《肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识(2020版)》要点

肝癌术后辅助治疗中国专家共识2023版（完整版）摘要肝细胞癌（HCC）术后复发是影响患者术后长期生存的重要因素，目前尚无公认有效预防HCC术后复发转移的辅助治疗方案。

以靶向药物、免疫检查点抑制剂为代表的系统抗肿瘤治疗和局部治疗单独或联合应用的辅助治疗策略正在积极探索中。

肝癌术后辅助治疗中国专家共识协作组、中国医师协会外科医师分会、中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肿瘤学分会肝癌学组组织相关领域专家，经过多次讨论、反复修订，最终形成《肝癌术后辅助治疗中国专家共识（2023版）》，旨在梳理HCC术后辅助治疗相关证据，结合临床实践，为临床医师开展术后辅助治疗提供更好的指导，提高HCC患者术后生存获益。

关键词肝细胞癌；专家共识；手术切除；辅助治疗；系统性治疗；介入治疗；放射治疗；抗病毒治疗肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），简称肝癌，术后5年肿瘤复发率可高达70%，这与术前已经存在微小播散灶或多中心发生有关［1］。

肿瘤复发转移是影响肝癌患者术后长期生存的最主要原因，但是目前尚无公认有效预防肝癌复发转移的术后辅助治疗方案。

1项在全国多家综合医院、肿瘤专科医院及中西医结合医院肝胆外科医师中开展的《肝癌术后辅助治疗现状调研》项目提示：87.7%及85.5%的医师分别将肝癌指南和专家共识作为权威的临床治疗标准以获取术后辅助相关知识，并且81.8%的医师建议在肝癌指南和专家共识中补充最新循证研究结果，35.0%的医师建议完善和统一临床诊疗路径［2］。

因此，国内相关领域研究者成立了肝癌术后辅助治疗中国专家共识协作组，并联合中国医师协会外科医师分会、中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肿瘤学分会肝癌学组在国家卫生健康委员会医政医管局发布的《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》［3］基础上，结合国内外专家的经验，借助《肝癌术后辅助治疗现状调研》的项目成果，经过多次讨论、反复修订，最终形成《肝癌术后辅助治疗中国专家共识（2023版）》（以下简称本共识），旨在为临床医师开展术后辅助治疗提供重要参考。

·指南与规范·DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.008《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》意见要点王科淳，王明达，杨田海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）肝外二科，上海 200438通信作者：杨田，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）摘要：2023年5月，美国肝病学会在线发表《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》。

该指导意见主要围绕肝细胞癌（HCC）的预防、诊断和治疗等方面展开，针对当前临床实践中存在的问题作出了相应的建议和指导。

该指导意见提出了HCC筛查的重要性和适用人群，明确了早期HCC的诊断标准和手段，强调了手术治疗在HCC 治疗中的地位和注意事项，同时也提及了HCC放疗、消融、介入和靶向治疗等其他治疗手段的使用及优缺点。

