8人民调解口头协议登记表(示范)

卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项 1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成;3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按手印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解口头协议登记表编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成以下协议履行方式、时限人民调解员（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。

作为卷宗的封面。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：本协议共2页第1页经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：（人民调解委员会印章）年月日本协议共2页第2页人民调解口头协议登记表编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解口头协议登记表
编号当事人姓名性别民族年龄
联系方式身份证号码职业或职务单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
联系方式身份证号码职业或职务单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
年月日备注：此表由人民调解委员会填写
填表说明
“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。

其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、身份证号码、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务、身份证号码，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。

如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。

“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。

“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。

“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。

口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。

人民调解口头协议登记表
编号xx人调口字[2013]05号
当事人姓名田某性别男民族汉族年
龄 30岁职业或职务自由职业联系方
式 137xxxxxxxx 单位或住址 xx市xx区xx路xx
号
当事人姓名袁某性别男民族汉
族年龄 55岁职业或职务某造纸厂退休人
员联系方式 137xxxxxxxx 单位或住
址： xx市xx区xx路xx号
纠纷主要事实、争议事项：2013年7月30日，申请人田某去袁某家收购废品时，看到袁某家院中拴有一条狼狗，当时狼狗趴在地上，田某想让狼狗起来让自己看得更清楚一些，就走近拿起地上的一个小石子向狼狗丢去，谁知触怒了狼狗，被狼狗咬伤胳膊，后来打狂犬病疫苗、治伤等花去2200元。

田某要狗主人袁某赔偿全部医疗费，但袁某认为狗咬伤田某是因为田某逗狗，因此不肯赔偿，双方为此争执不下。

经调解，自愿达成如下协议：被申请人袁某承担80%的赔偿责任，共赔偿田某被狗咬伤花去的医疗费用共1760元。

履行方式、时限袁某应于 2013年 8月 10日之前，交付人民币1760元（现金）给田某。

人民调解员（签名）孙某
（人民调解委员会印章）
2013 年8 月3 日
备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷目录人民调解申请书申请人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解协议书编号：当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：本协议共2页第1页经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：（人民调解委员会印章）年月日本协议共2页第2页人民调解口头协议登记表编号：当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1：2：3：人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：以上记录我看过（念给我听过），和我说的一致。

调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解口头协议登记表编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限人民调解员（签名）（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）：人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人编号：存根人民调解员调解案件登记单年月日，调解、之间的纠纷。

人民调解协议书表格范本2篇篇1编号：[编号]当事人：甲方：[甲方姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系方式：（电话、微信等）。

乙方：[乙方姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系方式：（电话、微信等）。

纠纷事项：[纠纷事项简述]。

经过双方协商一致，同意接受人民调解委员会调解，经调解员主持调解，达成如下协议：一、调解背景与事实依据本次纠纷发生在XXXX年XX月XX日，关于[纠纷事项的具体描述]。

双方在接受调解过程中，充分陈述了各自的主张和证据，经过调解员的耐心沟通和协调，双方同意通过本协议解决纠纷。

二、协议内容1. [具体协议内容一，如赔偿、道歉、修复等]。

双方同意，甲方应按照以下方式向乙方支付赔偿金：[具体金额及支付方式]。

2. [具体协议内容二]。

关于[具体问题描述]，双方同意按照[解决方案]进行处理。

3. [具体协议内容三]。

乙方承诺在[具体时间]前完成[具体事项]，如未能按时完成，需承担相应责任。

三、履行期限和方式本协议自签订之日起生效，双方应按照协议内容履行。

履行期限为XXXX年XX月XX日前。

双方应按照约定的方式和期限履行协议，不得擅自变更或解除。

四、法律责任和权利救济1. 双方应严格遵守本协议，如一方违约，应承担相应的法律责任。

2. 本协议内容若发生争议，双方应首先协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他约定事项1. 双方在此确认，本协议为双方自愿达成，不存在任何欺诈、胁迫等情形。

2. 本协议一式三份，双方各执一份，人民调解委员会留存一份。

3. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

甲方（签字/盖章）：[甲方签字盖章] 乙方（签字/盖章）：[乙方签字盖章]日期：XXXX年XX月XX日调解员（签字）：[调解员签字]日期：XXXX年XX月XX日调解委员会（盖章）：[人民调解委员会盖章]日期：XXXX年XX月XX日篇2编号：_________当事人（自然人姓名/法人及其他组织名称）：____________（以下简称甲方）身份证号码/统一社会信用代码：_______________________联系方式：_______________________住址：_______________________当事人（自然人姓名/法人及其他组织名称）：____________（以下简称乙方）身份证号码/统一社会信用代码：_______________________联系方式：_______________________住址：_______________________纠纷事实、争议事项及各方责任：甲乙双方因_____（纠纷事由）产生纠纷，经过调查核实，双方对此事实认定并达成以下共识：一、纠纷事实描述：_______________________________。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：本协议共2页第1页经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：（人民调解委员会印章）年月日本协议共2页第2页人民调解口头协议登记表编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解文书格式人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调查结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解口头协议登记表编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限人民调解员（签名）（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。

人民调解受理登记表范文一、纠纷基本情况。

1. 纠纷发生日期：[具体日期]这事儿就发生在[具体日期]呢，就像平常日子里突然冒出来的一个小插曲。

2. 纠纷发生地点：[详细地点]就在[详细地点]，那地儿大家都挺熟的，平常也挺安静祥和的，谁知道就出了这档子事儿。

3. 纠纷类别：[比如邻里纠纷、家庭纠纷等]这纠纷类型呢，就是那种邻里之间常见的小摩擦，您知道吧，就像两家的猫跑到对方院子里，然后就引发了一系列的小矛盾，属于邻里纠纷啦。

4. 纠纷简要情况（包括纠纷起因、经过、争议焦点等）这事儿啊，起因是这样的。

老李家在院子里种了几棵树，这树啊，越长越茂盛，树枝就伸到了老王家的院子上空。

老王觉得这些树枝挡住了他家院子的阳光，晒衣服都不方便了。

于是呢，老王就跟老李商量，能不能把伸过来的树枝修剪一下。

老李呢，觉得这树是自己种的，想怎么长就怎么长，不愿意修剪。

这就开始有了矛盾。

经过就是，两个人因为这事儿，见面就有点不对付了。

老王呢，气就自己拿个竹竿去捅那些树枝，结果把老李的树弄伤了一点。

这下子，老李可就不干了，两个人就吵起来了，周围邻居都来劝，可这俩倔老头就是互不相让。

争议焦点就是老李觉得树是自己的，他有权决定树枝的去留，而且老王私自弄伤他的树得赔礼道歉。

老王觉得老李太霸道，树枝影响到他家生活就得修剪，自己捅树枝也是没办法的事儿，更不会道歉。

二、当事人基本情况。

1. 当事人（甲方）姓名：李[某]性别：男。

年龄：[X]岁。

职业：退休工人。

联系地址：[具体住址]联系电话：[电话号码]这老李啊，是个退休工人，一辈子勤勤恳恳的。

平时就爱摆弄他那院子里的花花草草，种了那些树就跟宝贝似的。

他住在[具体住址]，联系电话是[电话号码]，人有点固执，但是心眼不坏。

2. 当事人（乙方）姓名：王[某]性别：男。

年龄：[X]岁。

职业：也是退休工人。

联系地址：[具体住址]联系电话：[电话号码]再说说老王，和老李一样也是退休工人。

他这人呢，比较直爽，觉得事情是啥样就是啥样，看到树枝挡了阳光就想解决。