人民调解口头协议登记表(省厅170801)

人民调解口头协议登记表
编号当事人姓名性别民族年龄
联系方式身份证号码职业或职务单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
联系方式身份证号码职业或职务单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
年月日备注：此表由人民调解委员会填写
填表说明
“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。

其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、身份证号码、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务、身份证号码，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。

如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。

“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。

“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。

“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。

口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人:姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项1、当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人 (签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）:当事人（签名盖章或按指印）: 人民调解员（签名）:记录人（签名）:年月日人民调解协议书编号：湘津药和第号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式叁份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人:调解协议编号:回访事由:回访时间:回访情况:回访人(签名):人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人:。

人民调解协议书表格范本2篇篇1编号：[编号]当事人：甲方：[甲方姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系方式：（电话/邮箱）。

乙方：[乙方姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系方式：（电话/邮箱）。

纠纷事实及申请内容概述：双方因[具体纠纷事项]发生争议，经过协商未能达成一致意见，现向人民调解委员会申请调解，希望通过调解解决纠纷。

经人民调解委员会调解，双方自愿达成如下协议：一、纠纷事项概述双方确认，本次纠纷涉及的主要事实为[详细事实描述]。

双方均认为有必要通过调解解决争议，以达成公平、合理、合法的解决方案。

二、双方自愿协商达成的协议内容1. [协议内容一：双方达成的第一个解决方案或达成的共识，如赔偿、道歉等。

]2. [协议内容二：双方达成的第二个解决方案或共识，如责任划分、履行期限等。

]3. [协议内容三：其他解决方案或共识，可根据实际情况具体描述。

]三、履行方式和期限双方应按照上述协议内容，按照以下方式和期限履行：1. [履行方式一：具体描述如何履行第一个协议内容，包括时间、地点、方式等。

]2. [履行方式二：具体描述如何履行第二个协议内容，包括时间、地点、方式等。

]3. [其他履行方式和期限：根据实际情况具体描述。

]四、违约责任及法律后果如一方未能按照本协议约定履行义务，应承担违约责任，并承担因此产生的法律后果。

五、其他约定事项1. 本协议自双方签字之日起生效。

2. 本协议一式三份，双方各执一份，人民调解委员会留存一份备案。

3. 本协议内容应严格遵守，如有未尽事宜，可另行协商解决。

4. 如因本协议产生的任何争议，双方应首先协商解决，协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、争议解决方式的选择和依据的法律条款本调解协议的达成及履行，遵循平等、自愿、公平、诚实信用的原则，依据《中华人民共和国人民调解法》及相关法律法规的规定。

人民调解协议书表格范本7篇篇1甲方（当事人姓名/名称）：________________身份证号码/统一社会信用代码：______________联系方式：______________________________住址：__________________________________乙方（当事人姓名/名称）：________________身份证号码/统一社会信用代码：______________联系方式：______________________________住址：__________________________________经人民调解委员会调解，甲、乙双方就____________纠纷一事达成如下协议：一、纠纷事实概述（在此处详细叙述纠纷的事实经过、起因、涉及的主要问题和争议点。

此部分应尽可能客观、全面地反映纠纷情况。

）二、双方的权利和义务（在此处列举双方在此次纠纷中的权利和义务，包括但不限于赔偿、道歉、履行等行为。

）三、解决方式及方案（在此处详细说明解决方案，包括但不限于调解结果、履行期限、履行方式等。

此部分应具体明确，具有可操作性。

）四、法律风险提示及应对建议（在此处针对协议可能涉及的法律风险进行提示，并为双方提供相应的法律建议和应对措施。

此部分应严谨、全面。

）五、违约责任及后果处理（在此处明确如一方未能履行协议约定的义务，应承担的违约责任，以及违约后的处理方式和后果。

此部分应具体明确，具有法律约束力。

）六、争议解决方式选择双方因本协议的解释、履行等所产生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定事项（在此处可约定其他与纠纷解决相关的事项，如保密义务、协议变更等。

