医院抗菌药物临床应用管理培训课件

仁心 尙善 厚德 慈济
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超级细菌
•2010年，我国发现了三例NDM-1耐药基因细菌感染的病例，其中， 宁夏有两个病例，均为低出生体重婴儿。另一个病例是福建一位83 岁的老人，身上携带有NDM-1耐药基因鲍曼不动杆菌。 •这名病人因右肺癌并胸 膜转移伴右肺阻塞性肺炎、 高血压、脑梗塞后遗症 于入院治疗， 并最终死亡。
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抗生素资源的枯竭
•自从青霉素应用于临床以来，临床应用的抗生素有 几百种。1971年至1975年，是抗生素开发的黄金 时期。五年间共有52种新抗生素问世。80年代开始， 每年新上市的抗生素逐年递减。1996年至2000年 的五年中，只开发出6种新抗生素。进入21世纪后， 这一趋势变得更加明显。2003年全球仅一个新产 品——达托霉素上市，而2004年竟是空白。在过去 的80年里，科学家已经发现了几百种抗生素，几乎 把所有能够找到的微生物都翻了个遍。
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MRSA
•自从1940年代青霉素问世后， 金黄色葡萄球菌引起的感染性 疾病受到较大的控制 •但随着青霉素的广泛使用，出 现了耐青霉素的金黄色葡萄球 菌 •又研究出甲氧西林,1959年应用 于临床后曾有效地控制了金黄 色葡萄球菌产酶株的感染 •可时隔两年，英国的JEVONS 就首次发现了MRSA 。
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抗菌药物是治疗各种细菌感染的特效药物，是人 类20世纪最伟大的发现之一，它的应用使人类 从感染性疾病的威胁中解放出来，人均寿命至 少延长10年以上。
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据2006—2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全 国医院抗菌药物年使用率高达74％。而世界上没有哪个国家 如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生 素使用率仅为22％至25％。 一家著名儿童医院的统计数据显示：每年销售收入排序前三 位的药物均为抗生素。静脉注射已经成了滥用抗生素的新途 径。每天1000个呼吸道感染的门诊患者里，有将近三分之二 会接受静脉注射治疗。据统计，仅超前使用第三代头孢菌素， 全中国一年就多花费7亿多元人民币。

7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见指导原则附录 2: 抗菌药物在围手术期 预防应用的品种选择。
（四）给药方案
1.给药方法: 给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。
静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保 证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古 霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 小时开始给药。
抗菌药物临床合理应用
主要内容(《抗菌药物临床应用指导原则》2015年版） 一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 二、抗菌药物预防性应用的基本原则 三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
一、抗菌药物治疗性应用的基本原则
1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌 药物 3、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案
5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等， 若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构 MRSA 发生 率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。
6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮 类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案
在某些细菌性感染的高危人群中, 有指征的预防性使用抗菌药物, 预防对象和 推荐预防方案。如孕妇有GBS菌尿症, 预防新生儿GBS感染可选用青霉素（经皮 试-）。

预防性使用抗菌药物的原则和指征，以及预防用药的时机和疗程。
治疗性使用抗菌药物的方法和原则，包括经验性治疗和目标治疗，以及更换和停用抗菌药物的原则。
03
抗菌药物合理使用的实践 技巧
抗菌药物的给药途径与给药剂量
口服给药
适用于大多数抗菌药物，但需注意可能受 食物影响。
静脉注射
适用于严重感染或不能口服的患者，需注 意可能产生静脉炎等副作用。
抗菌药物的药物动力学基础
药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程，以及这些过程与药物疗效和毒性 的关系。
不同抗菌药物的生物利用度、血药浓度和半衰期等参数，对于制定合理的给药方 案具有重要指导意义。
抗菌药物的抗菌谱与药效学基础
各种抗菌药物对不同病原体的抗菌谱及抗菌活性，以及不同 感染部位的抗菌药物渗透和浓度。
一般在术前1小时至术后24小时内使用，以 预防手术部位感染。
特殊人群
如孕妇、儿童、老人等，需根据其身体状 况和感染情况调整用药方案。
抗菌药物联合使用与配伍禁忌
01
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联合使用
在严重感染或混合感染时 ，可联合使用抗菌药物以 提高疗效。
配伍禁忌
部分抗菌药物之间存在相 互作用，不能同时使用。
药物过敏
医生在开具抗菌药物处方时 ，应遵守相关法规和规定， 不得超范围、超剂量使用抗 菌药物
医生应按照规定程序进行抗 菌药物调剂，并对处方内容 和用药结果负责
医生还应对患者进行抗菌药 物使用教育，告知患者正确 的用药方法和注意事项，提 高患者的依从性和治疗效果 。
06
培训总结与展望未来
总结抗菌药物合理使用的要点与难点
感染性疾病的治疗
预防性应用
抗菌药物主要用于治疗各种感染性疾病，如 肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染等。

