腋窝解剖及腋窝清扫2

腋窝淋凑趣清扫术一.概述腋窝淋凑趣是一组区域淋凑趣,腋窝淋凑趣清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个重要构成部分,其临床意义重要包含：①供给精确的雨后信息;②为术后帮助治疗的选择供给根据;③肿瘤的局部掌握.尽管越来越多和预后有关的参数被发明,但迄今为止,腋窝淋凑趣是否肿瘤转移以及肿瘤转移淋凑趣的个数,仍是最重要和最精确的预后参数.跟着早期肿瘤患者不竭增多,以及帮助化疗的普遍运用,越来越多患者腋窝淋凑趣清扫的最终目标是为了获取雨后信息,但今朝仍有30%阁下的患者行腋窝淋凑趣清扫的目标是为了获得更好的肿瘤局部掌握.二.腋窝淋凑趣的检讨检讨时,一手托住病人的上肢,使胸大肌松懈,另一手用手指细心扪诊腋窝,用力愈轻,门诊后果愈好.应留意腋窝深处的小淋凑趣和胸大肌后面的淋凑趣.应明白扪及的腋窝淋凑趣的地位.数量.大小.硬度.运动度.淋凑趣与淋凑趣及淋凑趣与四周组织的关系.固然体魄检讨断定腋窝淋凑趣有否肿瘤转移消失较高的假阳性和假阴性,一般认为其假阳性率和假阴性率均在30%阁下,但是,体魄检讨仍是今朝临床上断定腋窝淋凑趣有否肿瘤转移最经常运用的办法.CT.MRI检讨可发明腋窝有否肿大的淋凑趣,但它们其实不克不及对重大淋凑趣的病因予以精确的区分.有学着报导CT对于肿大腋窝淋凑趣有否肿瘤转移的诊断迟钝度是50%,特异度是75%.核素氟18静脉打针后,行PET对原发灶小于1cm的早期乳腺癌的腋窝淋凑趣转移诊断的迟钝度和特异度相对较低.前哨淋凑趣是腋窝淋凑趣中的一个特别淋凑趣,是原发肿瘤产生腋窝淋凑趣转移所必经的第一个淋凑趣,前哨淋凑趣作为有用的樊篱可以临时阻拦肿瘤细胞在淋巴道的进一步集中.前哨淋凑趣活检的成果能精确地猜测腋窝淋凑趣有否癌转移,其精确性可达95%以上.前哨淋凑趣活检是近些年来乳腺癌外科治疗研讨范畴中的热门,预期不久将作为通例治疗进入临床.三.腋窝淋凑趣的引流区域及分群腋窝淋凑趣总数一般在30～60个之间.引流区域包含肩部皮肤,上肢.躯干前方从脐部至锁骨规模,躯干后方直至腰2～3平面的区域.躯干前后中线两侧2～3cm内淋巴液,可向两侧腋窝淋凑趣回流.腋窝淋凑趣尚收纳同侧壁层肋膜的淋巴液回流.根据剖解学原则对腋窝淋凑趣分群在外科手术和病理标本检讨时常有必定的难度.是以Berg在1955年按照腋窝淋凑趣地点的部位与胸小肌边沿的关系,将腋窝淋凑趣分为胸小肌外侧的腋窝下群.胸小肌深面的腋窝中群和胸小肌内侧的腋窝上群三组.此种划分办法,淋凑趣分组明白,便于临床运用,对治疗办法的选择及估量预后均有必定的帮忙.四.手术方法根据腋窝淋凑趣清扫术不合的清扫规模,腋窝淋凑趣清扫术的手术方法包含腋窝下群淋凑趣清扫术;腋窝中.下群淋凑趣清扫术;圈腋窝淋凑趣清扫术三方法.腋窝下群淋凑趣清扫术重要实用于早期肿瘤,临床体检淋凑趣阴性的患者,如原发灶为T1乳腺癌,伴粉刺样坏逝世的导管内癌,临床有肿块扪及的导管内癌等.腋窝下群淋凑趣清扫的重要目标是为了获得靠得住的雨后信息,为术后选择治疗计划供给根据.2.腋窝中.下群淋凑趣清扫术腋窝中.下群淋凑趣清扫术是今朝临床上最经常运用的手术方法,能精确地断定患者有否腋窝淋凑趣转移,还可根据术中发明和术中可以淋凑趣冰冻切片的检讨成果,最后肯定腋窝淋凑趣清扫术的手术方法.