胆囊结石的诊断及鉴别诊断

病例分析--胆囊结石（1）病史摘要：徐XX，女，66岁，发现胆囊结石3年，右上腹隐痛10天，无黄疸，无发热、无恶心、呕吐、腹泻，无肝炎病史。

主诉：发现胆囊结石3年，右上腹隐痛10天。

（2）体格检查：T36.8℃，P72次/分，R16次/分，Bp126/70mmHg。

自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。

两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，右上腹压痛，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。

（3）辅助检查：实验室检查：血常规WBC 7.7×109/L，N 77.4%,RBC 3.7×109/L，Hb 118g/L，肝功能、肾功能均正常。

多普勒超声检查：胆囊大小约6.7cm×4.8cm，壁厚约0.2cm，囊内见直径1.8cm强回声团，声影（+），移动（+）。

CT检查：胆囊大小正常，壁不厚，囊内见高密度结石影，直径约1.8cm。

问（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。

（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。

（3）简述本例病人的治疗原则。

答：1.病史分析：该病例病史比较典型，病人有胆囊结石病史，表现为右上腹隐痛10天，无黄疸及发热，无明显消化道症状。

进一步检查主要是针对胆囊及胆管疾病，要考虑到胆囊结石，胆总管结石等。

右上腹隐痛需考虑胆囊、胆道或胃十二指肠疾病等。

病例特点为：℃右上腹隐痛；℃胆囊结石病史；体格检查分析：体格检查方面此病例无过多的阳性体征，仅发现右上腹压痛，提示胆囊疾病可能大；辅助检查分析：本例病人实验室检查正常，特别是肝功能中转氨酶及胆红素指标无异常，可以初步除外合并胆总管结石。

通过B超、CT等检查，进一步证实为胆囊结石。

2.诊断：胆囊结石。

诊断依据：℃右上腹隐痛。

℃体格检查发现右上腹压痛。

℃实验室检查：血常规及肝功能正常。

℃多普勒超声：胆囊结石，胆总管无扩张。

℃CT：胆囊结石；鉴别诊断：℃右肾结石：腰痛，血尿等。

胆囊结石的分型及诊疗北京大学第三医院凌晓锋一、胆囊结石的概况胆囊结石是临床上非常常见的疾病，成分是糖蛋白基质将大量的胆固醇结晶微粒和很少量的胆红素钙微粒团聚在一起组成的高聚物。

（一）胆囊结石的成因：人体内有成石因素和防石因素，成石因素包括胆汁中胆固醇超饱和、胆红素钙微粒以及糖蛋白；防石因素是胆汁酸盐和磷脂，当成石和防石因素发生了失衡时，即成石的因素多余防石因素时，就会形成胆囊结石。

此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成，因为它可促使糖蛋白的合成增加，故临床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成从而防石。

（二）病理生理多数胆囊结石致病是通过胆囊管梗阻，如胆囊结石在胆囊收缩时或者病人在夜间平卧位时移行到胆囊管，造成胆囊管的梗阻，胆囊内部的压力升高，进一步形成了胆囊的扩张和水肿。