此外，该实践指导还介绍了HCC随访的项目内容和频次等细节方面的问题。

笔者团队对该指导意见进行摘译，系统介绍指导意见中的各类评估要点以及临床管理的相关建议，以期为HCC患者的临床管理和决策制定提供更多循证医学证据。

关键词：癌，肝细胞；预防；诊断；治疗学；美国；共识基金项目：国家自然科学基金（82273074， 81972726）；上海市优秀学术带头人计划（23XD1424900）；上海市卫生健康学科带头人（2022XD001）Key points in AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）WANG Kechun，WANG Mingda，YANG Tian.（Second Department of Hepatic Surgery，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， The Third Affiliated Hospital of Navy Medical University， Shanghai 200438， China）Corresponding author： YANG Tian，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）Abstract：In May 2023， the American Association for the Study of Liver Diseases （AASLD） published AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）online. The guidance mainly focuses on the prevention， diagnosis， and treatment of hepatocellular carcinoma （HCC） and provides corresponding suggestions and guidance for the problems existing in current clinical practice. The guidance emphasizes the importance and target population of HCC screening，specifies the diagnostic criteria and methods for early HCC， highlights the role of surgical treatment and related precautions in the treatment of HCC， and mentions the use of other treatment methods （such as radiotherapy， ablation， interventional therapy， and targeted therapy） and their own advantages and disadvantages. In addition， the guidance also introduces the details of HCC follow－up， such as examination items and frequency. The author’s team makes an excerpt of this guidance and systematically introduces the various key points for evaluation and related recommendations for clinical management，in order to provide a basis for the clinical management and decision－making of HCC patients from the aspect of evidence－based medicine.Key words：Carcinoma， Hepatocellular； Prevention； Diagnosis； Therapeutics； United States； ConsensusResearch funding：National Natural Science Foundation of China （82273074，81972726）；Shanghai Outstanding Academic Leader Program （23XD1424900）； Shanghai Health Academic Leader Program （2022XD001）2018年，美国肝病学会（AASLD）采用GRADE分级系统评估循证医学证据和建议推荐强度，并制定了肝细胞癌（HCC）治疗指南。