根据术中是否割断胸小肌分为以下两种术式.（1）Patey术式术中需割断胸小肌,重要实用与部分胸肌蓬勃或肥胖的病人,假如不割断胸小肌无法吐露腋窝上群淋凑趣,以及腋窝淋凑趣有肿瘤转移且淋凑趣彼此粘连的患者.Patey术式相对于Auchincloss术式吐露好,也利于剖解Rotter淋凑趣,但轻易毁伤胸前神经内侧支.（2）Auchincloss术式术中不割断胸小肌,对患者毁伤相对小,手术消除腋上群淋凑趣时有必定的操纵和吐露艰苦.全腋窝淋凑趣清扫术重要实用于局部晚期的原发肿瘤,临床发明腋淋凑趣已有转移的患者,手术目标侧重于消除局部的肿瘤,降低局部复发率.五.手术要点手术要点和腋中.下群淋凑趣清扫术类似,但不消除胸小肌后方的腋中群淋凑趣及Rotter淋凑趣.2.腋窝中.下群淋凑趣清扫术（1）手术规模前方为胸大肌.胸小肌,内侧为前锯肌,上方为腋静脉,后方为肩胛下肌,外侧为背阔肌.（2）体位仰卧位,患侧上肢外展90度,置于托架上,不该固定,术中可使患侧上肢上举和向对侧牵拉,轻易吐露胸小肌及进行腋窝剖解.术侧肩胛骨下垫一薄枕,使术侧肩部略微举高,以利术中吐露.（3）手术瘦语在腋毛下方边沿部做凹面向上的横弧形瘦语是也清扫中最常选用的手术瘦语,该瘦语自腋前哨第4肋间始,沿胸大肌外缘至背阔肌前缘.该瘦语隐藏,张丽小且与皮纹较一致,不影响上肢功效.（4）皮片分别的规模内侧皮片沿胸大肌.胸小肌边沿分别,直达胸壁,留意呵护胸前神经的外侧支,下皮片分别规模无明白的剖解学标记,一般工资地将第5或第6肋间作为下皮片向下分别的下限,并在此显露前锯肌,外侧皮片沿背阔肌前缘分别,术者应留意背阔肌的走向,防止过度分别.（5）腋静脉四周淋凑趣的处理将胸大肌.胸小肌向上.向内牵拉开,沿腋静脉下缘切开胸锁筋膜,显露胸小肌内缘至背阔肌前缘段的腋静脉,将其前.后.下方的淋巴脂肪组织完整消除.除不宜在背阔肌前缘与腋静脉接壤处起首显露腋静脉外（此处显露腋静脉有可能伤及肋间臂神经）,腋静脉在其他何处起首显露其实不重要.在消除腋下群淋巴脂肪组织时,应外展上肢,使该段静脉拉直,以利吐露.应留意腋静脉的变异,小部分患者腋静脉鄙人群程度可分成2～3支,有时较渺小,留意不要将腋静脉误认为是腋静脉的属支将其割断.腋静脉的鞘膜应予保存.切勿剖解臂丛神经,以免术后产生永远性痛苦悲伤.（6）胸前神经的表里侧支和胸肩峰动脉的胸肌枝胸前神经内侧支起于臂丛神经外侧束,多在胸小肌前方斜行经由,以3～4终末支进入胸大肌,安排胸大肌的内下部分.胸前神经外侧支起于臂丛神经内侧束,伴胸肩峰血管走行,绝大部分神经纤维穿过胸小肌,止于胸大肌,安排胸大肌的上外部分.在消除腋窝淋巴脂肪组织时,当心分辩并保存位于胸大肌背部的胸肩峰动脉的胸肌枝和胸前神经的外侧支,不要割断,以免造成术后胸大肌萎缩.（7）胸长神经胸长神经在肋间臂神经后方 2.5cm,胸廓侧方沿前锯肌概况降低,在第4肋间向下穿入前锯肌,并安排该肌,胸长神经和胸外侧动脉伴行.术者应起首在肋间臂神经后方,胸廓侧方找到该神经,并由上向下,由内向外分别该神经四周的淋巴脂肪组织.术者不该在胸长神经穿入前锯肌处分别和查找该神经,也不该用血管钳钳夹胸长神经,来刺激前锯肌压缩,以免引起胸长神经的不成逆性毁伤.割断胸长神经将导致“翼状肩胛”,必须留意防止.（8）肩胛下血管神经束肩胛下动脉.肩胛下静脉.胸背神经三者配合构成肩胛下血管神经束.