青霉素类
%T＞MIC ＞40%
头孢菌素类 %T＞MIC ＞50%
因此时间依赖性药物必须一天多次给药，否则不能有效控制感
染，还易产生耐药
对策：选择浓度依赖性药物或药动学参数好的药物，如头孢曲
松、头孢尼西 氟喹诺酮等。
② 老年病人抗菌药物使用量的问题 我院病历中 a 很少有老年人抗菌药物使用减量
b 一些主要经肾排泄或对肾脏有毒性的药物 没减量，没延长给药间隔。 肾功能受损时无需调整剂量的抗菌药物： 阿奇霉素、头孢曲松、克林霉素、多西环素、甲硝唑、莫 西沙星、萘夫西林 老年人应尽可能选用毒性低的杀菌剂，青霉素类、头孢类。 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素应尽可能避免使用， 高龄或主要经肾排泄的药物应减至正常量的2/3-1/2。
❖1类择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使 用也不应超过24h
❖手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高 预防效果
国内外学者对使用时间进行了许多研究 ❖Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次
拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道 假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势
248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药 好
2种 2个品规
氨基糖甙类
2种 2个品规
大环内酯类
2种 4个品规
硝基咪唑类
2种 4个品规
氟喹诺酮类
2种 5个品规
林可酰胺类1种 糖肽类1种 抗真菌药3种（4个品规）
2、药敏情况 在微生物送检方面，特殊使用级抗生素送检率偏低，未达 到80%的送检率目标。 卫生部要求特殊使用级送检率不得低于80% 可能原因：a 送检意识不够 b 以经验使用为主

❖抗生素的选择压力－筛选
药物治疗
敏感菌落中存 在着自发的突 变菌株
给予抗菌治疗后， 因为敏感菌株的 相继死亡，突变 菌株被选择出来
耐药的克隆 在过去曾是 敏感的菌落 中生长
Sanders CC et al. J Infect Dis,1986
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在治疗过程中 耐药成为临床 表现
耐药菌株的增加
❖交叉感染－传播和扩散
▪ G-对万古霉素，肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林
❖ 后天耐药
▪ 染色体介导－自发突变（1/106~1/108） ▪ 质粒介导－耐药基因转移
❖ 耐药基因表达形式
▪ 产生灭活酶－使药物失活，如-内酰胺酶 ▪ 靶位点的改变－ -内酰胺、万古 ▪ 膜渗透性改变－铜绿对-内酰胺 ▪ 泵出机制－喹诺酮
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耐药菌株的增加
▪ 1997.102001.9, 英国152所医院报告了74734例手术 的3151例，占4.22%。
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手术类别
冠状动脉搭桥术 血管手术 胃手术 肝、胆管、胰手术 胆囊切除术 小肠手术 大肠手术
子宫切除术 骨折开放复位 截肢术 人工髋关节 人工膝关节
▪ 氨基糖苷类 ▪ 大环内酯类 ▪ 喹诺酮类 ▪ 四环素类 ▪ 林可酰胺类 ▪ 糖肽类 ▪ 噁唑烷酮类 ▪ 硝基咪唑类
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抗菌药物的分类
❖抗真菌药物
▪ 吡咯类（三唑类、咪唑类） ▪ 烯丙胺类（特比萘芬） ▪ 多烯类（两性霉素B） ▪ 棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）
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细菌的耐药机制
❖ 天然耐药（固有耐药）
▪ 风湿热：A族链球菌
▪ 败血症：血培养结果－金标准
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治疗应用的基本原则－2.病原学
❖ 腹腔感染
▪ 腹膜炎 ▪ 腹腔脓肿 ▪ 胰腺炎 ▪ 胆道感染 ▪ 阑尾炎