2024年华医网继续教育专业课《原发性肝癌的多学科治疗进展》习题答案一、肝脏手术围术期出血管理1、肝切除过程中肝实质离断技术要点有哪些（）A、操作精细，控制肝实质损失，保护剩余肝脏脉管结构B、操作由表面向深部推进，离断面显露充分，利于断面脉管辨认及处理C、避免在狭小范围内向深部进行挖掘式操作D、以上都是2、低中心静脉压技术（low CVP technique）是要将CVP降至多少为合适（）A、中心静脉压低于3cmH2OB、中心静脉压低于5cmH2OC、中心静脉压低于8cmH2OD、中心静脉压低于10cmH2O3、常温下肝血流阻断技术可以选择哪种（）A、选择性病侧肝脏血流阻断法B、Pringle法C、全肝血流阻断法D、以上都可以4、肝切除术前评估和准备工作包括哪些内容（）A、全身状况评估，包括ECOG-PS评分、营养风险筛查（NRS-2002）B、基础肝病状况评估，如病毒(HBV/HCV)复制和激活情况、有无肝硬化门静脉高压症C、肝脏储备功能评估(Child-Pugh评分、ICG-15)、剩余肝脏百分比D、以上都是5、选择性肝血流阻断较传统第一肝门阻断的不足之处是（）A、减少术中出血B、缩短术后住院时间C、降低肝功能衰竭发生率D、手术时间略延长二、肝癌肝切除术围手术期肝功能的维护1、肝切除术后肝功能衰竭（Post-hepatectomy liver failure，PHLF）的临床表现不包括哪项（）A、黄疸、腹水、凝血功能障碍B、术后第五天凝血酶原活动度（PTA）＜ 50%，血浆总胆红素水平＞ 50 μmol/LC、合并消化道出血，水、电解质紊乱，少尿至无尿D、高热、休克、肝性脑病2、肝细胞肝癌的筛查指标是（）A、肝功能和肝脏超声B、直接胆红素和间接胆红素C、血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声D、HBV-DNA和血清甲胎蛋白(AFP)3、以下哪类人群不属于肝细胞肝癌的高危人群（）A、HBV/HCV感染B、＜35岁的女性C、嗜酒的男性D、肝癌家族史者4、以下哪种药物一般不作为肝切除术后的常用保肝药（）A、甘草酸制剂如异甘草酸镁注射液、甘草酸二胺肠溶胶囊B、利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸C、磷脂类药物如多烯磷脂酰胆碱D、激素类药物如地塞米松、甲基强的松5、在《肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识》2021版中有关剩余肝脏体积评估的内容，对于Child-pugh Ａ级的肝硬化患者，以下哪种说法不正确（）A、若ICG-R15＜10％，EFLV比值应≥40％B、若ICG-R15为10％~20％，EFLV 比值应≥60％C、若ICG-R15为21％~30％，EFLV比值应≥80％D、若ICG-R15 为31％~40％，只能行2个肝段切除术三、肝癌内科治疗进展1、中国已获批的肝癌一线治疗药物（）A、阿帕替尼B、雷莫卢单抗C、仑伐替尼D、帕博利珠单抗E、卡瑞利珠单抗2、中国已获批的肝癌二线治疗药物（）A、阿帕替尼B、多纳非尼C、阿替利珠单抗D、帕博利珠单抗E、纳武利尤单抗3、肝硬化肝功能失代偿期的症状主要为肝功能减退和（）A、门静脉高压症B、出血倾向C、肝性脑病D、肝肾综合征E、内分泌紊乱4、肝癌二线治疗药物包括（）A、多纳非尼B、瑞戈非尼C、信迪利单抗D、阿替利珠单抗E、舒尼替尼5、原发性肝癌的起病和临床表现为（）A、肝硬化患者出现血性腹水B、无症状，仅AFP阳性C、肝脏进行性肿大和疼痛D、起病隐匿，缺乏典型症状E、以上各点都是四、TACE联合RFA与单纯RFA治疗单发直径≤3cm小肝癌的疗效比较：重点关注局部肿瘤进展1、TACE+RFA治疗肝癌的目标是（）A、减轻患者疼痛B、完全灭活肿瘤C、彻底治愈D、控制肿瘤生长2、TACE介入术术前（）禁食禁水A、1小时B、2小时C、4小时D、6小时3、以下针对肝癌的治疗中，不是治愈性措施的是（）A、射频消融术B、肝移植C、手术切除D、靶向治疗4、针对原发性肝癌的RFA治疗，是指（）A、微波消融术B、冷冻消融术C、射频消融术D、纳米刀消融术5、我国原发性肝癌就诊时，大部分属于（）期A、早期B、中期C、中晚期D、终末期五、放疗在原发性肝癌治疗中的作用1、原发性肝癌放射治疗的适应症包括（）A、小肝癌不宜手术或不愿手术者B、联合 TACE 治疗C、肝移植前桥接治疗D、中央型肝癌手术后窄切及切缘阳性患者E、以上均是2、肝癌局部复发肿瘤紧邻下腔静脉，不宜手术和消融治疗，根据目前研究证据首选治疗是（）A、手术B、化疗C、放疗D、消融治疗E、靶向治疗3、原发性肝癌IIIa期病人，病变侵及门脉主干，已经行靶向加免疫治疗，首选的局部治疗应该是（）A、射频消融治疗B、手术治疗C、肝脏动脉介入治疗D、放疗E、内科药物治疗4、小肝癌病人无法耐受手术或者射频消融治疗，可以选择的根治性治疗手段为（）A、手术B、射频消融C、体部立体定向放疗（SBRT）D、靶向药物E、免疫治疗5、以下哪项不是肝癌放疗的适应证（）A、肝癌伴黄疸或腹水B、肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术C、TACE后局部残留或复发D、肿瘤局限，因合并肝硬化或其他内科疾病不能耐受手术切除的小肝癌。

乙肝病毒帽美肝细胞癌抗病毒治疗申国专家共识（2023版）要点【摘要】我国肝细胞癌（以下简称肝癌）发病率高，且我国肝癌中乙肝病毒相关肝癌占比非常高。

在抗肿瘤治疗的同时，抗病毒治疗已成为乙肝相关肝癌综合治疗的重要组成部分，贯穿肝癌治疗的全过程，覆盖肝癌治疗的全分期。

近年来，国内外学者在病毒因素对肝癌发生、发展的影响，抗病毒治疗对改善肝癌患者预后等方面开展大量研究工作，相关研究结果已在临床得到广泛认可，为延长肝癌患者生存时间发挥重要作用。

《乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版》凝聚中国抗病毒治疗的经验和国内外最新研究成果，旨在以此为蓝本，求同存异，将抗病毒治疗更科学、更奇效地应用于肝癌的综合治疗。

