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医院重症医学科中心静脉压监测操作规程【目的】1.通过中心静脉压的测定，可反映血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力，心脏功能，以指导补液量，防止输液过多使心脏负荷过度。
2.是指导输液的可靠指标，可以确定心率增快的原因。
【评估】病人的深静脉状况和全身情况。
【准备】1.护士：着装规范、仪表端庄、态度认真，洗手、戴口罩。
2.病人：去枕平卧位。
3.环境：整洁，安全。
4.用物：注射盘、三通1个、静脉输液延长管、10毫升注射器1个、内径2毫米的静脉延长管；监护仪、压力插件、压力传感器、压力袋、生理盐水注射液、肝素钠、固定架等。
【流程】1.备齐用物至床旁。
2.向病人解释操作的目的。
3.摆好病人体位，摇平床头，取平卧位。
4.连接传感器，打开监护仪，将三通前后两端分别连接长管和抽好无菌液体的注射器。
将三通另一侧端与中心静脉管相连。
5.校定“0”：使换能器零点与患者右心房保持在一水平上（患者平卧时，相当于腋中线第四肋间）。
将零点通大气，校零。
将换能器通大气处固定在心脏水平处。
6.测压：暂停输液，连接压力传感器与病人中心静脉管，观测监护仪上描记的中心静脉压（CVP）压力图形与数值。
7.记录压力数值：（正常植：5-12cmH2O；0.49-1.18kpa）。
8.终末处理，整理用物，洗手。
【注意事项】1.严格无菌操作。
2.病人体位会影响测压结果，每次测压前均应校正压力传感器“0”点。
3.病人躁动、咳嗽、屏气及使用呼吸机均会使测量的压力偏高。
4.导管应保持畅通，否则会影响测压结果。
5.测压前禁止应用血管活性药物和胶体类液体，注意使用生理盐水冲洗测压管路，以保持通畅。
6.中心静脉压＜8.85mmHg（0.49kpa）并且血压低时，提示有效血容量不足，血压低伴中心静脉压＞10.44mmHg（1.18kpa），提示存在明显右心功能不全，有发生肺水肿的可能，应及时报告医生，遵医嘱处理。
【评价】1.测压方法正确，测量CVP值准确。
2.操作过程保持无菌，无气栓。
【专题笔谈】急性呼吸窘迫综合征：如何选择最佳呼气末正压展开全文点击标题下「蓝色微信名」可快速关注ARDS是一种常见的呼吸危重症，2012年柏林标准[1]定义为临床发病或呼吸系统症状新发或加重后1周内出现双肺致密影，无法用胸腔积液、肺叶/肺不张或结节解释，也无法用心力衰竭或体液过负荷(需要客观评估来除外静水压升高引起的肺水肿)来完全解释的呼吸衰竭，其氧合指数(PaO2/FiO2)不超过300 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，且呼气末正压或持续气道正压≥5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。
这一定义分别从发病时间、胸部影像学、引起肺水肿的原因和氧合状态4个方面对ARDS重新进行了定义，并基于氧合指数对ARDS的严重程度进行了轻、中、重度分级，病情的严重程度与病死率直接相关[2]，重度ARDS病死率甚至高达45%[1]。
机械通气是改善ARDS氧合状态的主要手段之一，早在1998年就有学者提出小潮气量、限制平台压的通气策略可以降低病死率[3]，目前这种保护性肺通气策略已经得到广泛认可，但另一主要通气参数——呼气末正压(positive end－expiratory pressure, PEEP)的选择却仍存在争议。
一、ARDS的病生理改变与使用PEEP的目的二、ARDS机械通气时PEEP的选择三、临床常用的PEEP滴定法不同，并不尽如人意。
1．FiO2－PEEP关联表：ARDSnet提出的FiO2－PEEP关联表(表1)是一简单可行地选择PEEP的方法，方法是根据患者的目标动脉血氧分压(55～80 mmHg)或指尖氧饱和度(88%～95%)来选择吸入氧浓度和PEEP水平。
临床操作简便，使用广泛。
2．肺开放法：是使用小潮气量避免肺泡过度扩张，同时选择一个PEEP使肺泡得到最大复张以减少反复开闭引起的肺损伤。
一项研究结果证实，在传统小潮气量策略的基础上，限制平台压在30 cmH2O以内和在40 cmH2O以内，住院期间的全因病死率和气压伤的发生率并无差别，而高平台压组的平均PEEP更高、氧合改善更充分，低氧相关合并症的发生率有所降低[7]。
