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中心静脉置管的护理及中心静脉压监测一、中心静脉置管的护理1.准备工作：护士应检查置管器材的完整性和清洁度，并进行术前准备，如消毒皮肤，穿戴洁净无菌手术衣和手套。
2.选择适当的置管部位：常用的中心静脉置管部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。
根据患者的具体情况，选择适当的置管部位，避免损伤重要组织和器官。
3.局部麻醉：在置管部位进行皮肤局部麻醉，减轻患者的疼痛感。
4.穿刺置管：使用适当的置管器材进行穿刺置管操作，同时注意穿刺时的角度和深度，避免穿通血管后进入动脉。
5.固定置管：置管后，用透明敷料和固定带固定置管，避免位移和感染。
6.注意感染预防：中心静脉置管是一种侵入性操作，有一定程度的感染风险，护士应采取洁净操作，加强手卫生和穿戴无菌手套，定期更换敷料，并注意观察是否有感染迹象。
二、中心静脉压监测的护理1.术前准备：护士需要准备好中心静脉压监测仪器，并确保其正常工作。
同时，需要将监测仪器与患者的中心静脉置管连接，检查连接是否紧固可靠。
2.记录基础数据：在开始监测前，护士需要记录患者的血压、脉搏、呼吸、体温等基础生命体征，并做好口腔护理，以保持呼吸道通畅。
3.选择监测点：中心静脉压的常见监测点有锁骨下静脉和颈内静脉，护士需要根据患者的实际情况选择最适合的监测点，在连接监测仪器前进行局部麻醉。
4.监测仪器连接和校准：将监测仪器的导管插入患者的中心静脉置管内，确保连接紧固可靠。
连接后，需要进行校准，以确保监测到的数据准确可靠。
5.监测仪器的悬垂：为避免拉扯中心静脉置管，需要将监测仪器的导管悬挂在患者床旁，不要固定在患者身上，以保持导管的自由活动。
6.定期监测与记录：护士需要定期监测患者的中心静脉压，并记录监测到的数据。
监测的频率根据患者的病情和医嘱确定，一般建议每小时监测一次，或根据医生的要求进行调整。
7.观察异常情况：护士需要密切观察患者的中心静脉压变化情况，如压力升高或波形异常等。
若发现异常情况，护士应及时采取相应的护理措施，并通知医生进行进一步处理。
中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管术是一种常见的医疗操作，用于在体内放置中心静脉导管，以便提供药物、营养或监测中心静脉压力等。
以下将对中心静脉穿刺置管术进行详细介绍。
一、中心静脉穿刺置管术的定义和目的中心静脉穿刺置管术，简称CVC术，是一种通过体表穿刺途径将导管插入中心静脉腔内的操作。
其主要目的是为了方便输液输血、应用刺激性药物或高浓度药物、进行血液透析，以及监测中心静脉压力及血液动力学监测。
二、中心静脉穿刺置管术的基本步骤1. 术前准备在进行中心静脉穿刺置管术前，医务人员应全面评估患者的病情和体征，并与患者充分沟通，解释术前操作的过程和可能的风险。
此外，还需要准备必要的器械，例如穿刺针、导管、注射器、消毒剂等。
2. 静脉穿刺医务人员应通过无菌操作，选择合适的中心静脉穿刺部位，一般常用的穿刺点有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
穿刺时需要对皮肤和周围组织进行充分消毒，然后用穿刺针刺穿皮肤和血管，最后将导管插入血管内。
3. 导管定位在插入导管后，医务人员需确定导管的位置。
可以通过X射线检查或使用超声引导等方法来确保导管正确置入中心静脉。
4. 固定导管一旦导管确定位置准确，医务人员需将导管固定在患者体表上，防止意外脱落或移位。
通常使用固定带或透明贴膜进行固定，保持导管稳定。
5. 术后护理术后，医护人员应密切观察患者的生命体征和局部情况，防止并发症的发生。
同时，还需要定期更换导管固定带和注射器，保持术后创面清洁干燥。
三、中心静脉穿刺置管术的风险和并发症尽管中心静脉穿刺置管术是一种常见的操作，但仍存在一定的风险和并发症：1. 感染：穿刺操作可能导致皮肤和血管的感染，特别是在无菌操作不到位的情况下。
2. 血胸：错误穿刺或多次穿刺可能导致血胸，即气胸和胸腔积血。
3. 血栓形成：导管内壁和血管内膜摩擦可能导致血栓的形成，增加血栓栓塞的风险。
4. 穿刺点出血：穿刺操作可能导致局部出血，尤其是在患者有凝血功能异常的情况下。
