职责。

1各类消防设施器材配置是否齐全和有用，火灾自动报警系统等是否处于正常工作状态。

3、消防器材2灭火器、消防灭火喷淋、火灾自动报警系统内探测器等设备有无定期的维护和记录。

3消火栓有无被遮挡、圈占、埋压，消火栓箱设备是否未上锁。

4 有无按要求设置消防安全标志，标志是否规范清晰，设置精品资料整理是否正确。

1 是否开展每年一次的宣传教育和消防培训，培训资料是否齐全。

4、培训和演 2 消控制室值班人员和消防设施操作维护人员是否持证上岗。

练3 义务消防员、医务工作人员有无掌握常规消防知识。

4 有无完善的消防应急预案，每年是否组织开展消防灭火和人员疏散逃生演练。

1 新建、改建、扩建、维修工程是否签订安全责任书、是否向公安消防机构进行备案审批。

2 固定用火场所、设施是否有专人负责，电气焊等明火作业前是否办理审批手续。

3 医院内逃生、疏散等门是否禁止锁闭，常闭式防火门是否保持关闭。

4 疏散通道、安全出口等是否畅通，有无杂物堆放和被占用。

5、消防管理5 手术室、重症监护病房、门诊急救的供氧管道是否从供氧站单独接管。

6 各个病区及洁净手术区内氧气管上是否设置能紧急切断气源的装置。

7 是否严禁超负荷用电和私拉乱接等现象；配电柜周围及配电箱下方是否放置可燃物。

6、消控室管理1消控室有无日常管理制度，是否遵守每班不少于 2 人专人值班制度。

目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2。

二级质控护理质量改进记录表3。

二级质控护理质量检查汇总表4。

一级质控护理质量改进记录表（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）(2)一级质控护理质量改进记录表（供应室用)（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）（4）一级质控护理质量改进记录表(病房用）第三部分各项护理质量考核评分标准1. 普通病区管理质量考核评分标准2.分级护理质量考核评分标准2.1 特级护理质量考核评分标准2.2 一级护理质量考核评分标准2.3 二级护理质量考核评分标准2。

4 三级护理质量考核评分标准3。

急救物品管理质量考核评分标准4. 护理文书书写质量考核评分标准5。

消毒隔离质量考核评分标准6。

消毒供应室工作质量考核评分标准7 手术室工作质量考核评分标准8. ICU工作质量考核评分标准9。

急诊室工作质量考核评分标准10 门诊部工作质量考核评分标准11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准12。

抽血室工作质量考核评分标准13。

血透室工作质量考核评分标准14. 产房工作质量考核评分标准15. 新生儿病房工作质量考核评分标准16. 节假日前护理安全检查评分标准17。

夜班护士工作质量考核标准第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1。

三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题:检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价:科质控组年月日注:1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、护士长及质控组成员一周后检查整改落实情况3.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间20 年月日备注：1。

日期检查工程接待病人病人平安七步洗手法静脉输液护理质控检查记录检查内容存在问题及原因分析改良措施效果评价追踪评价是否热情接待病存在问题：对病人及家属态度不加强护患沟通，护整改措施实施后，较之前有了很大人，将病人安置于热情。

士调整好心情，热相对以前，提高了的提高。

个别护士抢救室或重症病原因分析：护士相对少，导致工情对待。

病人及家属对护得到家属的好评。

房，做好病人及家作量大，使护士疲惫，缺少了对士的满意度。

继续属的入院宣教。

病人及家属的热情。

努力。

是否能为昏迷病存在问题：未能及时为患者吸出安排专职护士管无论从质量还是效果很好，提高了人及时吸出口鼻口鼻内分泌物。

理危重病人。

到达时间都有了护士的工作效率。

及气管内分泌物，原因分析：病人多，护士少，为明显的提高，继续予以氧气吸入。

能及时到达努力，争取做到零危险。

是否能按照标准存在内容：未全部按照七步洗手认真培训，提高护护士能按照七步不定时抽查，能按的七步洗手法进法来进行标准洗手。

士对洗手重要性洗手法标准洗手。

要求洗手。

行洗手。

原因分析：没有认识到洗手的重的觉悟。

要性。

是否能按照标准存在问题：个别不能按照标准的重新进行培训，加有时还会出现不没有发现不标准的流程进行输液。

流程进行排气，为将液体排到指强护士责任心，认标准动作，继续整的经脉输液。

定容器内。

真工作。

改，不定时抽查。

原因分析：护士工作不细心，不认真。

日期检查工程查对制度交接班制度病房环境分级护理制度护理质控检查记录检查内容存在问题及原因分析改良措施是否在服药、注存在问题：“十对〞中未能把十项加大力度背制射、输液前严格全做到，容易遗漏年龄、用法和度，每天不定时执行“ 三查十性别。

抽查，提高护士对〞。

原因分析：护士工作不认真，“三的认真度。

查十对〞未背全。

值班人员必须坚存在问题：有时值班护士未能按按照一级护理病守工作岗位，履时完成对病人的护理及治疗工人的多少，合理行职责，保证完作。

安排值班人员，成各项治疗、护原因分析：病人多，护士少，未减少工作失误。