剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗与分析

临床医学　ＣＨｌＮＡ　ＦＯＲＥ　ＪＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　固　剖宫产术后瘢痕处妊娠１　５例临床分析　李洁李玉梅王海霞　（临清市人民医院　山东临清　２５２６００）　【摘要】目的　探讨剖宫产术后子宫疲痕处妊娠（ｃｓＰ）的发病机理、临床表现及治疗措施。方法　回顾性汇总我院妇产科２０００年１　月＿－￣．２００９年１２月诊断为ＣＳＰ住院患者１５例病例资料，分析ＣＳＰ发病机理、临床表现及治疗措施。结果　全部病例均治疗成功，痊愈出　院。７例药物加清宫术治疗患者中６例１次用药治疗成功，ｌ例２次用药治疗成功，治疗后１周后复查Ｂ超，子宫峡部前壁包块明显缩小，血￥一Ｉ瞄　下降，１个月后复查Ｂ超，包块消失，血ｐ—ＨＣＧ正常。所有病例术后病理诊断：子宫疲痕部位譬娠，肌层见绒毛。结论ＣＳＰ是刊宫产术后少　见但严重的并发症，临床表现缺乏特异性，容易造成误诊，恰当的治疗方法是保证患者良好预后的重要手段，应尽量避免盲目行人流或药流，　防止出现大出血。　【关键词】剖宫产　瘢痕处妊娠　临床分析　【中图分类号】Ｒ　７１　４　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１　６７４－－０７４２（２０１　０）０８（ｃ）一００７７－－０１　剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠简称剖宫产瘢痕部妊娠（ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｃａｒ　ｐｒｅａｎｃｙ，ＣＳＰ），是剖宫产术后远期并发症之一，临床少见，但　后果严重。我院自２ｏｏｏ￣－１月至２００９年ｌ２月共收冶ＣＳＰ患者１５例，采　用药物保守治疗及保守性手术治疗均成功，现报道如下。　１　资料与方法　１．１　一般资料　本组１５例均为我院妇产科２０００年１月至２００９年１２月诊断为ＣＳＰ　住院患者，年龄２２～３８岁，平均３１．９岁，全部有剖宫产病史，其中　３例有２次剖宫产史。ＣＳＰ距剖宫产时间４～９年。　１．２临床表现　所有病例均有停经史，人院时查尿ＨＣＧ均阳性，血ｐ—ＨＣＧ　３００－１５１０００Ｕ／Ｌ，平均３７２０Ｕ／Ｌ。５例无症状，７Ｎ有无痛性阴道出　血，３ＮＪ在外院行人工流产术失败，急诊来我院手术。妇科检查：宫　颈外观大致正常，其中５例前穹隆饱满；２例子宫增大如停经天数，　其余８例子宫小于停经天数对应大小，质软；子宫峡部向前突，压　痛（＋）。９例Ｂ超检查：子宫峡部前壁有回声不均质团块，均可见妊　娠囊，周围血流信号丰富，４例探及胎心搏动。　１．３　诊断　７例根据既往剖宫产病史和停经史、结合症状、妇产科检查和　Ｂ超检查确诊，３ＮＪ急诊手术，术后病理证实，５例误诊为宫内早孕　不全流产而行清宫术，术中出现不可控制阴道大出血而开腹行子　宫全切术，术后病理标本证实。　１．４治疗方法　７例阴道流血量不多确诊病例行药物加清官术治疗：甲氨蝶呤　（ＭＴＸ）５０ｍｇ肌内注射，１次／ｄ，共３～４次，治疗后经彩色多普勒检查　妊娠组织内无血流，血Ｄ—ＨＣＧ下降＞１　５％时，再在腹部Ｂ超监测确　定胚胎着床的部位下行清宫术，吸宫术压力为一２００～一４００ｍｍＨｇ。　３ＮＪ急诊伴失血性休克及５例误诊病例行开腹子宫全切术。　２结果　全部病例均治疗成功，痊愈出院。７例药物加清宫术治疗患者　中６例１次用药治疗成功，１例２次用药治疗成功，治疗后ｌ周后复查　Ｂ超，子宫峡部前壁包块明显缩小，血Ｂ－ＨＣＧ下降，１个月后复查　Ｂ超，包块消失，血ｐ—ＨＣＧ正常。所有病例术后病理诊断：子宫瘢　痕部位妊娠，肌层见绒毛。　３讨论　３．１病机与病理　剖官产术后子宫瘢痕妊娠（ｃｓＰ）是孕囊着床于前次剖宫产瘢　痕处的异位妊娠，在有剖宫产史的异位妊娠中发生率占６．１％。其　发生可能是受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引　起，随着着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连，植入，随着妊娠进　展，有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患　者生命　ｌ。　３．２　诊断与鉴别诊断　超声检查对ＣＳＰ诊断的重要手段。ＣＳＰ诊断依据有如下几点：　（１）有剖宫产史；（２）停经或人工流产后出现阴道不规则流血；（３）子　宫下段增大，但宫颈形态及长度正常；（４）官腔上１／２空虚，宫腔内　无妊娠胚囊，妊娠胚囊位于子宫下段；（５）子宫峡部前壁增厚，子宫　前壁手术瘢痕处可见胚囊附着，局部血流丰富，胚囊与膀胱间子　宫肌层菲薄＿２］。由于ＣＳＰ发病率低，表现缺乏特异性，临床医生对　其认识不足，容易造成误诊。本组有５例误诊误诊为宫内早孕不全　流产，误诊率达３３．３３％，应引起足够的重视，尤其对有剖宫产史，　孕卵着床于子宫前壁下段者应高度警惕此病可能。　３．３治疗与预后　ＣＳＰ治疗目的为杀灭胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。　我们应用甲氨蝶呤（ＭＴＸ）联合清宫术７例ＣＳＰ患者全部获得成功。　ＭＴＸ为常用有效的杀胚药物，由于滋养叶细胞对ＭＴＸ高度敏感，　应用ＭＴＸ后通过干扰滋养叶细胞内的叶酸代谢，抑制细胞内的胸　腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成而使滋养细胞死亡。妊娠时滋　养细胞处于增殖活跃状态，对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感　１。本　组１５例经积极治疗全部治愈出院，表明恰当的治疗方法是保证患　者良好预后的重要手段，治疗不当可危及生命的危险，所以应尽　量避免盲目行人流或药流，防止出现大出血。　参考文献　［１］惠宁。崔英，韩清凤．剖宫产术后１１年子宫疤痕处早期妊娠胎　盘绒毛植入２例［Ｊ】．实用妇产科杂志，２００１（１７）：２５１．　【２】王艳蕊．剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床治疗【Ｊ］．医学理论与　实践杂志，２００７，２０（８）：９４５～９４６．　’　［３］孟凡．１１例剖宫产瘢痕妊娠临床分析和局部注射ＭＴＸ疗效观　察【Ｊ］．实用妇产科杂志，２００４，２０（５）：２７４～２７５．　【收稿日期】２０１０－０４—１８　ＣＨＩＮＡ　ＦＱＲＥＩＯＮ　ＭＥＤ　ｒＣＡＬ—ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ　中外医疗　