肺压力-容积曲线的临床应用及进展来源：中华急诊医学杂志作者：沈鹏朱建刚宋先斌张茂压力容积曲线（pressure-volume curve，P-V曲线）是反映呼吸系统力学特性的一项指标，在指导临床治疗以及反映疾病进程等方面被寄予厚望，本文综述了这方面的临床应用与近年来的一些进展。
1、P-V曲线P-V曲线是根据呼吸系统的压力和容量相关性描绘出的曲线，反映的是呼吸系统的顺应性。
P-V曲线分为动态P-V曲线（dynamic P-V curve）和静态P-V曲线（static P-V curve）。
动态P-V曲线反应气道阻力和肺、胸壁顺应性的综合影响，测定简便，但参杂了气道阻力等因素，并不能真正反映呼吸系统的顺应性。
静态P-V曲线是指理想状态的肺容积随压力改变的曲线。
相对而高，静态P-V曲线更准确，但测定相对更繁琐。
实际测试中，因为我们必需允许保持一定的呼吸，因此，呼吸系统并不能达到一个真正的稳态，这样所测量到的只是准静态P-V 曲线（quasi-static P-V curve）。
这一曲线的精确度，取决于研究者所能等待的呼吸系统达到稳态的时间，而我们可以通过一种低速恒流的方式达到类似于静态的条件；已有研究证明，流速须<9 L/min以最大地消除呼吸系统固有阻力所引起的压力改变。
2、测定方法经典的准静态P-V曲线测定方法主要有大注射器法、联合闭塞法（呼吸机法）和恒定低流速法。
沿用多年并被大多数学者认为“标准”的大注射器（Super-Syringe）法是1975年由Harf等提出的。
描记时患者脱离呼吸机，用2-3 L容量的推进型大注射器和压力计与气管导管相接，在患者呼气达功能残气量（FRC）以后，推动大注射器，每次注气100 mL，同时记录压力，直至压力达45 cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa），然后再以类似方法逐步放气测压力。
为保证测压时的静态，每次注气后暂停2-3 s，以便让肺内压力达到平衡，测定过程常持续60-90 s（图1）；以容量为Y轴，以相应压力为X轴，描出P-V曲线（图2）。
中心静脉压监测操作规范一、操作目的了解循环血液容量，判断心功能及周围循环阻力，指导临床补液，评估治疗效果。
二、评估要点1、评估病情，了解患者循环、血容量情况。
2、观察穿刺部位，有无红、肿、热、痛等，敷料有无渗血渗液。
3、生理盐水冲洗管道，观察是否滴入通畅，有无回血等情况。
4、观察导管外围刻度是否相符，有无移位。
5、观察固定处皮肤情况。
6、向清醒患者解释，取得配合。
三、物品准备用物准备：一次性无菌压力传感器及附件、压力监测导线、生理盐水一袋。
四、操作要点1、核对医嘱，备齐用物。
携用物至患者床旁，核对患者，主动问候，关心患者，严格查对制度。
2、解释操作的目的、注意事项及重要性，消除顾虑，取得合作。
3、0.9%氯化钠溶液消毒后连接压力输液器，排气后，延长管端连接中心静脉导管。
严格无菌操作防止院内感染，连接处紧密，排气彻底，防止空气进入管道。
4、患者取平卧位，使压力换能器与患者腋中线第四肋呈同一水平。
5、测量：(1)调节监护仪，显CVP。
(2)关闭所有与CVC相关静脉滴注通道，包括注射泵。
(3)用生理盐水冲洗管道。
(4)“校零”，压力换能器仅与大气相通，选择“归零”键，可看到CVP曲线回复到“0”水平同时数字显示为“0”。
(5)让换能器仅与CVC导管相通，监护仪即显示CVP波形和数值。
当波形及数值稳定时即为所测得的CVP值。
6、生理盐水冲洗管道，环保通路，打开静脉滴注通路，防止血液或冲洗液倒流至传感器。
7、恢复患者体位和治疗，满足患者需求。
8、清理用物。
9、洗手后记录所测得的压力值。
五、指导要点1、向患者解释操作目的，注意事项及配合。
2、监测时患者应保持平静心态。
六、注意事项1、保持中心静脉管道畅通：(1)必须保持整个管道密闭，保证管道内充满液体，无气泡、无血块，若有异常情况可用肝素稀释液或生理盐水向外抽吸，冲洗管道。
(2)若压力波形消失或数值明显异常，应立即检查管道系统是否连接正确，整个管道是否密闭，检查管路是否有气泡，检查深静脉导管是否通畅，有无血凝块并采取相应措施。
肺压力-容积曲线的临床应用及进展来源：中华急诊医学杂志作者：沈鹏朱建刚宋先斌张茂压力容积曲线（pressure-volume curve，P-V曲线）是反映呼吸系统力学特性的一项指标，在指导临床治疗以及反映疾病进程等方面被寄予厚望，本文综述了这方面的临床应用与近年来的一些进展。
1、P-V曲线P-V曲线是根据呼吸系统的压力和容量相关性描绘出的曲线，反映的是呼吸系统的顺应性。