胆囊的扩张和水肿可造成胆囊壁的静脉和淋巴回流的障碍，加上炎症细胞的浸润，就形成了胆囊炎。

如果病情进一步发展，胆囊壁的张力进一步增高，可促使动脉闭塞，从而导致胆囊壁的缺血、坏死，甚至是穿孔。

若在梗阻的基础上发生细菌感染，如大肠杆菌或者肠球菌，或者是幽门螺旋杆菌感染，则会进一步加重炎症的产生。

此外，胰液返流入胆囊，或者是胃液或者是浓缩的胆汁都可刺激引起胆囊炎。

（三）病理胆囊炎有单纯性的胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。

若炎症波及到胆囊周围，则形成胆囊周围炎，如Mirizzi综合症，它是由于结石梗阻在胆囊管，进一步压迫肝总管形成梗阻性黄疸或者胆管炎。

胆囊的结石通过胆囊管掉至胆总管里可引起胆管炎、急性胆管炎和梗阻性黄疸。

化脓的胆囊穿孔破溃到附近的肝组织则形成肝脓肿。

此外，它还可以造成对消化道的侵蚀，形成胃窦、十二指肠和结肠的内瘘。

胆囊的结石移行到胆总管后若进一步移行到胆道下段，则可引起胆源性胰腺炎。

有的胆囊结石长期存在，尤其是结石>2cm 的胆囊炎容易诱发胆囊癌。

在临床上如果病人同时合并心脑血管疾病或者是心肺疾病，如心衰、糖尿病、心梗等，则这些病人处理起来相对比较困难。

胆囊结石的超声检查胆绞痛是胆囊结石的典型症状，可突然发作又突然消失，疼痛开始于右上腹部，放射至后背和右肩胛下角，每次发作可持续数分钟或数小时。

部分病人疼痛发作伴发高烧和轻度黄疸，即夏科三联征。

疼痛间歇期有厌油食、腹胀、消化不良、上腹部烧灼感，呕吐等症状。

查体可见右上腹部有压痛，有时可扪到充满结石的胆囊。

口服胆囊造影剂X线检查可显示胆囊内结石。

如病人肝功和肠道吸收功能正常，应用双剂量口服造影剂后，胆囊未显影，可确认胆囊功能丧失。

十二指肠引流检查，胆囊胆汁中可有胆沙或胆固醇结晶。

2 超声检查2.1 典型的胆囊结石的三大主要征象2.1.1 胆囊腔内出现形态稳定的强回声团液性胆汁与胆石之间形成很大的声阻差界面，这是产生强回声的基础。

由于结石的形状、结构和种类不同，其回声形态亦有差异。

较大而孤立分布的结石，多呈新月状、半圆形强回声块，有的称之为“贝壳征”。

较小的多发结石堆积于胆囊后壁时，则形成一片强回声带，难以分辨各个结石。

胆囊结石的强回声团，边界清楚、明亮稳定，并能在两个垂直方向的断层中得到证实。

2.1.2 伴有声影结石强回声后方的一条无回声暗带即是声影。

这是声束在通过结石的途径中，反射、衰减和折射使能量丧失的结果。

结石的声影边缘锐利，内部无多重反射的回声，称之为“干净”的“声影”，可与胃肠气体形成的声影鉴别。

有时结石强回声不明显，而声影显著。

声影的出现对于结石、特别对小结石的诊断更有价值。

2.1.3 改变体位时，结石回声团依重力方向移动多数胆石的比重大于胆汁，仰卧时沉积于胆囊后壁。

变动体位时迅速移动，对结石或胆囊内新生物的鉴别有重要意义。

同时具备以上三个特征，是超声诊断胆囊结石的可靠依据。

2.2 胆囊结石的声像图分型Ⅰ型(典型结石)：胆囊的形态显示完整，具有上述胆囊结石的三大主征：即有明显的强回声团或斑；清晰的声影；强回声团随改变体位移动。

Ⅱ型(填满型)：胆囊内充满结石，位于胆囊腔的正常胆囊液性透声腔消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半圆形中等或强回声带，其后有较宽的声影带，致使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。

胆囊结石合并慢性胆囊炎一、入院评估（一）、病史采集要点1、现病史：详述起病过程，起病缓急，首发症状日期，主要症状及其演变，已用治疗及其经过、效果。

最后一次发作时间。

2、既往史：有无黄疸史、胰腺炎史及腹部手术史。

注意询问有无心脑肾肺及糖尿病等病史，有无过敏史，排除手术禁忌证。

3、家族史：家庭成员有无类似病史。

（二）、体格检查要点1、一般体检：注意检查有可能对手术造成影响的其他器官的功能。

巩膜皮肤有无黄染。

2、腹部体检：胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊及有无腹膜炎。

（三）、诊断与鉴别诊断要点1、上腹或右季肋部隐痛、胀痛或右腰背部、肩部不适。

可有餐后上腹饱胀、嗳气咯逆、消化不良等。

多在进食油腻食物后症状明显。

可有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。

也可以无任何症状。

2、胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊。

3、超声检查：了解胆囊大小、胆囊壁的厚度、结石的大小、分布，胆总管情况等。

4、胆囊造影：①口服胆囊造影。

②静脉胆囊造影。

了解胆囊轮廓、收缩功能、结石等。

5、必要时行MRCP或ERCP，检查胆管内有无结石、蛔虫、肿瘤等。

6、常见的鉴别诊断有胃十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊息肉、胆囊癌等。

二、术前准备（一）、目的1、使病人处于最佳生理状态，减小手术创伤及并发证,使手术风险降至最低。

2、发现并处理可能影响治疗的合并疾病或异常情况。

（二）、外科手术相关检查1、血、尿常规2、血型，生化，电解质，凝血全项3、HbsAg, 抗HIV, 抗HCV,康瓦氏反应4、胸片、心电图5、B超6、年龄大于60岁查血气分析7、必要时胆囊造影：①口服胆囊造影。

②静脉胆囊造影。

8、有黄疸、胰腺炎病史、B超发现胆管扩张要做MRCP或ERCP9、必要时行钡餐、胃镜检查以除外胃、十二指肠疾病（三）、术前宣教根据术前检查结果行术前小结，结合患者病情及心理承受能力对患者术前术后注意事项进行宣教。

