病历书写格式模板

病历书写排版和基本格式要求

页眉：

小4号宋体，每字间1个空格键；

病历记录 小2号宋体描黑，每字间1个空格键；

姓名、住院号，第*页 5号宋体。

入院记录和转入记录：标题均3号宋体描黑

一般项目10项（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者）、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、最后诊断等小标题均小4号宋体描黑。

病程记录：

病程记录、术后记录、手术记录等标题均3号宋体描黑；

病程记录、术后病程、手术记录、均另页书写。

病历与病程记录正文：

字体：宋体

字号：小4号

字形：常规

段落：特殊格式 首行缩进 度量值：2字符

行距：固定值 设置值：20磅

页边距设置：上2.5cm 下2cm 左2.5cm 右2cm

对齐方式：两端对齐。

护理个案病历

姓名

层级

年 月

病人入院护理评估单

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号

住址 民族 职业 文化程度 婚姻状况

入院时间 入院方式：步行 、扶行、轮椅、平车、平（急）诊

入院医疗诊断： 收集资料时间：

入院主要原因：

既往史：无、有 （ ）药物依赖：无 、有（ ）

过敏史：无 、有（ ）

吸烟：无 、有（ 年 支∕天）饮酒：无 、偶尔、经常（ 年 ml∕天）

饮食：正常、异常（ ）嗜好：

体重：无改变 、增加∕减少（ kg∕ 月）原因

睡眠：正常 、异常（ h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物：无

、有（ ）

自理：正常 、障碍（全部、部分 ）活动：自如 、改变 （ ）

排泄：大便：正常 、异常 辅助药物 小便：正常 、异常

皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀 、破损（部位 大小 ）

舒适：疼痛：部位 性质 时间 程度（没有 、轻度、中度、

智障病历书写格式脑瘫病历(总3页)

--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--

--内页可以根据需求调整合适字体及大小-- 入院记录

姓名： 职业：

性别： 工作单位：

年龄： 住址：

婚姻： 供史者（注明与患者关系）：

出生地： 入院日期：

民族： 记录日期：

主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经史。

家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

体格检查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg

按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。

专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。 专科检查与一般体格检查内容无需重复。

1 住 院 记 录

姓 名：黄春池 住 址：福建省漳浦县前亭镇圩仔村

性 别：男性 工作单位：无

年 龄：70岁 入院日期：2006-10-24 10：00

职 业：农民 记录时期：2006-10-24 12：20

民 族：汉 病史陈述者：患者本人

婚 姻：已婚 可靠程度：可靠

籍 贯：福建省漳浦县 过 敏 史：未发现

主 诉：反复腰酸50年，发现蛋白尿3年。

现病史：缘于入院前50余年始出现腰部酸不适，于劳作后症状尤为明显，无明显畏冷、发热，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无解泡沫样尿，尿量一天约1500ml左右，无尿流中断、排尿不尽感，伴有乏力不适，食欲不振，未予重视不曾就诊，3年前于我院肺科就诊时（详见既往史），发现“尿蛋白阳性+---++”,血生化“尿素氮29.5mmol/L 肌酐405.26umol/L 尿酸935.32umol/L”,测血压186/100mmHg，经利尿、改善循环、控制血压等处理，出院后无规律随访，肌酐水平于361～615umol/L左右，3年前曾血透一次，之后因经济原因未再血透，3年来于我院门诊不规律随访、带药，服用依那普利5mg bid、倍他乐克12.5mg bid控制血压，血压一般于120～160/80～90mmHg左右，平素常有疲乏、纳差症状，2周前于我院门诊查血生化“血钾6.41mmol/L 钠152.0mmol/L

尿素氮26.4mmol/L 肌酐556.0umol/L”自觉乏力、纳差症状明显，今为进一步诊治，入住我院，门诊拟“慢性肾功能不全（CKD5期）”收住入院，自发病以来，精神、食欲较差，睡眠尚可，大便4天来未解，平素每日1日1次，小便如上所述，近期体重无明显改变。

既往史：50年来始有长期的“咳、痰、喘”的症状每年可持续3个月以上，3年前因“咳、痰、喘”症状加剧，于我院肺科就诊，诊断“Ⅲ上上O 涂（＋）初治， COPD”有遵医嘱应用“异烟肼、利福平”规则抗痨治疗1年，但之后未再复查痰涂片，1年前胸透示“未见结核活动灶”；平素饮食不规则，曾有饥饿性上腹疼痛30余年，但近期无明显类似症状；否认有“冠心病、糖尿病”病史，否认“伤寒”、肝炎等传染病史，否认食物药物过敏史，否认有外伤、手术史，预防接种史不详。