P-V曲线分为动态P-V曲线（dynamic P-V curve）和静态P-V曲线（static P-V curve）。
动态P-V曲线反应气道阻力和肺、胸壁顺应性的综合影响，测定简便，但参杂了气道阻力等因素，并不能真正反映呼吸系统的顺应性。
静态P-V曲线是指理想状态的肺容积随压力改变的曲线。
相对而高，静态P-V曲线更准确，但测定相对更繁琐。
实际测试中，因为我们必需允许保持一定的呼吸，因此，呼吸系统并不能达到一个真正的稳态，这样所测量到的只是准静态P-V 曲线（quasi-static P-V curve）。
这一曲线的精确度，取决于研究者所能等待的呼吸系统达到稳态的时间，而我们可以通过一种低速恒流的方式达到类似于静态的条件；已有研究证明，流速须<9 L/min以最大地消除呼吸系统固有阻力所引起的压力改变。
2、测定方法经典的准静态P-V曲线测定方法主要有大注射器法、联合闭塞法（呼吸机法）和恒定低流速法。
沿用多年并被大多数学者认为“标准”的大注射器（Super-Syringe）法是1975年由Harf等提出的。
描记时患者脱离呼吸机，用2-3 L容量的推进型大注射器和压力计与气管导管相接，在患者呼气达功能残气量（FRC）以后，推动大注射器，每次注气100 mL，同时记录压力，直至压力达45 cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa），然后再以类似方法逐步放气测压力。
为保证测压时的静态，每次注气后暂停2-3 s，以便让肺内压力达到平衡，测定过程常持续60-90 s（图1）；以容量为Y轴，以相应压力为X轴，描出P-V曲线（图2）。
中心静脉压监测技术操作标准
【准备】
1.用物准备：治疗车、治疗盘（无菌治疗巾、爱尔碘、棉签）、100ml 生理盐水、直管输液器、卷尺、医嘱单。
2.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），保护患者隐私。
3.护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。
4.清醒患者在操作前需向患者解释监测中心静脉压的必要性、体位及操作过程，以取得患者配合，消除恐惧，并协助患者平卧位。
【操作流程】
【注意事项】
1.保持管路连接正确及通畅，在每次测量前均应先检查导管回血情况，并用生理盐水进行脉冲式冲管后再次测量。
2.间断测量CVP时则需在每次测量前后按照深静脉置管规范要求进行封管。
3.测量管路选择：管路系统长度适宜，管腔内无气泡，避免不必要的三通开关，以最大限度减少管路对测量的影响；选择与中心静脉导管尖端开口相连接的腔进行测量；连接时注意不可选择血管活性药物所在管路，避免因测量影响给药。
4.数值读取选择：应选择患者平静时测量，躁动患者应待其平静10~15分钟后再次测量；在平静呼气末进行读数，因呼气末时呼吸肌松弛且胸腔内压稳定于静息水平，CVP(胸腔内大血管内压力）等于跨膜压，测量结果更为准确。
附：床旁静态压力－容积曲线的监测（操作规程）目的：通过测定静态压力－容积（P－V）曲线以了解病人的呼吸力学状况，尤其是静态力学特征（弹性），并以此指导机械通气的应用。
检测对象：
⑴急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合症（ALI／ARDS）患者；
⑵血流动力学稳定；
⑶无严重气压伤、肺大疱和肺纤维化；
⑷无严重呼吸衰竭，即PEEP＞12cmH2O，FiO2＞80％，或使用反比通气（I ／E＞1.5），才能维持基本组织氧合；
⑸无严重心律失常和／或缺血性心脏病；
⑹无严重酸中毒（PH＜7.25）。
操作步骤：呼吸机法（吸气末阻断法）
1、镇静基础上应用对循环功能影响较小的肌松药，以完全抑制病人的自主呼
吸。
●镇静：咪唑安定和/或丙泊芬（propofol）。
●肌松：阿端（哌库溴铵，pipeceuronium）或万可松(维库溴铵，
vecuronium)4-8mg静脉推注。
在此过程中若出现明显血流动力学恶化，应停止以下的操作。
确认血流动力学稳定和自主呼吸消失后继续以下操作。
2、模式设为压力控制通气（PCV），FiO2＝100％，PEEP＝0cmH2O，调节压
力控制水平和吸呼比（I/E），使潮气量和通气频率（RR）与初始设置近似。
若在此过程中S P O2下降至88％以下，应停止P－V曲线测量。
3、将模式改为容积控制通气（VCV），调节VT＝50ml，PEEP、FiO2、RR 和
