胰腺癌病历书写模板

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精品 新病人

患者———，女， 岁，于2015年8月20日由家属送入院，衣着适时尚整，年貌相符，据家属反应：患者——————————-，诊断为精神分裂症。查体：体温，脉搏，呼吸，血压，血糖。患者入院后表现安静，交谈接触被动，问话能答，答话切题，情感反应平淡，中晚餐已进食少许米饭。

患者本班表现安静，交谈接触被动，问话少答，18：00测————————。

患者本班表现安静，于5：00醒，个人卫生自行能料理，交谈接触被动，治疗护理配合，6：00测————————，早餐已进食。

请假 患者于10：00遵医嘱请假外出，由家属接出院，已向患者及家属告知外出期间的注意事项。

返院 患者于——返回病房，测————————，患者返院后表现安静，交谈接触尚可，问话能答，答话切题，中晚餐已进食。

出院 患者于 遵医嘱出院，已向患者及家属做健康宣教，嘱其按时服药，定期复诊。

发热

9:00 患者于9：00诉头痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，测T38.2°C。告知——医.生，遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片1﹟口服.

10:00 患者于10：00复测T37.3°C，症状减轻。已告知——医生。

健康宣教：嘱患者多饮温开水，注意天气变化，随时添减衣物，睡觉时盖好被子以免着凉，洗完头发待干后才可以睡觉。

呕吐：患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml，嘱患者勿暴饮暴食，注意卫生，不吃不干净及过夜的食物。

腹泻：患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量多，嘱患者晚上睡觉时盖好被子，勿着凉，勿吃生冷，刺激性强的食物，饮食清淡。

便秘：患者于—：—诉腹胀，三天未解大便，嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多运动，不睡觉时不要躺着床上。

血压升高：患者于—：—测BP140/90mmHg,嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。

胰腺癌住院病历格式

一、书写内容包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查(专科检查)、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。

二、书写要求

1一般项目：共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间(要写具体)，包括年、月、日、时。不允许有空项、漏项及误填。

2主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。无症状病人(定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人)可写诊断。例__肺癌根治术后_年_次化疗。

3现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应按时间顺序书写。围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。 包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。现病史与主诉时间必须相符。

(1)起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。

(2)主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

(3)病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。

(4)伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。

(5)诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。

(6)一般情况：包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。如果患有其他疾病，应写明患病的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况；用药名称、剂量、服药次数；以及病情控制的情况等。 4既往史：是指患者过去的健康状态及疾病情况，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。

抢救记录

记录时间：

参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：

病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施：

医师签名：

有创操作记录

记录时间：操作名称：操作时间：操作结果及患者一般情况：

不良反应情况：

术后注意事项说明：

操作医师签名：手术护理记录

1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）

患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他

2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他

3.输液情况：□无有（总量ml)

4.输血情况：□无有（全血U 血浆U 血小板治疗量

冷沉淀U 其他U）

5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他

术后□正常□压疮□破溃□其他

6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）

□小腿（□左□右）其他

7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）

□其他

8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他

9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入

10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入

11.标本留取：常规病理标本□无□有数量

冰冻切片□无□有数量

12.引流管：□无□有

13.其他：

巡回护士签名：在住院病人（或家属）知情谈话记录第五条后另起一段

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患

者（家属）已充分理解。

病人或家属意见：□已告知病情，同意就地治疗。

□已告知病情，同意不转院。麻醉不良后果及医疗风险告知内容

麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列

举如下：

麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。

1.神经阻滞麻醉并发症：

（1）局麻药中毒；（2)出血；（3）血胸、气胸；

（4）神经损伤（5）误入椎管内；（6）其他。

2.椎管内麻醉并发症：

（1）硬膜穿破（致颅内低压等）；（2）全脊髓麻醉；（3）神经根损伤；

（4）硬膜外血肿；（5）颅神经症状；（6）头痛；（7）感染；

（8）脓肿；（9）导管折断；（10）栓塞甚至截瘫；（11）其他。

牙龈炎

主诉：

刷牙出血半年

现病史：

患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。

诊断：

慢性牙龈炎。

鉴别诊断：

1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；

2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；

3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；

4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：

洁治术

处置：

口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：

卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎

主诉：

下前牙松动半年

现病史：

患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。

检查：

口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。 X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。