）八、签字确认本协议经甲、乙双方签字确认后生效。

本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，调解委员会留存一份。

甲方（签字/盖章）：___________________ 乙方（签字/盖章）：___________________日期：___________ 年____月____日日期：___________ 年____月____日调解委员会（盖章）：___________________日期：___________ 年____月____日（全文结束）篇2编号：[编号]当事人：甲方：[甲方姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]。

1、书面调解:______________________ 人民调解委员会调解卷宗卷名:_____________________________________卷号：____________________________________人民调解员：____________________________________调解日期:____________________________________立卷人：____________立卷日期：________________保管期限：______________________________________备注：______________________________________人民调解卷宗目录序号文书名称页号备注1 人民调解申请书2 人民调解受理登记表3 人民调解调查记录4 人民调解证据材料5 人民调解记录6 人民调解协议书或人民调解口头协议登记表7 人民调解回访记录8 司法确认有关材料9 卷宗情况说明10 封底101112本卷第页人民调解申请书申请人姓名___________________性别______民族______年龄______职业或职务___________________联系方式_____________________单位或住址________________________________________________被申请人姓名___________________性别______民族______年龄______职业或职务___________________联系方式_____________________单位或住址_________________________________________________纠纷简要情况:_________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 当事人申请事项：1、______________________________________2、______________________________________3、______________________________________人民调解委员会已将申请人民调解的有关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

###市医患纠纷人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人:立卷时间：保管期限：备注：卷内目录医患纠纷人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址医患纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、医患纠纷人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请医患纠纷人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日医患纠纷人民调解受理登记表年月日，医患纠纷人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的医患纠纷。

案件来源：①当事人申请②医患纠纷人民调解委员会主动调解医患纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：医患纠纷人民调解委员会年月日医患纠纷人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）医患纠纷人民调解记录时间地点当事人参加人医患纠纷人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（患方）：当事人（医方）：医患纠纷人民调解员：记录人：年月日医患纠纷人民调解协议书编号当事人姓名与患者关系性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址医疗机构名称法人代表性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址医疗机构委托代理人姓名性别年龄职业或职务联系方式单位或住址医患纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，医、患双方当事人、医患纠纷人民调解委员会各持一份。

当事人（患方）：当事人（医方）：医患纠纷人民调解员：记录员：年月日医患纠纷人民调解口头协议登记表编号当事人姓名与患者关系性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址医疗机构名称法人代表性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址医疗机构委托代理人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址医患纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限医患纠纷人民调解员（签名）年月日医患纠纷人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况回访人（签名）医患纠纷人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。

人民调解委员会及调解员信息登记表（空白）
人民调解委员会
年月日成立时间主任姓名主任联系方式单位邮箱专职调解员数兼职调解员数调委会成员数调解员数单位详细地址（具体到门牌号）调解委员会花名册
年月日序
号姓名性
别身份证号职务文化
程度
专业专职/
兼职
兼职
职务
推选/
聘任
人民
陪审
员
政协
委员
人大
代表
党代
会代
表
政治
面貌
是否
在职
工作
系统
1
2
3
4
5
6
7
8
9
注：1、职务栏填写（主任、副主任、委员、调解员）；
2、兼职调解员填写兼职职务，专职不填写；
3、担任人大代表、党代会代表、政协委员的写明级别，没有担任的填“否”；
4、工作系统栏填写（政法系统、卫生系统、金融系统、街道或乡镇党政机关、其他）。