I／E同PCV，通气5个周期后按“吸气屏气（inspiration hold）”键5秒钟，测量平台压（P plat），之后迅速转回到PCV(参数设置同2)。
4、确认血液动力学稳定和氧合恢复后，再将模式设为VCV，调节VT100ml，
其余参数同2，并以相同的方法测量P plat，之后再回到PCV模式。
5、采用VCV模式，逐步增加VT(50ml/次)，重复第3步，测量出不同VT时
对应的P plat，直至P plat达到50cmH2O和气道峰压（PIP）60cmH2O或VT1000ml。
6、将测得的VT－P plat在坐标纸（X轴为P plat，Y轴为VT）上描记并连成曲
线，或输入计算机进行处理。
操作步骤：低流速法
该方法必须选择能监测P－V曲线的呼吸机。
第1—2步同呼吸机法
3、调节PCV至50cmH2O，测量此时的VT50，再调回初始位置。
4、将模式改为VCV，调节VT与VT50相等，RR＝5次/分，PEEP＝0cmH2O，
I／E＝4:1，FiO2100％，流速波形为方波，测定此时的P－V曲线。
5、将模式和参数转回到初始PCV的设置。
低位拐点（LIP）与高位拐点（UIP）的判断1．目测法：目测LIP和UIP及其对应的压力和容积。
该方法科学性较差，但非常实用，简便易行。
2．双向直线回归法：将P－V曲线吸气支数据转换到Excel软件，数据向前和向后作双向直线回归，相关系数乘积最大一组数据即为LIP。
该方法较科学，但不如目测法简单易行。
3．顺应性比值法：以P－V曲线20％容积的顺应性与前80％容积的顺应性比值，判断UIP是否存在。
比值小于0.8认为存在UIP。
应用P－V曲线需注意的问题
1．ALI的肺部病变是不均一的，根据肺泡的力学性质可将其分为四类：（1）小VT和合适PEEP可使其开放并维持在开放状态；（2）需要较大的VT与PEEP才可能使其开放并维持在开放状态；（3）需要非常大的VT才能使之开放，但常规较高水平的PEEP也不能使其维持在开放状态；（4）几乎不可能打开的肺泡。
后两类肺泡主要位于背部重力依赖区和双下肺。
最佳PEEP在不同区域的大小不同，从重力非依赖区（主要位于前胸区和上肺区）到依赖区不断增加，故所
谓的最佳PEEP是一平均值，相对于大多数肺泡而言为“最佳。
”在超过低位拐点之后，随着PEEP的增加，复张的肺泡数目实际上仍在不断增加，但PEEP的副作用，如对血流动力学产生不良影响、气压伤等也在增加。
因而单纯采用P－V曲线来权衡PEEP的利弊是不全面的。
2．通过CT的研究发现，一部分ALI患者的肺气和肺组织在肺内分布较为均匀，影像学表现为双肺弥漫性渗出，往往有较为明显的LIP。
但在部分ALI 患者，正常含气的肺区与不含气的肺区是不均一混杂分布的，影像学表现为局部斑片或叶、段的渗出，在这部分病人不易找到LIP。
3．P－V曲线代表呼吸系统顺应性最大的部分由肺和胸壁顺应性共同决定，而以前者为主，胸壁的影响不大，这是根据呼吸系统P－V曲线调节PEEP 和VT的前提。
但对外科ALI的病人，由于腹胀使胸壁顺应性降低，呼吸系统P －V曲线的变化因而在很大程度上受到胸壁顺应性的影响，而肺的顺应性的影响变小。
对于这类病人，为了精确地调节VT与PEEP，需要下食道气囊监测食道压（胸内压）以描记肺的P－V曲线。
4．P－V曲线具有个体差异，并且随着病情的变化而变化，应动态监测。
最大呼吸系统顺应性（C max）的测定
1、镇静基础上应用对循环功能影响较小的肌松药，以完全抑制病人的自主呼
吸。
●镇静：咪唑安定和/或丙泊芬（propofol）。
●肌松：阿端（piperonium）或万可松(vecuronium)4-8mg静脉推注。
在此过程中若出现明显血流动力学恶化，应停止以下的操作。
2、调节通气模式为VCV，参数：VT8ml/kgIBW（理想体重），FiO2100％，
PEEP0cmH2O，10分钟后开始第3步。
若在此过程中S P O2下降至90％以下，应停止测量。
3、呼气末阻断法测量内源性呼气末正压(PEEP i)。
4、按“吸气屏气”（Inspiration Hold）键3-5秒测量PEEP＝0cmH2O时的
P plat。
5、从0cmH2O开始，每次增加PEEP2cmH2O，5分钟后测定相应的P plat，直
至PIP 达到60cmH 2O 或P plat 达到50cmH 2O 。
6、 计算顺应性（C ）：
7、
X 轴为PEEP ，Y 轴为C ，描记顺应性随PEEP 变化的曲线。
8、 选择顺应性最大时的的最小PEEP 为“最佳PEEP ”。
PEEPi -PEEP -Pplat VT C。
