病例报告 PDF

护理查房病史汇报篇一：护理业务查房病历汇报护理查房病历汇报C5床XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科；主要诊断：1.心律失常Ⅱ度二型房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力型心绞痛心功能Ⅱ级 3.高血压病(1级极高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。

至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。

此次近20天活动时（上3楼）感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动(本文来自： 博旭范文网:护理查房病史汇报)过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞（2：1下传）、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、Ⅱ度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉：胸闷、胸痛。

病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示：窦律，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率：38-72次/分。

鼻导管吸氧3升/分。

完善相关检查，择日行起搏器植入术辅助检查：入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。

①五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白117.00 ↓g/L，血小板计数197.00 *10~9/L，②生化全项:总蛋白65.3 g/L，白蛋白38.1 g/l，钾4.34 mmol/L，钠144.0 mmol/L，氯107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐83 umol/l，甘油三脂1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原时间12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ↑g\L，④肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。

医学病例报告范文病例报告。

患者信息：姓名，张三。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，教师。

就诊时间，2021年10月10日。

主诉：患者主诉右侧腹痛伴有恶心、呕吐，症状持续3天，伴有发热。

现病史：患者3天前开始出现右侧腹痛，疼痛部位位于右下腹，疼痛性质为阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频繁呕吐，无明显诱因。

同时伴有发热，最高体温达到38.5摄氏度。

患者未进行任何治疗，症状未见好转，因此前来就诊。

既往史：患者有高血压病史10年，一直口服降压药物控制血压。

无手术史、外伤史。

无过敏史。

无家族遗传病史。

个人史：患者平时饮食规律，饮食偏好清淡，不吸烟，不饮酒。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好。

查体，血压140/90mmHg，心率80次/分，呼吸频率18次/分，体温38.2摄氏度。

腹部压痛明显，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

腹部无包块，肝脾未及。

肠鸣音正常，无移动性浊音。

实验室检查：血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

C-反应蛋白，阳性。

血生化，白蛋白35g/L，总胆红素25umol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶45U/L。

尿常规，蛋白++，白细胞++，红细胞+。

影像学检查：腹部超声，右下腹见明显肠管扩张，局部肠壁增厚，腹膜腔内见少量积液。

考虑急性阑尾炎。

诊断：1. 急性阑尾炎。

2. 高血压病。

治疗方案：1. 对症治疗，给予抗生素治疗、解热镇痛药物、抗恶心药物等对症治疗。

2. 高血压病治疗，继续口服降压药物，定期监测血压。

随访计划：1. 住院观察，患者需住院治疗，密切观察病情变化。

2. 术后护理，如患者病情加重需手术治疗，术后需进行相应的护理和康复训练。

3. 随访复查，出院后需定期复查，观察病情变化，调整治疗方案。

患者教育：1. 饮食宜清淡，术后饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。

2. 定期复查，出院后需定期复查，遵医嘱进行治疗，避免病情反复。

引言概述：本文将针对死亡病例进行总结报告，旨在对死亡病例进行详细且专业的分析，以期为医学界提供有价值的参考和启示。

本文将分为五个大点对死亡病例进行全面的阐述，并细分出各个小点进行详细说明。

通过本文的阐述，希望能更好地理解死亡病例，并在未来的医学实践和研究中为避免类似疾病事件的发生提供思路和参考。

正文内容：一、死亡病例人群特征：1.年龄分布：细分各个年龄段的死亡病例比例并分析原因；2.性别分布：对不同性别的死亡病例进行对比分析；3.病史情况：考察死亡病例的病史情况，如既往疾病史、家族病史等；4.病例发生地区：对不同地区的死亡病例进行统计和分析；5.死亡病例的相关因素：总结并分析各种可能的死亡因素，如基础疾病、感染、外伤等，以期找到促使死亡病例发生的共同特征。