❖ 易被β-内酰胺酶所水解、灭活。
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常用青霉素类药物的抗菌活性
病原菌
金黄葡萄球菌
G+ 化脓性链球菌 球 菌 肺炎链球菌
粪肠球菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠杆菌属
G- 粘质沙雷氏菌 细 菌 铜绿假单胞菌
流感嗜血杆菌 奈瑟淋球菌 脆弱类杆菌
氨苄 西林
－ ++ ++ ++ + － － － － + + －
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氨基糖苷类药物
❖ 来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、 核糖霉素等。
❖ 来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。 ❖ 半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星
（西索米星的衍生物）
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作用特点
❖ 口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静推 ❖ 同类药物间有交叉耐药性。 ❖ 蛋白结合率低。 ❖ 可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障，大部分以原形由
➢ 头霉素类：对各种细菌产生的β-内酰胺酶稳定（包括 ESBLs），抗菌谱广；对厌氧菌有一定效果；对MRSA有 一定作用；对肠杆菌科的常见菌有良好的抗菌作用；具有 较好的药动学特点，血浓度高，组织渗透性好，半衰期较 长约1.4小时。 适用于需氧、厌氧混合感染，如盆腔、腹 腔、妇科感染。
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其他β-内酰胺类抗生素
DNA 合成抑制
喹诺酮类
RNA 合成抑制
利福霉素类
核酸合成抑制
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β内酰胺类抗生素 23
青霉素类
❖ 本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。 ❖ 青霉素和苄星青霉素的特点：
①窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体； ②不耐酸、不耐β-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表

用管理有关问题的通知〔09年38号 文〕
抗菌药物临床应用 分级管理方法
抗菌药物分级原那么
根据各种抗菌药物的作用特点、疗 效和平安性、以及药品价格等因素， 将抗菌药物分为三类：
非限制使用
限制使用 特殊使用
抗菌药物分级原那么
非限制使用：经临床长期应用证 明平安、有效，对细菌耐药性影 响较小，价格相对较低的抗菌药 物。
由于药物协同作用，联合用药时应 将毒性大的抗菌药物剂量减少
临床分级使用原那么
一般对轻度与局部感染患者应 首选非限制使用抗菌药物进行
Ⅲ类〔污染〕切口 新鲜开放性创伤手术；
治疗。 Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物
第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；
剖宫产
第一代头孢菌素（结扎脐带 后给药）
常见手术预防用抗菌药物 表〔续〕
注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药 物为头孢唑啉或头孢拉定。
2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次 使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定
1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 12g；甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者， 可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球 菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴 性杆菌感染。必要时可联合使用。
预防用抗菌药物的选择
选择相对广谱〔能覆盖大多数SSI病原菌 〕、有效〔杀菌剂〕、平安、价廉的药 物
头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首
选一代头孢〔甲状腺、乳腺、一般骨科 手术〕
进入消化道、呼吸道、女性生殖道 的手术—多用二代头孢，个别用三 代头孢〔肛肠、胆囊、阑尾〕
Ⅰ类清洁切口手术预防使用 抗菌药物
第二代头孢菌素或头孢噻 肟；可加用甲硝唑

ppt课件
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抗菌药物治疗性应用的基本原则
(二)尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感 试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用原则----细菌药敏试验 合格标本留取检测时机----开始抗菌治疗前
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抗菌药物治疗性应用的基本原则 (三)抗菌药物的经验治疗（未取得病原学结果前）
感染部位
1 基础疾病
• 2015-7 《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2015〕42号)
• 2015-8 《关于印发抗菌药物临床应用指导原则2015版的通知》 》(国卫办医发〔2015〕42号)
• 2016-8 关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知(国卫医发〔2016〕43号)
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37
抗菌药物临床应用管理
2、设立抗菌药物管理专业技术团队（技术支持、指导、咨询和培 训）
专业技术团 队
感染病科
药学
临床微生物
（临床药学）
室
医院感染管 理科
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抗菌药物临床应用管理
3、制定抗菌药物供应目录和处方集
二级综合性医院不超过35种、遴选原则： (1)头霉素类抗菌药物不超过2个品规。 (2)三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规， 注射剂型不超过8个品规； (3)碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。 (4)氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。 (5)深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 (6)注射剂和口服剂型各遴选＜2个品规
需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如 某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群， 需要应 用不同抗菌机制的药物联合使用， 如结核和非结核分枝杆菌。