肩胛下血管神经束在胸长神经外侧2cm统一深度走行于肩胛下肌概况,最终和背阔肌静脉丛一路进入背阔肌.肩胛下血管神经束平日情形下应予保存,但当肩胛下群或中心群淋凑趣显著肿大,并累及肩胛下动脉时,术者应废弃保存该血管神经束.胸背神经割断后可引起所安排的背阔肌瘫痪,导致上肢的内收和外旋力气削弱,但经由过程肩胛带其他肌肉的代偿,背阔肌瘫痪所造成的功效障碍其实不显著.在沿胸背血管神经束向下分别腋窝淋巴脂肪组织时,尝须割断和结扎2～3支肩胛下血管的上行支,方可游离标本.假如肩胛下血管进入背阔肌处决裂出血,应予缝扎.胸长和胸背神经间的松散结缔组织,可用血管钳在其顶部钳夹后,可用手术剪自上而下予以游离,最后与手术标本一路切除.（9）肋间臂神经第2肋间臂神经的外皮支穿出胸壁后,在腋窝与臂内侧皮神经和第3肋间神经外皮支的后侧分支混杂构成肋间臂神经,该神经在腋静脉下方约2～3cm处和腋静脉平行走向,横行经由过程腋窝顶部.术者应由内向外细心分别其四周的淋巴脂肪组织,割断肋间臂神经则会造成患者上臂内侧皮肤的感到障碍.（10）Rotter淋凑趣Rotter淋凑趣位于胸大肌的不和,沿胸大肌被埋年的血管神经散布,数量有3～5枚.Rotter淋凑趣位于血管神经丛四周的脂肪结缔组织中,正常情形下不克不及扪及,当有汇总刘转移时,Rotter淋凑趣可被扪及,重要表示为淋凑趣质地变硬,淋凑趣肿大则相对少见.Rotter淋凑趣不成能整块消除,只能摘除,摘除时应防止毁伤四周的血管神经丛.（11）引流管的放置引流管放置前应冲洗创面,完整细心止血.引流管不该和腋静脉慎密接触.以下侧重阐述腋上群淋凑趣清扫时的手术要点,其余手术要点拜见腋窝中.下群淋凑趣清扫术.（1）Patey术式①体位患者上肢上举90度,肘部愚昧并略向对侧牵拉,以利吐露.②胸大肌胸大肌须与其深面的胸小肌.胸锁筋膜完整游离,并用拉钩将胸大肌向上.向内拉开.③胸小肌胸小肌上端予以游离,左手食指向上.向外抬起胸小肌,使其远离腋静脉,将胸小肌的喙突附着点割断下翻,留意不要伤及腋静脉.胸小肌可以和手术标本一路切除,也可以不予切除.假如不切除胸小肌,必须消除其不和的淋巴脂肪组织,胸小肌因为掉去神经养分感化将萎缩.④胸前神经内侧支大部分术者均将其割断,但也有术者称能保存.⑤消除腋上群淋凑趣切开Halsted韧带外侧,腋静脉下缘胸锁筋膜,结扎腋静脉向下的分支.术时左手用纱条向外下牵拉腋上群淋巴脂肪组织.（2）Auchincloss术式Auchincloss术式消除腋上群淋凑趣时需用拉钩将胸小肌向内侧牵拉,该术式不伤及胸前神经的各支,但很难达到腋顶部的消除.六.术后处理术者应在病理申请单上注明腋淋凑趣清扫手术的规模.手术标本应标明偏向.对术者认为重要或可疑的淋凑趣应分别单独送病理检讨.术后标本应根据不合检讨的请求,分别予以合理的保管.引流管中断低负压吸引至24小时引流量少于20～30ml时,可铲除引流管,一般此进程常须要7～10天,有时更长.腋淋凑趣清扫术后轻微的并发症包含腋静脉的毁伤或栓塞和臂丛神经的毁伤,但临床很少见.临床罕有的并发症有瘦语皮下积血或积液,伤口沾染,上肢肿胀,前臂内侧皮肤的麻痹,翼状肩胛,同侧肩部功效的受损.需强调的是临床大夫应经由过程细心精确的手术操纵防止并发症的产生.七.预后腋淋凑趣清扫术是患者原发肿瘤手术治疗中的一个构成部分,患者的雨后取决于原发肿瘤.。