5、调委会成员总数为3—9人，其中妇女不少于一人。

人民调解口头协议登记表
编号xx人调口字[2013]05号
当事人姓名田某性别男民族汉族年
龄 30岁职业或职务自由职业联系方
式 137xxxxxxxx 单位或住址 xx市xx区xx路xx
号
当事人姓名袁某性别男民族汉
族年龄 55岁职业或职务某造纸厂退休人
员联系方式 137xxxxxxxx 单位或住
址： xx市xx区xx路xx号
纠纷主要事实、争议事项：2013年7月30日，申请人田某去袁某家收购废品时，看到袁某家院中拴有一条狼狗，当时狼狗趴在地上，田某想让狼狗起来让自己看得更清楚一些，就走近拿起地上的一个小石子向狼狗丢去，谁知触怒了狼狗，被狼狗咬伤胳膊，后来打狂犬病疫苗、治伤等花去2200元。

田某要狗主人袁某赔偿全部医疗费，但袁某认为狗咬伤田某是因为田某逗狗，因此不肯赔偿，双方为此争执不下。

经调解，自愿达成如下协议：被申请人袁某承担80%的赔偿责任，共赔偿田某被狗咬伤花去的医疗费用共1760元。

履行方式、时限袁某应于 2013年 8月 10日之前，交付人民币1760元（现金）给田某。

人民调解员（签名）孙某
（人民调解委员会印章）
2013 年8 月3 日
备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解申请书纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）登记日期年月日人民调解委员会对调解当事人权利义务等告知书根据有关法律、规章要求，现将人民调解委员会的性质、法律效果和调解原则，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：一、人民调解委员会是调解民间纠纷的群众性组织。

人民调解委员会调解民间纠纷不收费，经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质，其调解结果受到法律保护，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议，二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守下列原则：（一）依据法律、法规、规章和政策进行调解，法律、法规、规章和政策没有明确规定的，依据社会主义道德进行调解；（二）在双方当事人自愿平等的基础上进行调解；（三）尊重当事人的诉讼权利，不得因未经调解或者调解不成而阻止当事人向人民法院起诉。

三、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利；（一）自主决定接受，不接受或者终止调解；（二）要求有关调解人员回避；（三）不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；（四）自愿达成调解协议。

四、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务；（一）如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；（二）遵守调解规则；（三）不得加剧纠纷、激化矛盾；（四）自觉履行人民调解协议。

人民调解委员会公章年月日以上内容已经告知我们，并愿意在调解中自觉遵守。

当事人签名：当事人签名：当事人签名：当事人签名：年月日年月日年月日年月日调查笔录时间：年月日时至年月日时地点：事由：参加人：被调查人：笔录：以上笔录情况属实年月日被调查人（签名）调查人（签名）记录员（签名）人民调解协议书人民调解委员会（）调字第号上列当事人于2 年月日发生纠纷，双方于2 年月日请我委调解，我委于2 年月日开始对纠纷进行调解。

调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。

人民调解口头协议登记表
编号 1 当事人姓名 xxx 性别女民族汉年龄 39
职业或职务无联系方式
住址 xxxxxx
当事人姓名张xx 性别男民族汉年龄
职业或职务退休联系方式
住址 xxxxxx
纠纷主要事实、争议事项： 7-1-201室居民厨房返水严重，数返数疏但仍不能彻底解决，因面临家人暑期全体外出，担心家里返水无人看管出事故，要求物业及时解决管道堵塞问题。

物业工程部经理认为要彻底解决管道堵塞问题，须从7-1-501业主家地下室上方主水管处检修，若弯管堵塞严重的话还涉及到割管换管之事，除此之外，无更好彻底解决管道堵塞办法。

3月20日，物业经理和7-1-501业主公公张大爷沟通时，业主家已明确表态，不同意物业做法，担心凿管会殃及他家地下室漏水等事发生，麻烦不断，建议物业找找更好处理办法杜绝此类事发生。

后经物业经理及业委会与当事业主沟通，3月28日下午，应小区物业总经理的请求协助，社区民调相关负责人和需要调解的7-1-201及7-1-501业主坐在一起，展开了调解。

经调解，自愿达成如下协议：由物业答应给7-1-501地下室换房，现有7-1-501业主地下室存物全由物业公司出人力、物力，帮忙清换。

履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
2015 年 3 月 28 日备注：此表由人民调解委员会填写。