STEAMI心电图鉴别诊断

心电图是鉴别急性心包炎和STEMI最有用的诊断性检查急性心包炎的准确诊断至关重要，因为急性心包炎在临床表现和心电图（EKG）改变方面与ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）非常相似。

此外，肌钙蛋白升高偶尔见于心肌受累引起的急性心包炎（心肌心包炎），这使得准确诊断更具挑战性。

12导联心电图仍然是鉴别急性心包炎和STEMI的最有用的诊断性检查。

Spodick征是急性心包炎中一种不太为人所知的心电图特征，经常被临床医生忽视。

通过一例52岁胸痛入院，最后诊断为急性心包炎男性患者，学习Spodick征的识别要点[1]。

病例报告患者52 岁男性，以“持续性胸痛2天”为主诉入院。

既往有高血压、哮喘、慢性肾脏病和肥胖病史。

查体：体温：36.3℃，心率75次/分，血压、氧饱和度正常范围内，心脏查体未见异常（无任何心脏杂音或心包摩擦音）。

患者否认最近有发热、发冷、喉咙痛或病毒感染症状。

实验室检查：红细胞沉降率（ESR）升高、C-反应蛋白升高，肌钙蛋白I 正常范围内。

心电图提示：①窦性心律；②广泛导联ST段抬高伴部分导联PR段、TP段下移（Spodick征）（图1）。

图1常规胸部 X 线检查显示轻度心脏扩大（图2）。

超声心动图显示左心室射血分数为70%，少量心包积液（图3-4）。

图2图3图4冠状动脉造影显示冠状动脉正常（图5-6）。

图5图6患者开始接受秋水仙碱和阿司匹林治疗心包炎。

在随后的门诊随访中，胸痛不适基本缓解。

约0.1%的住院患者和5%的急诊胸痛患者，在排除缺血原因后被诊断为急性心包炎[2]。

大多数确诊病例（高达75%）为特发性[3]。

其中多达25%的患者可发生心肌梗死后早期心包炎（2-4日内），或晚期如Dressler综合征，即自身免疫性心包炎在心肌梗死后数周至数月发生[4]。

大多数急性心包炎病例表现为胸膜炎性胸痛，胸骨后或左侧胸痛，吸气时加重，前倾时改善[5]。

有时，患者可能会有发热不适和肌痛的前驱症状。

体格检查时，患者可能出现心动过速和心包摩擦音[6]。

1 常见诱发心动过缓的药物有：β受体阻断剂，钙通道阻滞剂、地高辛、可乐定、阿片制剂及酒精类2 引起QRS时限延长的原因有：预激综合征、低体温、高血钾、室内差异性传导、室性逸搏、起搏心律以及一系列药物作用3 引起V1导联R波显著地原因有：预激综合征伴后壁心肌梗死或右束支传导阻滞，室性逸搏、右室肥厚、急性右心室扩张，肥厚性心肌病，进展性肌营养不良，右位心或心前区电极放错。

只有在及少数情况下被认为是正常变异。

4 QT间期延长的鉴别诊断包括：低血钾、低血镁、低血钙、急性心肌缺血、颅内压升高、有钠通道阻滞效果的药物（三环类抗抑郁药，奎尼丁等），低体温，先天性长QT综合征。

567 宽QRS波群伴节律不齐的鉴别诊断包括：多形性室性心动过速、房颤伴WPW综合征、房颤伴差异性传导窄QRS波群伴节律不齐的鉴别诊断包括：房颤，心房扑动版不等比例下传，多源性心动过速规则的窄的QRS波群心动过速见于：窦性心动过速、室上性心动过速及房扑规则的宽的QRS波群心动过速见于：窦性心动过速伴室内差异性传导、室上性心动过速伴差传和室性心动过速。

8 V1导联是心电图上观察心房活动最好的导联。

9 急性心肌梗死和高钾血症时显著T波的比较：1）急性心肌梗死早期ST段抬高时出现显著T波，可见宽基底、非对称形态和J点抬高。

2）高血钾时T波为高、尖、窄基地的对称形态。

10 R波递增不良：当V3导联R波振幅≤3mm时诊断为R波递增不良。

见于，既往前间壁心肌梗死、左室肥厚、心前区中央部电极位置放置过高，或者是正常变异。

11 低电压：当肢体导联QRS波群振幅小于5mm或者是所有胸前导联QRS波群振幅＜10mm，诊断为低电压。

低电压的鉴别诊断包括：粘液性水肿，大量心包积液、大量胸腔积液、终末期心肌病、严重的慢性阻塞性肺病、缩窄性心包炎、曾经发生过大面积心肌梗死。

11 广泛ST段抬高时的鉴别诊断：急性心包炎，大面积心肌梗塞，室壁瘤、良心早期复极、冠脉血管痉挛，PR段压低（特别是下壁导联），同时aVR导联PR段抬高，ST段压低对诊断急性心包炎有较强特异性。