（四）术前肠道准备术前1天口服1、硫酸镁30克加水1500毫升2、20%甘露醇250毫升加水1500毫升3、番泻叶10-20克加水1500毫升如果病人有便秘史或腹部膨隆明显，可术前2-3天给予缓泻药（果导、蓖麻油等）三、手术治疗（一）、手术指征1、各种类型有症状的胆囊结石包括：1）单纯性胆囊结石。

胆结石的鉴别诊断胆结石（cholelithiasis）是指胆囊或胆管内形成的石头，通常由胆固醇、胆色素、钙盐等物质组成。

胆结石是胆道疾病中最常见的一种，患者可出现胃脘部不适、腹痛、黄疸等症状。

在临床上，及时准确地进行鉴别诊断对于选择合适的治疗方案至关重要。

胆结石的病因胆结石主要是由于胆囊内胆汁成分发生改变，导致其中某些物质过多沉淀而形成结石。

常见的病因包括胆固醇过多、胆盐代谢异常、胆囊功能障碍等。

其他因素如肥胖、高脂饮食、胆囊炎症等也可能诱发胆结石的形成。

胆结石的临床表现胆结石的临床表现因人而异，常见症状包括：•胃脘部不适•右上腹疼痛，可向肩胛区放射•消化不良、恶心、呕吐•莫名黄疸•腹胀，排气困难等在临床实践中，根据患者的主诉、体征和辅助检查结果进行全面评估，有助于对胆结石进行准确诊断。

胆结石的鉴别诊断1. 体格检查体检包括触诊、叩诊等，患者右上腹疼痛是胆结石最常见的体征。

特别是Murphy’s征阳性时，高度怀疑胆囊炎或胆结石。

2. 影像学检查常用的影像学检查方法包括超声、CT、MRI等，其中超声波检查是最常用的诊断方法。

在超声检查中，可以清楚显示胆囊结石和胆总管结石的位置、大小等特征。

CT和MRI检查也能提供更为详细的信息。

3. 实验室检查血常规、肝功能检查，胆固醇、胆红素等生化指标有助于评估疾病的严重程度和并发症情况。

胆结石的治疗对于已经确诊为胆结石的患者，治疗的主要方法包括：1.非手术治疗：包括改变饮食习惯、药物治疗等，适用于没有症状或症状不严重的患者。

2.手术治疗：对于有症状明显和并发症的患者，手术治疗是更有效的选择，常见的手术包括胆囊切除术、胆道镜手术等。

在治疗过程中，准确诊断和鉴别胆结石是关键，有助于选择最合适的治疗方案，提高治疗效果。

结语胆结石是一种常见的胆道疾病，鉴别诊断的重要性不言而喻。

通过综合分析患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，能够快速准确地诊断胆结石，为患者的治疗和康复提供指导。

胆囊结石合并慢性胆囊炎一、入院评估（一）、病史采集要点1、现病史：详述起病过程，起病缓急，首发症状日期，主要症状及其演变，已用治疗及其经过、效果。

最后一次发作时间。

2、既往史：有无黄疸史、胰腺炎史及腹部手术史。

注意询问有无心脑肾肺及糖尿病等病史，有无过敏史，排除手术禁忌证。

3、家族史：家庭成员有无类似病史。

（二）、xx要点1、一般体检：注意检查有可能对手术造成影响的其他器官的功能。

巩膜皮肤有无黄染。

2、腹部体检：胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊及有无腹膜炎。

（三）、诊断与鉴别诊断要点1、上腹或右季肋部隐痛、胀痛或右腰背部、肩部不适。

可有餐后上腹饱胀、嗳气咯逆、消化不良等。

多在进食油腻食物后症状明显。

可有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。

也可以无任何症状。

2、胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊。

3、超声检查：了解胆囊大小、胆囊壁的厚度、结石的大小、分布，胆总管情况等。

4、胆囊造影：①口服胆囊造影。

②静脉胆囊造影。

了解胆囊轮廓、收缩功能、结石等。

5、必要时行MRCP或ERCP，检查胆管内有无结石、蛔虫、肿瘤等。

6、常见的鉴别诊断有胃十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊息肉、胆囊癌等。

二、术前准备（一）、目的1、使病人处于最佳生理状态，减小手术创伤及并发证,使手术风险降至最低。

2、发现并处理可能影响治疗的合并疾病或异常情况。

（二）、外科手术xx1、血、尿常规2、血型，生化，电解质，凝血全项3、HbsAg,抗HIV,抗HCV,康瓦氏反应4、胸片、心电图5、B超6、年龄大于60岁查血气分析7、必要时胆囊造影：①口服胆囊造影。