测中心静脉压的方法
1. 体位。
患者应处于平卧位，头部稍微低于躯干，这样可以减少颈静脉回流受重力影响
而产生的误差。
2. 工具准备。
（1）中心静脉导管，通常选择在颈内、锁骨下或股静脉插入导管。
（2）压力监测装置，包括压力传感器和显示屏。
确保设备的准确性和灵敏度。
3. 操作步骤。
（1）消毒，对导管插入部位进行彻底消毒，以减少感染的风险。
（2）连接设备，将中心静脉导管与压力监测装置连接，确保连接牢固。
（3）零点校准，在测量前，进行零点校准，保证压力监测装置的准确性。
（4）记录数据，在测量过程中，及时记录中心静脉压的数值变化。
（5）观察患者状态，在测量过程中，密切观察患者的生命体征和不适反应，
及时处理异常情况。
4. 注意事项。
（1）操作规范，操作人员需具备专业技能和丰富经验，避免操作不当导致并
发症。
（2）监测频率，根据患者的病情和治疗需要，设定合理的监测频率，及时掌
握患者的循环状态。
（3）防止误差，避免因导管位置不当、压力监测装置故障或操作失误等因素导致测量误差。
5. 结束操作。
测量结束后，及时拔除中心静脉导管，进行导管插入部位的消毒和处理，确保患者的安全和舒适。
总之，测中心静脉压是一项重要的临床操作，需要严格按照操作规范进行。
只有准确测量中心静脉压，才能更好地指导临床治疗，保障患者的生命安全。
希望本文介绍的方法能够为临床医生提供帮助，提高测量的准确性和可靠性。
中心静脉穿刺置管和测压20世纪50/60年代，中心静脉压（CVP）监测在临床开始应用，以评估血容量、前负荷及右心功能。
到80年代，国内已广泛开始经颈内或锁骨下静脉将导管置入到上腔静脉监测CVP，也有经股静脉或肘静脉用较长的导管置入监测CVP的。
近年来由于对肺动脉压（PAP）监测的意义存在争议，所以CVP监测临床应用更趋增多。
如上所述，经皮中心静脉穿刺，多经颈内静脉和锁骨下静脉将导管置入到上腔静脉，也可经股静脉或者颈外静脉、贵要静脉、头臂静脉分别插入到下腔静脉或者上腔静脉。
中心静脉穿刺置管测压多用于心脏病患者和心脏手术患者以及休克、重危患者，一般较为安全。
但操作不熟练或护理不当，也可能发生气胸、出血、气栓、感染等并发症。
一、颈内静脉穿刺置管（一）适应证常用于脱水、失血和血容量不足，重症休克，心衰和低排综合征，体外循环心内直视手术和大的脏器移植手术以及其他重危患者。
其主要用途如下：1、监测CVP2、静脉输液、给药3、静脉高营养4、抽取静脉血、放血、换血或监测静脉血气5、插入肺动脉导管或经静脉放置起搏器6、经静脉抽吸空气及急诊血液透析（二）颈内静脉解剖关系颈内静脉（internal jugular vein）起始于颅底乙状窦，由颅底颈静脉孔穿出，同颈动脉、迷走神经共同包绕在颈动脉鞘内。
在颈部，全程被胸锁乳突肌覆盖。
上段，颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧；中段，位于胸锁乳突肌下面（深面），颈总动脉前外方；下段，颈内静脉位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头构成的颈动脉三角内。
在此处，颈内静脉后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶；颈内静脉与锁骨下静脉汇合进入头臂静脉（又称无名静脉），然后归入上腔静脉。
成人颈内静脉颇粗，扩张时直径可达2cm。
尤其右侧颈内静脉较粗，与进针方向同头臂静脉和上腔静脉几成一直线，容易穿刺；加之右侧无胸导管，不存在穿破胸导管之虞；胸膜圆顶又较左侧低，不易造成气胸。
所以，右颈内静脉是穿刺置管的首选途径。
（图1、2）图1 颈部血管及其与周围组织的关系图2 颈部血管局部解剖（三）穿刺置管材料碘伏，生理盐水，肝素，无菌干燥注射器5ml 2只、10ml 1 只，7G针头2 个，无菌手套1双。
穿刺针或Y 型穿刺针18G，长10cm或单腔套管针18G，10cm；引导钢丝（J-wire）30~40cm；7F单腔（或双腔、三腔）中心静脉导管长20 cm。
其他：扩张器、小尖刀片、缝合针（皮针）线、导管固定卡、贴膜等。
J型导丝便于通过静脉弯曲处，不致造成静脉损伤。
（四）穿刺部位临床上主要有三个部位：前径路，中径路和后径]路。
以中、后径路为常用。
前径路系以胸锁乳突肌前缘中点，作为进针点。
