中医院住院病历质量考评细则

云溪区中医院住院病历质量评分细则
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科室：病人姓名：性别：年龄：住院号：管床医生：
序自评科评
号评价项目
住院病历1一般项目2病案首页
出院记录3或死亡记标准分评价标准
100分
1
一般项目填写齐全、准确、楣栏无漏项
1、病案首页填写齐全、准确，规范。

2
2、各级医师必须亲自签字，签字齐全，清楚，不能代签。

3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致。

内容完整、准确、规定时间内完成，能反映患者入出院诊断、住
2
院期间诊疗经过、出院（死亡）时情况、出院医嘱等。

评价方法及扣分
每缺1项、错填1项扣0.2分。

1、每缺1项、填错1项扣0.2分。

2、各级医师签名不齐全、不清楚每1项扣0.5分。

3、诊断不准确、规范每1项扣0.5分，与入院记录不一致，扣1
分。

内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者诊疗经过，出院时情况，
出院医嘱，每缺1项扣1分。

扣分分分
录
入院记录1
3
8
4
一般项目填写完整、准确。

1、简洁明了，原则20字以内。

2、规范正确、重点突出、简明扼要，能反映疾病特征，能导致第
一诊断。

（主要症状+部位+时间）
现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等
方面的详细情况，按时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情况。

要求内容真实、准确、具体。

1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。

记录要齐全、准确。

2、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史等记录完整、准确。

缺1项扣0.2分
1、不简明扣1分。

2、症状、部位缺1项扣2分，时间缺扣1分。

3、不能导致第一诊断不得分。

起病情况1分，症状特点（主症和体征的部位、性质、程度及持续
时间等）2分，伴随症状1分，病情演变2分，现症见2分，有鉴
别意义的资料1分，与主诉不一致扣3分，内容不真实不得分。

1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、药敏史、接种史等缺1
项0.5分，记录不准确1项0.2分。

健康情况0.5分。

疾病史0.2
分。

2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分，生活习惯0.2分。

43、结婚年龄0.2分，配偶健康状况、夫妻感情各0.2分。

4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2分，月经情况0.2分，孕产
情况0.2分。

5、家族遗传病史1分，亲属（父母兄妹等）健康状况0.5分。

2中医四诊记录要求全面、准确。

无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、舌质舌苔、脉象缺1项
扣0.5分，记录不准确1项扣0.2分。

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7 1体格检查按照系统循序进行书写，要求记录全面、真实、准确，医
学术语规范、条理清楚，不遗漏重要的器官体征，不遗漏诊断疾病
的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。

专科必须有专科检查内容，
全面、准确。

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，注
明检查时间、检查医院。

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记录不全面、不准确缺1项扣0.2分，遗漏重要体征每1项扣1分。

条理不清扣1分。

无专科检查扣2分。

记录不全面、不准确1项扣
1分。

未记录不得分，记录不全，缺1项扣0.5分。

3.5
1、诊断缺1个扣1分，不规范、不准确1个扣0.5分。

多个诊断1、初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊主次不分明扣1分。

断与证候诊断，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致，2、修正诊断、补充诊断未及时记录扣2分，记录不全1个扣0.5初步诊断为多项时，应当主次分明。

分。

2、补充诊断、修正诊断要及时、准确。

原则上记录在入院诊断的
左下方。

必须由执业医师完成，签名并记录日期。

5首次病
程记录0.5
10
医师签名要求清晰，可认。

1、由经治或值班执业医师书写，在患者入院8小时内完成，急症
危重病人，记录日期、时间要到分。

2、病例特点记录全面完整、规范、正确、重点突出。

3、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据包括中医辨病辩
证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊
字迹潦草，不易辨认扣0.5分。

1、非执业医师书写不得分，记录不及时超过8小时扣2分。

2、不能全面反映病例特点扣2分，病例特点不全面，缺1项扣0.5
分。

3、无拟诊讨论扣5分，讨论依据不充分扣2分。

4、诊疗计划不合理、无针对性扣2分。

断，要求记录全面，重点突出，依据充分。

4、诊疗计划合理，有中医及专科特色。

6病程记录30记录及时、完整、准确，能反映患者住院期间整个诊疗过程，更改
医嘱、辅助检查结果记录中有分析等。

应反映四诊情况及治法、方未及时完成记录1次扣1分，记录不完整、准确1项扣1分。

缺上级医师查房记录扣10分，缺手术记录扣10分，缺麻醉记录扣5分。

药变化及其变化依据等。

7特殊记录
8相关医
疗资料9医嘱10
6
4
完成医疗法律法规要求的相关记录如医患沟通记录、各种知情同意
书、手术审批书、会诊单记录等，记录完整、及时、准确。

院内感染、疫情报告及时记录完善。

各种检查报告书写完整、规范、整洁，按顺序张贴整齐。

药物应注明具体剂量、用法和次数，合理检查、合理治疗、合理用
药，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”
缺一般记录1项扣1分，缺重要记录1项扣2分，内容不合要求1
项扣1分，存在严重隐患的记录1项扣5分。

漏报1例扣2分，填报不完善1例扣1分。

报告书写不完整、不规范1处扣0.5分，张贴不规范1处扣0.5分。

药物剂量、用法和次数缺1项扣2分，不清楚扣1分，检查、治疗、
用药不合理1项扣5分。

字样并签名。

10其它51、非执业医师书写的住院病历须具有执业资质的住院医师和主治
医师两级签名。

2、上级医师要阅改下级医师的病历，签名自迹清楚。

3、书写语言通顺、字迹清楚、卷面整洁，按规定修改，无涂改，
正确使用专业术语。

1、非执业医师书写的住院病历缺1级签名扣0.5分。

2、签名不易辨认，1次扣0.5分。

3、书写不规范扣1分，未按规定修改1处扣0.1分。

用语不规范或错误1处扣0.1分。

4、出院病历未按顺序装订错1张扣0.2分。

4、出院病历按顺序排列装订。

注：
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（一）本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》《中医病历书写基本规范》等。

（二）标准分为100分，每项分扣完为止，不倒扣。

（三）要求：1、书写内容、格式按照《中医病历书写基本规范》执行。

2、入院记录、首次病程记录必须由医院执业医师书写。

3、非注册执业医师书写的入院记录或首次病程记录为无效病历。

4、未执行全国统一标准完成的住院病案记录，属于不合格病历。

院控人员___________
_________年______月________
科控人员______________
_________年______月________日随意编辑。