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析

摘要：目的：探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床诊断及处理。方法：本次研究选择的对象共22例，均为我院2010年5月至2012年5月收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，回顾相关临床资料。结果：单纯应用mtx灌注化疗的4例患者，b超监视下在1周后清宫，术中平均出血量为（402±12.4）ml。18例行uae联合mtx灌注化疗者b超监测下于7-10d后清宫，术中平均出血量为（72±21）ml。联合组出血量显著少于单纯mtx化疗组（p<0.05）。患者均痊愈出院，生育功能保留，月经在术后2-6个月呈正常恢复。结论：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠需早期明确诊断，并选择适当的方式积极治疗，以uae联合mtx灌注化疗效果最为显著，可使预后得到明显改善。

关键词：剖宫产 术后 子宫瘢痕妊娠【中图分类号】r4 【文献标识码】b 【文章编号】1008-1879（2012）12-0160-01

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠为一种特殊的异位妊娠类型，是指妊娠物于剖宫产子宫切口瘢痕处种植。临床常因漏诊或误诊，造成子宫破裂或阴道大出血等高危事件发生，增加了子宫切除率，严重者甚至危及患者生命。近年来剖宫产率逐年升高，子宫瘢痕处妊娠率也呈升高表现，及时明确诊断，并选择恰当的方式治疗是确保预后的关键[1]。本次研究选择的对象共22例，均为我院2010年5月至2012年5月收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的患者，回顾相关临床资料，现将结果报告如下。 1 资料与方法