肝细胞癌（以下简称肝癌）；是严重威胁人类健康的高发肿瘤，据WHO统计，肝癌是世界第5大常见癌症，也是导致癌症相关死亡的第2大原因。

肝癌高发是我国面临的严重公共卫生问题，每年全世界新发肝癌病例中＞50%来自我国。

HBV感染是导致肝癌的最主要危险因素。

我国84%的肝癌由HBV感染导致。

多项研究结果证实抗病毒治疗可以明显延缓乙型病毒性肝炎患者肝纤维化进展和降低肝癌发病率。

近年来的研究结果显示：对于HBV相关肝癌的患者，行积极高效的抗病毒治疗可以改善肝功能，预防病毒再激活，降低肝癌根治性治疗后的复发率，从而显著改善HBV相关肝癌患者预后。

一、HBV相关肝癌患者抗病毒治疗目标HBV相关肝癌患者抗病毒治疗目标：在针对肝癌的综合治疗基础上，最大限度长期抑制HBV DNA复制，减少HBV引起的肝脏损伤并阻止疾病进展，提供良好的肝功能基础，降低肝癌抗癌治疗后肿瘤复发风险，延长患者生存时间。

我国的肝癌患者中＞80%为HBV相关肝癌。

HBV相关肝癌患者中目较于非HBV相关肝癌患者，发生肝功能失代偿比例更高。

HBV DNA水平与抗癌治疗后短期及长期预后密切相关。

因此，旱期筛查HBsAg发现HBV感染患者，采用高灵敏试剂检测HBV DNA水平，及时启动抗病毒治疗并根据疗效调整治疗方案，对患者预后真高重要意义。

肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识(2024版）重点内容摘要肝细胞癌（以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是首选的治疗方法，但术后复发转移率高。

目前证据表明微血管侵犯(MVI)是导致肝癌复发转移的独立危险因素，但是目前国际上对千MVI的诊断、分型、预测和治疗仍存在较多争议。

为更好地指导肝癌伴MVI的诊断和治疗，中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家，经过多次讨论和修改，形成《肝细胞癌伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识(2024版）》，以供国内同行参考。

肝细胞癌（以下简称肝癌）是我国第5种最常见的恶阳中瘤，每年新发病例约为40万例，死亡率仅次千肺癌居全部恶阳忡瘤死亡原因的第2位。

手术切除仍是我国肝癌的首选治疗方法，但术后5年总体复发率高达70%;肝移植术后5年复发率为4.3%~57.8%。

肝癌极易侵犯血管造成血行转移，可能是造成肝癌复发转移的主要原因。

微血管侵犯(MVI)主要指仅能在显微镜下观察到、在覆衬有内皮细胞的微小血管腔内存在的癌细胞巢团，多见千肿瘤包膜内和癌旁肝组织内的门静脉微小分支。

MVI是导致肝癌复发转移的独立危险因素，其生物学特性和预后作用日益受到重视，但目前国际上对千MVI的诊断、分型、预测和治疗仍存在较多争议。

一、MVI的诊断和分型(—)发生率、病理诊断和分型推荐意见1: 建议使用《原发性肝癌病理诊断指南》推荐的MVI病理分级标准：MO级：未发现MVI;M1级：�5个MVI，且发生千近癌旁肝组织区域（�1cm);M2级：＞5个MVI，或M发生千远癌旁肝组织区域(>1cm)（证据等级：B;推荐级别：强推荐).（二）标本取材法推荐意见2:推荐使用”7点法”对肝癌标本进行取材（证据等级：B；推荐级别：强推荐），有条件的医学中心可使用IDS（证据等级：C；推荐级别：强推荐}（三）临床分型结合病理分型和临床特征的临床分型不仅能更准确地预测肝癌伴MVI的预后，也可以细化肝癌伴MVI的临床治疗。

最新：肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）摘要肝细胞癌是我国常见恶性肿瘤之一。

肝细胞癌患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化，必须统筹兼顾、全程管理，根据患者全身状况、基础肝病、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、治疗要求以及经济状况等，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。