②静脉胆囊造影。

8、有黄疸、胰腺炎病史、B超发现胆管扩张要做MRCP或ERCP 9、必要时行钡餐、胃镜检查以除外胃、十二指肠疾病（三）、术前宣教根据术前检查结果行术前小结，结合患者病情及心理承受能力对患者术前术后注意事项进行宣教。

（四）术前肠道准备术前1天口服1、硫酸镁30xx加水1500毫升2、20%甘露醇250毫升加水1500毫升3、番泻叶10-20xx加水1500毫升如果病人有便秘史或腹部膨隆明显，可术前2-3天给予缓泻药（果导、蓖麻油等）三、手术治疗（一）、手术指征1、各种类型有症状的胆囊结石包括：1）单纯性胆囊结石。

胆囊结石症状鉴别诊断
*导读：胆囊结石是常见的结石类别，对工作和生活或多或少造成影响，所以掌握和了解胆囊结石症状对及时治疗，控制病情发展具有重要的意义。

那么胆囊结石有哪些症状恩。

有关方面的专家指出，胆囊结石不排除有胆绞痛、上腹隐痛等表现，要注意和其他相似疾病进行鉴别诊断。

……
胆囊结石又称之为胆结石，作为身体常见疾病，胆囊结石发病率高，而且危害大。

其病因与生活水平提高后，卫生条件、饮食习惯的改变有很大的关系。

虽然胆囊结石症状是胆结石及时治疗重要依据，但胆囊结石的症状与其他疾病具有相似性，所以要注意鉴别诊断。

*胆囊结石症状常见表现
作为常见胆结石类型，胆囊结石的症状通常在不同阶段、不同年轻、不同人群表现为不同的症状特点。

但总体而言，疼痛、恶心，呕吐、黄疸、胆管炎和胰腺炎、低烧、寒战、大汗淋漓是胆囊结石或者或多或少会有的症状。

如果胆囊结石处于早期，那么通常无身体不适感，通过相关实验室检查可以发现病证。

*胆囊结石症状鉴别诊断
胆囊结石的症状与慢性胃炎、消化性溃疡、胃神经官能症、胃下垂、肾下垂等疾病的症状具有相似性，所以为避免漏诊和错诊的情况发生，有必要还必须结合其他的身体症状，或者是结合
B超、胆道X线检查、CT、PTCD、ERCP、胆道子母镜等系列检查方法。

通过上面的介绍，想必很多朋友对胆囊结石的症状问题有所了解。

有关方面的专家提醒，胆囊结石的危害大且发生率高，而及时治疗对确保胆囊结石的效果，避免疾病危害具有重要的意义，为确保更好的治疗效果，要选择与患者病情相符的方法。

第三章病例分析——胆石病、胆道感染字体：大中小呀打印：省纸版>> 洁晰版>> 自定义>>胆石包括发生在胆囊和胆管的结石，由胆道系统结石引起的疾病称胆石病。

胆道感染与胆石互为因果关系，胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞、细菌繁殖而致胆道感染：胆道感染反复发作又是胆仃形成的重要致病因素和促发因素。

一、胆囊结石.急性胆囊炎胆晏结石胆異炎急性结仃性胆妻炎的主要致病原因为：①胆囊颈部或胆囊管梗阻，胆汁排出受阻。

②致病菌入侵。

oddi 氏括约肌十二指屬乳临床表现1.常在进脂肪餐后或夜间发作典型的首发症状为胆绞痛，表现为持续性右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。

合并感染化脓时伴高热，体温可达40C。

很少出现黄疸。

2.体征早期可有右上腹压痛或叩痛。

病情进展可触及肿大的胆囊，压痛明显，出现反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性。

1.血白细胞计数增高，中性粒细胞比例上升。

2.B超：首选诊断方法,可显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。

3.CT4.胆道核素扫描鉴别诊断1.胃、十二指肠溃疡穿孔多数患者既往有溃疡病史，表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速波及全腹：查体可发现全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可呈“木板样”强直，肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。

立位腹平片可见膈下游离气体。

2.急性胰腺炎：多于大量饮酒或饱餐后出现急性上腹痛，上腹正中或偏左多见，坐位前倾可略缓解。

查体Murphy征阴性。

血淀粉酶明显升高，CT检査可明确。

3.胆总管结石：有腹痛、寒战高热和黄疸即Charcot三联征的表现，结合B超一般可明确，诊断困难者可结合ERCP、CT、MRCP或内镜超声等检查进一步明确。

4.其他：尚需与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻及急性心肌梗死等鉴别。

进一步检査1.1血常规，肝功能，电解质。

2.B超检查。

3.X线平片4.血、尿淀粉酶测定5.CT治疗原则1•非手术治疗包括禁食、解痉、输液、抗生素等方法。