中径路则在胸锁乳突肌三角顶点进针。
后径路穿刺点位于胸锁乳突肌后缘、锁骨上2~4cm处（相当于该肌与颈外静脉交点）。
见图3。
图3 颈侧面局部解剖图4 前(A)、中(B)、后(C)三径路进针部位和方向（五）穿刺置管术1、患者体位：去枕，仰卧，头后仰，略偏向穿刺部位对侧，必要时肩下垫一薄枕，手术床位取头低脚高位（15°~30°）。
2、穿刺：操作者戴无菌手套，打开穿刺包；配1%利多卡因供局麻用；另一5ml注射器装入含肝素的生理盐水2~3ml，接颈内静脉穿刺针（要将针用该盐水冲洗）；打开颈内静脉导管，并用肝素生理盐水将每一管腔冲洗，去掉J型钢丝通过端的肝素帽；将J型钢丝退出少许使其尖端和钢丝套管的圆锥形头口紧贴；摆好扩张器、刀片、纱布块等。
穿刺部位皮肤常规消毒、铺巾；左手食指标定穿刺点，右手相继在穿刺部位局部麻醉，穿刺颈内静脉（可以直接用穿刺针或单腔套管针穿刺，也可以先用7号针头探刺颈内静脉）。
（1）前径路：于正中线旁开3cm处胸锁乳突肌前缘中点，左手食指向内推开颈总动脉，以该中点为进针点。
用装有2ml肝素生理盐水的5ml注射器衔接穿刺针，针轴与冠状面（躯体左、右方向）呈30°~45°角，针尖指向同侧锁骨中内1/3交界处，进针过程中手指回抽注射器针芯使注射器内形成负压，在胸锁乳突肌中段深面进入颈内静脉。
此外，也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在其外侧旁开0.5~1cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作进针点；针尖指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走行方向大约一致进针；针轴与皮肤呈30°~40°角，可避免气胸，但误入颈总动脉机会较多。
（2）中径路：为临床上最多用的径路。
胸锁乳突肌下端分为胸骨支和锁骨支，与锁骨形成一胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于该三角的中心位置。
在锁骨上缘2~3横指处，即三角的顶端紧靠锁骨头前缘，即为进针点。
针尖方向对准锁骨胸骨端紧外侧的小切迹处，针尖紧贴胸锁乳突肌锁骨支深面，针轴角度与冠状面约呈30°~40°；同样，进针过程中应一边回抽装有2ml肝素生理盐水的注射器使其内形成负压，一边进针；一般刺入2~3cm即可入颈内静脉（胖人可能稍深一些）。
如试探或穿刺未成功，可将针尖向外略偏斜5°~10°，指向胸锁乳突肌内侧的后缘，常能成功。
（注：选择锁骨头稍外侧的小切迹作骨性标志，是考虑如果将乳头作为标志常因为患者体型不同而变异很大之故，而该骨性标志出正好是颈内静脉由此下行于锁骨下静脉汇合之处）图5 颈内静脉穿刺（3）后径路：胸锁乳突肌后缘，锁骨上二横指（相当于颈横纹或者颈外静脉下方）或锁骨上3±1cm处为进针点。
穿刺针指向胸锁关节（最好指向锁骨头片外侧的小切迹处）。
此处的颈内静脉位于胸锁乳突肌紧下面（深面）略偏向外。
针轴应接近耳廓，逐步刺入穿刺针，边回抽装有2ml肝素生理盐水的注射器使其内形成负压，边进针，即可进入颈内静脉。
3、置管：以上三法，无论哪一种径路穿刺成功后，取下注射器，固定穿刺针（用套管针者，将外套管缓缓全部送入血管内）将J型钢丝穿经穿刺针（用套管针者则从外套管送入），插入时不应有任何阻力。
遇有阻力则应调整穿刺针位置，包括角度、针斜面方向和深度；或者衔接注射器回抽血直至回血通畅。
否则，应考虑穿刺针是否在静脉内。
钢丝进入约20cm 时，一手固定钢丝，一手退出穿刺针（或套管针外套管）。
压迫穿刺点止血，并擦干净钢丝上血迹。
然后用小尖刀片的尖端沿钢丝与皮肤接触部位的针孔处横刺一1mm切口。
将扩张器穿过钢丝，拉紧钢丝外端推进扩张器扩张皮肤和静脉，随即退出扩张器，并压迫止血。
一只手握钢丝外端，另一手无名指和小指夹静脉导管尾端、拇指和食指捏导管尖端，穿过钢丝靠近皮肤，迅速而逐节地后退钢丝直至钢丝外端露出导管尾部小口，捏紧露出的钢丝头，另一只手轻柔地导管将导管滑进静脉内。
成人，中径路导管深度一般为15cm左右。
经导管回抽，回血应当通畅，再将回血注入静脉内，并用肝素生理盐水再将导管冲洗一次，接准备好的液体。
在这一段过程中，特别注意注射器内和输液管道内排气，即使微量的空气也绝对不能进入静脉内。