腋窝的名词解释解剖学腋窝，是人体上肢与躯干相连处的凹陷区域，位于背侧乳突下方，前方临胸部下缘和前胸壁内侧肋骨之间。

又称腋窝或腋下，是人体重要的解剖结构之一。

腋窝是躯干与上肢连接的枢纽部位，对于人体的生理和病理过程有着重要的影响。

腋窝的解剖组成主要包括皮肤、皮下组织、肌肉、淋巴组织和血管等。

从外到内依次包括：皮肤、皮下组织、次表浅筋膜、腋窝发达的淋巴结群、腋动脉、腋静脉、胸大肌、次表深筋膜、腋神经丛和腋动、静脉丛。

腋窝内含有丰富的神经血管、淋巴组织和肌肉，为上肢提供血液供应和神经传输。

首先，让我们来认识一下腋窝的皮肤和皮下组织。

腋窝的皮肤相对薄而敏感，体味腺分布较密集，容易产生异味。

由于皮肤的特殊性，腋窝在美容和卫生方面常受到人们的关注。

人们通常使用除臭喷雾剂、腋下止汗剂和洗护产品来改善腋窝的气味和外观。

其次，我们来看看腋窝的肌肉组织。

腋窝内有胸大肌、腋小肌和肱三头肌等肌肉。

胸大肌是脱落型肌肉，起于锁骨、胸骨和肋骨，通过腋窝后下方的肌肉束，延伸至骨盆。

它不仅参与上肢的活动，还对上肢的运动起到重要的支撑作用。

腋小肌位于胸大肌与背部肌肉之间，是上肢外展内收的关键肌肉之一。

肱三头肌是上肢的最重要的肌肉之一，控制着手臂的伸展和弯曲。

除了肌肉，腋窝还有丰富的淋巴组织。

腋窝淋巴组织主要由淋巴结群组成，它们对人体的免疫系统起着至关重要的作用。

淋巴结群在腋窝附近形成一个网状结构，它们通过淋巴管与身体其他部位的淋巴系统相连。

淋巴组织的主要功能是过滤体内的废物和外来有害物质，从而保护身体免受感染。

此外，腋窝还有许多重要的血管通过其中。

腋动脉和腋静脉是上肢主要的供血和排血通路之一，它们通过腋窝向上肢输送新鲜氧气和多余废物，维持着上肢器官的正常功能。

腋动脉和腋静脉组成的腋血管丛与肩胛下动、静脉相连，通过这些血管的循环，使上肢得到了充分的血液供应。

最后，我们来介绍一下腋窝的神经丛。

腋窝内有复杂的神经丛，其中包括腋神经丛和腋动、静脉丛。

腋窝淋巴结清扫术一、概述腋窝淋巴结是一组区域淋巴结，腋窝淋巴结清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个重要组成部分，其临床意义主要包括：①提供准确的雨后信息；②为术后辅助治疗的选择提供依据；③肿瘤的局部控制。

尽管越来越多和预后有关的参数被发现，但迄今为止，腋窝淋巴结是否肿瘤转移以及肿瘤转移淋巴结的个数，仍是最重要和最准确的预后参数。

随着早期肿瘤患者不断增多，以及辅助化疗的广泛应用，越来越多患者腋窝淋巴结清扫的最终目的是为了获取雨后信息，但目前仍有30%左右的患者行腋窝淋巴结清扫的目的是为了获得更好的肿瘤局部控制。

二、腋窝淋巴结的检查1.体格检查检查时，一手托住病人的上肢，使胸大肌松弛，另一手用手指仔细扪诊腋窝，用力愈轻，门诊效果愈好。

应注意腋窝深处的小淋巴结和胸大肌后面的淋巴结。

应明确扪及的腋窝淋巴结的位置、数目、大小、硬度、活动度、淋巴结与淋巴结及淋巴结与周围组织的关系。

虽然体格检查判断腋窝淋巴结有否肿瘤转移存在较高的假阳性和假阴性，一般认为其假阳性率和假阴性率均在30%左右，但是，体格检查仍是目前临床上判断腋窝淋巴结有否肿瘤转移最常用的方法。

2.特殊检查CT、MRI检查可发现腋窝有否肿大的淋巴结，但它们并不能对重大淋巴结的病因予以准确的区分。

有学着报道CT对于肿大腋窝淋巴结有否肿瘤转移的诊断敏感度是50%，特异度是75%。

核素氟-18静脉注射后，行PET对原发灶小于1cm的早期乳腺癌的腋窝淋巴结转移诊断的敏感度和特异度相对较低。

3.前哨淋巴结活检前哨淋巴结是腋窝淋巴结中的一个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生腋窝淋巴结转移所必经的第一个淋巴结，前哨淋巴结作为有效的屏障可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散。

前哨淋巴结活检的结果能准确地预测腋窝淋巴结有否癌转移，其准确性可达95%以上。

前哨淋巴结活检是近些年来乳腺癌外科治疗研究领域中的热点，预期不久将作为常规治疗进入临床。

三、腋窝淋巴结的引流区域及分群腋窝淋巴结总数一般在30～60个之间。