1.1 一般资料。本次研究选择的对象共22例，年龄25-41岁，平均（31.9±2.5）岁。均有剖宫产史，本次妊娠距上次剖宫产1-15年；剖宫产术后有1-2次人流史14例。临床表现：均停经45-92d。下腹痛4例，停经后阴道少量流血6例。临床诊断：人流术前经阴道超声检查确诊4例，以子宫下段可见混合性包块，子宫腔内未见孕囊为影像学表现；其余18例均因人流术中或术后反复大量出血复查超声确诊，子宫下段前壁有混合性回声。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治(完整版)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种常见的疾病，尤其是在中国这个剖宫产大国，随着国家政策的放开，二胎政策的实施，这种疾病的发病率也在逐步上升。因此，对于剖宫产术后再次妊娠的管理十分重要。

中国版CSP共识是我国专家自主发布的诊疗共识和规范，是中国医学实践的积极尝试和有力展现。但是，由于缺乏有效的、高质量的循证医学证据，还需要在临床实践中不断完善。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与正常部位的先兆流产等异常妊娠无明显区别，因此需要借助辅助检查来进行临床诊断。CSP共识的专家们首选超声检查，特别是经和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，还有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。次选MRI，虽然能够更清晰地显示妊娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系，但因费用问题，不作为首选的诊断。

CSP共识中对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症率有关，也是选择治疗方案的最重要依据。在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提条件下，对CSP分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度以及妊娠囊外凸的程度。根据这些特征，CSP共识将剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型三种类型，分别对应不同的治疗方案。

Ⅲ型中存在一种特殊的超声表现CSP，即包块型。其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起。包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失。包块型多见于CSP流产后妊娠物残留并出血所致。需要注意的是，在少数情况下，对医学实践中的每一个患者都给予明确的型别划分可能存在一定的困难。在这种情况下，除了提高诊断的准确性外和医学讨论外，鉴于CSP的凶险程度，对分型有争议的患者，原则上归入更严重的分型。

CSP的鉴别诊断中，2016年共识对临床常见的与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠容易混淆的妊娠进行了鉴别。其中，子宫颈妊娠因其妊娠囊位于宫颈与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠囊位于子宫下段瘢痕处相邻，诊断起来还是十分困难。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。宫内妊娠难免流产时要注意病史，如有腹痛、流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。妊娠滋养细胞肿瘤时，根据CSP有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG处于较低水平，应首先考虑CSP的可能。