接着用导管夹固定导管，再用缝线将导管夹固定在皮肤上。
覆盖无菌敷料。
将手术床摇平。
（六）优缺点1、优点：◆技术熟练成功率高，置管容易，操作方便；❖安全度大，并发症少，出现血肿可以压迫减轻治愈，气胸机会很少（左侧穿刺偶有胸导管损伤之虞）；♦对重症患者可经静脉快速输血、补液、给药，导管距离中心循环近，药物起效快；⌧可用于监测CVP，并根据需要可放置漂浮导管，也可采集静脉血，行静脉高营养； 必要时可经对侧实施。
2、缺点：颈部活动受限。
（七）注意事项1、严格无菌技术操作，每天更换输液导管。
静脉注药时，应常规消毒导管接头。
2、导管放置期间，每天更换穿刺点敷料，预防局部感染，常规消毒穿刺点，观察局部有无红肿。
导管一般保留4~7天，最长不要超过2周。
拔除导管后，消毒局部，重新更换无菌敷料。
3、根据病情密切观察输液速度，不可随意打开调节器，使液体输入失控。
在输液过程中严防气泡进入血管内。
4、暂停输液时可用肝素生理盐水2m1封管，防止血液凝集在管腔内。
若已经发生凝血，应先用注射器抽出凝血块，再依次注入肝素生理盐水和有关药液；若凝血块抽不出时，应边抽边拔管，切忌凝血块推入血管内。
5、局部出现肿胀或漏水，可能硅胶管已脱出静脉，应立即拔管。
如出现不明原因发热时应考虑拔管，并剪下一段硅管送培养，并做药敏试验。
6、颈部或气管切开处严重感染者，不应做颈内静脉穿刺置管。
7、尽管穿刺时发生气胸的机会少，但是由于颈内静脉壁薄，如果穿刺时手法粗暴、反复操作，可能造成颈内静脉撕裂，静脉管腔不易闭锁及胸腔负压对静脉回流的吸引，有导致静脉内空气栓塞的可能。
二、锁骨下静脉穿刺置管（一）适应证经锁骨下静脉穿刺置管同颈内静脉穿刺置管一样，适用于需持续补液的患者，以使患者免遭频繁穿刺浅静脉之苦，也是中心静脉压测定的主要途径之一。
必要时也可经此路采血化验、输液等。
该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉。
（二）锁骨下静脉解剖关系锁骨下静脉(subclavian vein)在第1肋外侧缘延续于腋静脉，偶尔也有肩胛上静脉和颈横静脉直接注入其内。
右锁骨下静脉长度，男性约4 cm，女性约3.8 cm；直径男性约为1 cm，女性约为0.8 cm。
锁骨下静脉于第一肋间隙穿过。
前面为锁骨外侧缘，前上方有锁骨与锁骨下肌；下面是第一肋骨表面；后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开；后上方是锁骨下动脉；下后壁与胸膜仅相距5mm；在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流；邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等。
锁骨下静脉管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，故位置恒定，不易移位，利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。
锁骨下静脉在第1肋与锁骨之间轻度向上呈弓形，在锁骨内、中1/3后面成最高点，可高出锁骨上缘。
弓形部分长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，与颈内静脉相汇合形成头臂静脉（在近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉）。
侧位时，锁骨下静脉位于锁骨下动脉前方略偏下，其间可有前斜角肌分开；成人该肌肉厚达0.5cm，故损伤锁骨下动脉的机会较小。
（三）穿刺置管材料同颈内静脉穿刺置管（不用套管针）（四）穿刺置管术可分两种途径：锁骨下径路和锁骨上径路。
如图6 A，B所示。
图6 A 锁骨上径路 B 锁骨下径路（1）锁骨下径路患者仰卧肩垫枕头后垂位（头低约15°），头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。
穿刺侧上肢与体侧垂直并略外展。
有说，使穿刺侧上肢外展45°，后伸30°，以向后牵拉锁骨。
据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。
