育龄妇女基础信息卡范本(2020年整理).pdf

11附件一育龄妇女基础信息卡村(居)委会：进入原因：电话号码：填报日期：姓名 出生日期身份证件类型身份证件号码民族职业文化 程度 户口性质户籍地 现居地 女方 男方婚姻情况现有子女数 避孕节育情况 工作单位是否独生子女婚姻状况 婚姻变动日期女方初婚日期男 女 领独生子女父母光荣证日期避孕 种类 开始 日期 实施 机构 备注女方 男方生育及家庭子女情况孩次 姓名性别 身份证号码出生日期 是否合法 违法 原因 户口 性质 生育备注血缘关系 健康状况 出生地户籍地现居地 死亡日期再婚或迁出前计划生育主管地： 再婚或迁入前管理情况再婚或迁出前育龄妇女编码：12附件二______月 村级计划生育信息变更报告单村（居）委会：婚姻妊娠与生育避孕措施其他 变更类型女方姓名 女方出生日期男方姓名男方出生日期男方女方 变更日期 妊娠开始日期 妊娠终止日期妊娠结果终止机构流产原因孩次性别是否合法违法原因健康状况生育备注血缘关系 姓名身份证号码户口性质出生地户籍地现居地措施种类开始日期终止日期实施机构死亡日期迁出日期备注 1 2345678910111213141516171819 202122232425262728293031本月死亡 人，总人口 人单位负责人:填报人:填报日期: 月 日附件三______年___月 村级当前情况一览板村（居）委会：项目 人数 项目 人数 项目 人数 总人口数 落实避孕措施人数 一孩放环人数育龄妇女总数 男性绝育 一孩绝育人数无孩人数 女性绝育 一孩药具人数一孩人数 放环 二孩绝育人数一男孩数 皮埋 其中：双女户绝育数一女孩数 避孕药 二孩放环领独生子女证数 避孕工具 其中：双女户放环数其中：18周岁及以下领证数 其它措施 二孩药具二孩人数 未落实避孕措施人数 其中：双女户药具数双女数 在孕 多孩绝育人数双男数 待孕 多孩放环人数一男一女数 产后一月 多孩药具人数多孩人数 有病不宜三孩数 不孕症 一孩生育登记人数 四孩及以上数 离婚丧偶 二孩生育登记人数绝经 生育审批人数外出躲藏情况不明13附件四______年___月 村级计划生育任务反馈表 村（居）委会：《生育服务手册》发放《生育证》发放妊娠和生育情况 工作建议序号 女方姓名出生日期男方姓名出生日期结婚登记日期日期孩次日期政策依据末次月经日期妊娠终止日期妊娠结果性别孩次是否合法落实避孕措施提供生育登记服务预计出生14附件五______年 村级育龄妇女信息花名册村（居）委会：妇女编码 女方姓名女方身份号码婚姻状况男方姓名男方身份号码婚姻状况结婚日期现有男孩现有女孩头孩出生日期头孩性别二孩出生日期二孩性别末孩出生日期末孩性别末孩是否合法避孕状况避孕开始日期联系电话女方户籍地女方工作单位15附件六填 表 说 明一、 填表的一般原则1、 填写信息卡和报告单时，应使用签字笔或圆珠笔，不得使用铅笔。