■嘧露目窝厨　脉滴注治疗［１］。　２结果　５６例患者经治疗均痊愈出院，治疗时间在１周～２周左　右，其中２例患者出现水肿情况，通过对症治疗患者康复出院。　患者在治疗当中没有出现严重并发症情况，有出血症状的患者　在通过止血、对症治疗之后情况稳定，整体治疗效果显著。　３讨论　急性胃黏膜病变的发病机制较多，药物刺激、身体组织功　能缺损、血管病变等致使患者的胃黏膜出现功能缺损，其黏膜　保护机制产生功能性退化，进而出现黏膜充血、水肿及糜烂等　情况。急性胃黏膜病变患者主要的临床特征就是黏膜形成出血　坏死灶，发生糜烂、病变等，且面积较大。患者的体内含有大量　的尿素酶，在检查当中会有明显的细胞损害及炎症表现，患者　的胃黏膜出现出血、水肿等情况，都是鉴别急性胃黏膜病变的　主要方面。对患者及时地进行降压、抗感染、消炎治疗，对于有　出血症状的患者，需要及时地进行止血，同时针对患者的原发　病及其他并发症情况进行治疗，防止在治疗过程中出现并发症　或反复　。　本组５６例患者治疗效果明显，患者通过临床内科保守　治疗后情况稳定，结合对并发症的预防治疗，患者预后情况　也较为良好，治疗后出现２例水肿情况，通过对症治疗患者　康复出院。　综上所述，临床治疗急性胃黏膜病变需要及时地去除发病　诱因，控制胃酸分泌，修复胃黏膜，保守的内科常规治疗即可以　获得显著疗效又可以有效地对患者病症进行治疗。需要根据患　者的病情进行特征诊断和胃镜检查诊断，迅速确诊患者的病　症，治疗当中优先止血，之后控制患者的胃酸分泌，最后修复胃　黏膜，同时在治疗当中需要加强对并发症的防治，发生出血情　况，需要增加对患者的止血治疗，防止患者在治疗当中出现上　消化道出血等严重并发症，威胁患者的生命安全１３］。对患者进行　及时、对症治疗十分重要，治疗时间越早患者的预后越好。日常　生活中，提倡患者戒酒、戒烟及合理饮食，保证充足的休息，以　减少身体组织器官等病变，防止和减少胃黏膜病变的发生概　率，从生活当中着手提高患者的身体素质『３１。　参考文献　【１】桂金华急性胃黏膜病变１５５例临床分析【Ｊ】．中华现代内科学杂志，　２００６，３（１）：７９—８１．　【２］马丽娟．浅谈急性胃黏膜病变的病因及防治叨．中国实用医药，２０１０，　５（７）：８１—８２．　【３］朱耿民．急性胃黏膜病变６２例临床分析ｍ．实用临床医学，２０１０，　１１（７）：３２—３３．　（收稿日期：２０１１－１２—１３）　剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠２５例临床分析　李玲　（山阴县人民医院，山西山阴０３６９００）　【摘要】目的探讨米非司酮联合米索前列醇终止早期子　宫瘢痕处妊娠的临床效果。方法将２５例剖宫产术后子宫瘢　痕处妊娠患者随机分为治疗组（１２例）和对照组（１３例），２组患　者均采用药物终止妊娠，对照组患者采用米非司酮联合甲氨蝶　呤治疗，治疗组患者采用米非司酮联合米索前列醇治疗。比较　２组患者终止妊娠结局及术后不良反应。结果　治疗组患者终　止妊娠率高，术后不良反应少，与对照组比较差异有统计学意　义（Ｐｌ＜０．０５）。结论　米非司酮联合米索前列醇用于终止剖宫产　术后子宫瘢痕处妊娠，能提高终止妊娠率，加快产程，减少术后　出血量，值得临床推广应用。　【关键词】瘢痕子宫终止妊娠米非司酮　米索前列　醇　剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（ｃｓｅ），是指在妊娠后孕囊、绒　毛或胚胎在曾行剖宫产处的瘢痕着床，属于异位妊娠。本病的　发病率低，但是危险性高，在临床上易误诊，如不能进行及时有　效的处理可能出现子宫破裂ｆ”，并发大出血，严重威胁患者的生　作者简介：李玲，女，本科，主治医师。　Ｅ－ｍａｉｌ：ＦａｎｇＹｕａｎ７０７１７３８＠１２６．ｃｏｍ　命。近年来，随着剖宫产率的增加，本病的发生率也逐年增加，　探索安全、有效的终止妊娠方法成为研究的热点。我院应用米　非司酮联合米索前列醇终止早期子宫瘢痕处妊娠，效果满意，　现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料　选取我院２００８年３月一２Ｏ１１年４月收　治的２５例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的临床资料，随机　分为治疗组（１２例）和对照组（１３例），治疗组年龄２４岁　３９岁，　平均年龄（２７．５±４－５）岁，孕周１０周～１４周，平均（１２．４±０．７）周；　对照组年龄２５岁～３８岁，平均年龄（２６．５±５．１）岁，孕周１Ｏ周～　１４周，平均（１２．５±０．６）周。均有一次剖宫产史，子宫切口愈合　良好，瘢痕处无胎盘附着。２组患者在年龄、孕周等方面差异无　统计学意义（尸＞０．０５），具有可比性。　１．２方法２组患者入院后行常规检查，Ｂ超确定孕囊位　置及孕周，对照组患者晨起服用米非司酮（浙江仙琚制药有限　公司）５０　ｍｇ，晚服米非司酮２５　ｍｇ，连续服用２　ｄ，肌肉注射甲氨　蝶呤１　ｍｇ＆ｇ，总量不超过１５０　ｒａｇ；治疗组患者米非司酮服用方　法同对照组，在服药第３天阴道后穹隆内放置米索前列醇　６００　ｇ，所有患者在用药后２　ｈ内禁食嘲，在３　１＂／－４　ｈ后根据宫　基层医学论坛２０１２年５月第１６卷第１３期　ｌ６９５