【看图说心】怎样解读急性心肌梗死和急性心肌缺血心电图心电图对冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）具有很大的临床应用价值。

心电图对冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）具有很大的临床应用价值。

我国的胸痛中心体系（CPC）规定，当患者出现急性胸痛症状（S）、到医院等医疗机构就诊（也就是首次接触医疗FMC）时，必须在10分钟内接受心电图检查，可见心电图对于STEAMI是非常重要的。

STEAMI心电图表现具有明显的特征性——随胸痛症状出现，表现为三大特征：（1）ST段抬高；（2）T波异常（3）病理性Q波。

ST-T还有特定的动态演变规律。

【病例】临床资料不详。

急性下壁心肌梗死，急性期与陈旧期对比。

图中可见，心梗的急性期，ST段明显抬高，到陈旧期，抬高的ST 段得以大幅度的恢复。

随临床胸痛症状出现，心电图表现ST段移位和T波异常，症状缓解后，心电图回复到正常或症状发作前状态。

这种情况称为急性心肌缺血心电图。

ST段移位可以抬高，也可以压低。

下面就是一例典型急性心肌缺血心电图表现，Holter完整记录了患者心绞痛发作时心电图表现的全过程。

【病例】男，67岁，冠心病，行24小时Holter心电图检查。

检测中有胸痛症状发作，事件按钮标注了胸痛症状发作时段的心电图。

图的左半部分为aVF、V1和V2导联的ST段趋势图，右半部分为与之联动的心电片段图。

16点12分，症状发作前。

无明显ST段移位（见下图）。

16点40分，胸痛症状出现，趋势和片段图显示，aVF导联ST段明显抬高伴T波直立，V1V2导联无明显ST段移位。

16点45分，胸痛症状持续，趋势和片段图显示，aVF导联ST段由抬高转为压低，V1V2导联ST段显著抬高。

16点52分，胸痛症状反复，趋势和片段图显示，aVF导联ST段抬高，V1V2导联ST段恢复至正常。

17点01分，胸痛症状反复，趋势和片段心电图显示，aVF导联ST段压低，V1V2导联ST段抬高，其中V2导联抬高显著。

心电图的诊断思路及技巧第一步：看有无P波有P波且P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置，为窦性心律。

无P波或P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置，为异位心律。

第二步：阅读异位心律若为异位心律，按照以下方式阅读：① 常见的异位心律包括：阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动；② 是否存在QRS波：存在QRS波者为阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动；不存在QRS波者为心室扑动、心室颤动。

扑动、颤动主要是由心肌兴奋性增高所致，发生在心房为心房扑动、心房颤动，发生在心室为心室扑动、心室颤动；③ 图形识别：阵发性室上性心动过速是一系列快速出现的规律、整齐QRS 波，心室率一般为160~180次/分；心房扑动表现为心房波呈大锯齿状F波，心室扑动表现为大振幅的正弦波，两者形状有些类似；心房颤动表现为心房波呈颤动的f波，心室颤动表现为大小不等的低小波，两者形状有些类似。

第三步：阅读窦性心律如果为窦性心律，分别按如下方式阅读P波、P-R间期、QRS波、ST-T段。

P波代表心房肌除极的电位变化，异常提示左或右心房肥大，表现为双峰型或高耸型，常在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联明显。

心电图特征：窦性心律,节律规整；P波时限0.13s，电压正常在II、III、aVF、V2-V6导联呈典型M型P波（双峰型）,峰间距≈0.06s。

患者有风湿性心脏病史。

房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断。

根据房室传导阻滞的程度可分为I度、II度、III度，II度又分为II度I型和II度II 型房室传导阻滞。

我们可以简单地把窦房结比作发射冲动的司令部，而房室结（等）就是传递冲动的联络员。

I度房室传导阻滞I度房室传导阻滞时，所有的心房激动均能下传到心室，但房室传导时间延长。

阻滞部位可在信访、房室结、希氏束或双侧束支水平，但多在房室结。

解读：我们可以简单地理解为司令部（窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（房室结等）患了拖延症，不能准时将司令部发放的指令向下传递，这样就产生了时间上的延迟。