二、死亡病例的疾病特点：1.常见死因：详细和分析常见的死亡病例疾病原因，如心脏病、癌症、脑卒中等；2.疾病发展过程：分析死亡病例的疾病进展速度和紧急程度，并探讨如何提高救治能力；3.并发症及合并症：分析死亡病例可能存在的并发症和合并症，并探讨如何预防和治疗；4.疾病诊断难点：总结死亡病例在诊断过程中可能遇到的困难，并提出解决方案；5.疾病的病理变化：对死亡病例的病理变化进行详细描述和分析，以期提高对死因的判断和识别能力。

三、死亡病例的医疗救治：1.医疗资源利用：分析医疗资源对死亡病例的救治效果，并探讨如何合理分配医疗资源；2.救治措施效果评估：评价不同救治措施对死亡病例的疗效，并提出改进措施；3.医护团队质量评估：对医护团队的专业素质进行评估，并提出培训建议和改进方案；4.医学技术和设备应用情况：总结并分析医学技术和设备在死亡病例救治中的应用情况；5.医院管理机制分析：对医院管理机制进行全面评估，发现问题并提出解决方案以提高死亡病例的救治效果。

四、预防死亡病例：1.疾病预防策略：提出疾病预防的原则和策略，并阐述如何有效推广；2.个体预防措施：针对不同疾病提出个体预防措施，并阐述它们的重要性；3.公众健康干预措施：阐述公众健康干预措施在降低死亡病例发生率中的作用；4.针对特殊人群的预防措施：对特殊人群提出预防措施，如老年人、儿童等；5.社会合作与政策支持：探讨社会合作和政策支持在预防死亡病例中的作用，以期达到预防的长期效果。

病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。

XXXXXX临床试验病例报告表（Case Report Form）□□研究开始日期：______年____月____日研究结束日期：______年____月____日实施者：XXXXXXXXXXXXXXXX公司填表说明1、筛选合格者填写正式病例报告表。

2、病例填写务必准确、清晰，病历及本表作为原始记录，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和更改日期。

举例：原记录为：8.5 ，修改后式样为8.5, HHY 2010.7.293、填写本表一律使用黑色中性笔。

4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。

举例：张悦ZHYU,李新华LXHU,欧阳冰冰OYBB。

5、所有选择项目的□内用“X”标注。

（发现严重不良反应时需在24小时以内上报有关单位）试验流程图患者一般资料患者检查/诊断信息研究医师签名日期20___年___月___日一、入选标准二、排除标准研究医师签名日期20____年____月____日治疗前检查注：临床意义判定： 1＝正常；2 ＝异常但无临床意义；3＝异常但有临床意义；4＝未查。

研究医师签名日期 20__ 年月日术前评分研究医师签名日期 20__ 年月日操作流畅程度□流畅：视野清晰，便于控制仪器，对病灶进行有效的切除；□欠流畅：视野较清晰，可以控制仪器，能够对病灶进行操作；□不流畅：视野不清晰，无法顺利控制仪器，不能对病灶进行操作。

手术时间：□□□分钟实验室检查注：临床意义判定：1＝正常；2 ＝异常但无临床意义；3＝异常但有临床意义；4＝未查。

安全性评估患者术后情况：体温□□.□℃，血压□□□/□□□mmHg，心率□□□次/分，呼吸□□□次/分，脉搏□□□次/分术中及术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）手术过程是否对操作者有损害：□无□有，请详细描述研究医师签名日期20____年月日术后情况术后留置尿管时间：□□□小时，或□尚未拔管术后住院时间：□□天，或□尚未出院安全性评估患者术后情况：体温□□.□℃，血压□□□/□□□mmHg，心率□□□次/分，呼吸□□□次/分，脉搏□□□次/分目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）研究医师签名日期 20____年月日术后情况术后留置尿管时间：□□□小时，或□尚未拔管术后住院时间：□□天，或□尚未出院安全性评估目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）有效性评估研究医师签名日期20____年月日安全性评估目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）有效性评估研究医师签名日期20__ 年月日试验过程中患者是否有合并用药：□无□有（请填写下表）研究医师签名日期20____年月日不良事件观察表如为严重不良事件，请填写严重不良事件表，并请在24小时内上报XXXX科学仪器有限公司、临床试验组长单位、伦理委员会和当地省级药品监督管理部门和国家食品药品监督管理局。