育龄妇女信息卡

工作单位
女方 男方
开始日期
实施机构
生育及家庭子女情况 孩次 姓名 性别 身份证号码 出生 是否 违法 日期 合法 原因 户口 生育 血缘关系 性质 备注 健康 状况 出前育龄妇女计划生育主管地：
迁出前育龄妇女编码：
育龄妇女基础信息卡
村(居)委会： 姓名 女方 男方 是否独 生子女 婚姻 状况 婚姻情况 婚变 日期 女方初婚 日期 领独生子女父母 现有子女数 光荣证日期 男 女 避孕 种类 备注 避孕节育情况 一 联 上 报 出生日期 进入原因： 电话号码： 户口 性质 填报日期： 户籍地 填表人： 现居地 身份证 身份证件号 文化 民族 职业 码 件类型 程度

育
卡编号： 姓 女方 男方 孩 次 家 庭 子 女 情 况 姓名 名 出 生 年
龄
妇
女
档
婚姻 状况
案
卡
建卡日期： 年 居 住 月 地 日
公民身份证号码 民族
文化 户口 初婚 程度 性质 年月
最近婚姻 变动年月
现
性 出生 政策 血缘 公民身份证号码 别 年月 属性 关系
避孕 避孕开始 避孕状况 终止 日期 日期 避 孕 节 育 措 施
第一次 第二次 第三 次
第四次 第五次 第六 次 外出时间 有无婚育证明 婚育证明号码
病残儿鉴 定记载 常见 妇科 炎症 节育 手术 并发 症
计 生 保 险
பைடு நூலகம்
投保时间
种类
金额
生殖 健康 检查 结果 记载
备注
实施机 避孕终 签定 构 止原因 合同 种类
领独生子女父母 光荣证日期 女方户籍所在地： 男方户籍所在地： 省（市、区） 省（市、区） 乡（镇、办） 乡（镇、办） 村（居）委会 村（居）委会 组 组
建卡后孕产记录 末次 胎 月经 次 日期 怀孕 政策 属性 婴儿 婴儿死亡 终止 出生 日 妊娠 施术 妊娠 健康 性别 死亡年月 原因 流 期 结果 单位 原因 状况 动 人 口 情 况 妊娠结果 外出时间 有无婚育证明 婚育证明号码

进入原因号码建卡日期姓名出生日期文化程度户籍地现居地领取独生子女父母光荣避孕节育情况备注婚姻状况婚变日女方初婚日期户籍地现居地打印单位
村（居）委 会
姓 名 出生 证 日期 件 类 型
女 方
进入 原因
证件号码
育龄妇女基础信息卡 电话 号码
民职 族业
文化 户 程度 口
性 质
建卡日期
户籍地
现居地
男 方
工作单位
婚姻况
现 领取
避孕节育情况
是
有 独生
实
否
子 子女
施
独 婚 姻 婚 变 日 女方初 女 父母 避 开 始 日 机
生 状况 期
婚日期 数 光荣 孕 期
构
子
证日 种
女
期类
备注
女
男女
方
男 方
孩 姓 性 身份证号码 次名 别
1
生育及家庭子女情况
出生日 期
是违 户 生 否法 口 育 合原 性 备 法因 质 注
血健 出 缘 康 生 户籍地 关状 地 系况
政 农正
健
策 业常
康
内 户生
或
口育
良
好
死
现居地
亡
日
期
1
打印单位：
打印日期：
2

-
-
生育及家庭子女情况
孩次
姓名
性别
身份证号码
出生
日期
是否
合法
违法
原因
户口
性质
生育
备注
血缘关
系
健康
状况
出生地
户籍地
现居地
死亡
日期
注：婚姻状况填写：初婚/再婚/复婚迁入育龄妇女需要填写迁出前育龄妇女计划生育主管地：迁出前育龄妇女编码：
育龄妇女基础信息卡
科室：进入原因：电话号码：填报日期：
姓名
出生
日期
身份证
件类型
身份证件号码
民族
职业
文化
程度
户口
性质
户籍地
现居地
女方
身份证
男方
身份证
工作单位
是否独
生子女
婚姻情况
现有子女数
领独生子女父母光荣证日期
避孕节育情况
备注
婚姻
状况
婚变日期
女方初婚日期
-
女方
-
男
女
避孕
种类
开始
日期
实施
机构
男方
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