为更好地指导肝细胞癌的全程管理，中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家，经过多次讨论和修改，形成《肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）》。

本共识基于多学科诊断与治疗模式和现有的临床证据，提出外科及非外科2种肝细胞癌全程管理路径，形成18条推荐意见，内容涵盖围手术期治疗、系统治疗及系统联合局部治疗、转化治疗、特殊人群管理、对症支持治疗以及随访管理等，以供国内同行参考。

关键词肝细胞癌；全程管理；共识原发性肝癌是全球常见恶性肿瘤之一，主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌和混合型肝细胞癌‑胆管癌，其中HCC占75%~85%［1］。

2020年，我国肝癌新发410038例（占全球新发病例45.3%）、死亡391152例（占全球死亡病例47.1%），发病和死亡人数约占全球近一半［2］。

中国约70%的HCC患者初诊时即为中晚期，术后5年复发率约为70%［3‑4］。

如何有效降低HCC的疾病负担，改善HCC整体人群预后已成为我国亟待解决的重大公共卫生问题。

HCC患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化等基础肝病，必须统筹兼顾、全程管理，即从患者确诊开始，根据患者全身状况、基础肝病、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、治疗要求以及经济状况等，制订治疗目标，动态观察患者对肿瘤治疗的反应、体能状况变化、血清学和影像学检查等，综合考虑并适时调整方案，同时重视基础肝病、症状控制和营养支持，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。

HCC全程管理核心是针对治疗过程中的关键环节，通过多学科诊断与治疗模式，基于已有的临床证据，提出并制订科学合理的患者管理计划，将治疗、随访管理各环节有机整合，避免陷入单学科或缺乏有效衔接的多学科诊断与治疗模式［4］。

国内外指南与共识中肝癌手术切缘相关内容解读（最全版）肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率排第 6 位，每年新发肝癌病例和死亡病例50% 以上在中国［1-2］。

手术切除仍然是目前肝癌治疗的首选方法。

虽然肝癌手术死亡率和术后并发症发生率都已经大幅度降低，但术后的高复发率是限制其临床疗效提高的一个重要瓶颈问题。

肝癌术后复发的相关影响因素较多，如肿瘤生物学因素、肝炎肝硬化背景以及手术切缘（resection margin）是否达到根治性切除标准等［3］。

肝癌的手术切缘是指肝切除时肝断面至肿瘤边缘的最近距离［4］。

在病理学上，切缘被分为R0、R1和R2。

然而，由于肝脏解剖、肝病背景、肿瘤生物学行为等的特殊性，手术切缘距离肿瘤病灶多远才能完全切除癌周肝组织内的微转移灶，达到R0切除的效果，以及R0的病理学认定标准及其与术后复发的确切关系等，临床上尚未完全达成共识［5-7］。

肝癌肝切除术的基本原则主要包括两个方面：（1）彻底性，即完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤。

（2）安全性，即保留足够功能肝组织（具有良好血供以及正常的血液回流和胆汁分泌与排泄），以满足术后肝功能代偿的需要，尽可能降低手术并发症发生率与手术死亡率［8］。

手术切缘的宽度是保证肿瘤切除彻底性和安全性的关键环节。

从根治的彻底性角度考虑，切缘越宽越好。

但由于我国>85%的肝癌病人合并肝硬化或慢性肝病，切缘宽度太大，无瘤肝组织切除太多，则肝功能难以代偿，明显增加手术的危险性；切缘宽度太窄，则可能达不到根治的效果，残肝易有微小癌灶残留，术后易复发，影响手术效果。

国内外肝癌诊治的指南或共识多数提及了手术切缘问题，本文就相关内容进行解读，并结合文献做进一步讨论。

1.1 国内指南和共识《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》和《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识（2016年第3次修订）》中，肝癌根治性切除的术中判断标准均为手术切缘距肿瘤边界≥1 cm；如切缘距离＜1 cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性［8-9］。