严格掌握抗菌药物的适应症和禁忌症 ，避免不必要或不合理的使用。
注意抗菌药物的预防性应用，特别是 在外科手术中预防术后切口和术后可 能出现的全身性感染。
抗菌药物的处方审核与点评制度
建立抗菌药物处方审核与点评制度，对抗菌药物的处方进行定期抽查和点评。
对存在不合理使用抗菌药物的处方进行公示和干预，如限制、暂停或撤销医师抗菌 药物处方权等。
作用机制
抗菌药物通过干扰病原体的细胞 壁合成、蛋白质合成、DNA复制 等过程，抑制病原体的生长繁殖 。
抗菌药物的敏感性与耐药性
敏感性
指抗菌药物对于特定病原体具有抑制或杀灭作用的能力，通常用敏感（S）、中 介（I）和耐药（R）来表示。
耐药性
指病原体对某种抗菌药物产生抵抗力，使其无法发挥正常的抗菌作用。
加强抗菌药物合理使用的宣传 教育，提高医务人员和公众对 抗菌药物合理使用的认识和意
识。
05
抗菌药物合理使用培 训与教育
医务人员的抗菌药物合理使用培训
抗菌药物基础知识
01
医务人员应了解抗菌药物的种类、适应症、不良反应以及药代
动力学等基本知识。
抗菌药物合理使用原则
02
医务人员应掌握抗菌药物的合理使用原则，包括针对不同感染
根据患者的年龄、性别、肝肾 功能等因素，个体化给药方案 。
加强抗菌药物的宣传和教育， 提高医务人员和患者对不良反 应的认知和防范意识。
04
抗菌药物的合理应用 与管理
抗菌药物的临床合理应用原则
针对感染性疾病，应首先明确病原学 诊断，根据感染部位、可能的病原体 等选择合适的抗菌药物。
根据患者的生理、病理特点及抗菌药 物的抗菌谱、药代动力学特点，合理 选择药物和给药方案。

主要内容
1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规 2.常见抗菌药物适应症和注意事项
3.我院抗菌药物使用存在问题
我院抗菌药物分级管理目录
临床常用抗菌药物
β-内酰胺类 喹诺酮类药物 大环内酯类 林可酰胺类 氨基糖苷类
其它抗菌药物
青霉素G、苄星青霉素等
青霉素类
半合成 衍生物
耐酶： 甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林
能够进入脑脊液
与其他β-内酰胺类抗生素交叉过敏反应少，用前无需作 皮试
β内酰胺酶抑制剂及其合剂
主要包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。 抑酶作用：他唑巴坦＞克拉维酸＞舒巴坦。 可保护β-内酰胺类药物不被酶破坏
碳青霉烯类抗生素
代表药物：亚胺培南西司他丁（泰能）、美罗培南 （美平）
抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性 菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产β内酰胺酶的 细菌均有抗菌作用。 适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染 和免疫缺陷者感染。
青霉素类
窄谱青霉素（青霉素G） ①革兰阳性球菌，对溶血性链球菌、肺炎链球菌等具 有高度抗菌活性，肠球菌属中度敏感，对大多数革兰阴性 杆菌无效； ②不耐酸、不耐β - 内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表 皮葡萄球菌对其普遍耐药，耐药率达90%~100% ③组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效 浓度，可用于流行性脑膜炎的治疗； ④各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体）敏 感），可用于梅毒的治疗。
不良反应
按照报 告 人 职 业 统 计 ，医生报告占 55 . 5% ，药师 报告占 25.3%，护士报告占 15.1%，其他报告占 4.1%。与2015 年 的报告人职业构成情况基本相同。
不良反应
按怀疑药品类别统计，化学药占81.5%、中药占16.9%、生 物制品（不含疫苗）占1.6%。与2015年基本一致 抗感染药报告数量仍居首位，占化学药的43.9%。 2016年化学药品严重药品不良反应/事件报告中，最常见的 药品是抗感染药，构成比为35.0%。