事故树分析案例(word文档良心出品)
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交通事故-事故树分析-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1云南省邱北县“1.26特大交通事故”事故树分析1事故分析1.1 事故说明2004年1月26日中午12时30分,丘北县腻脚乡小塘子村村民刁克仕无证驾驶川路牌CGC150T型多功能运输拖拉机(车牌号为云南H09770)违章搭载80人从腻脚乡小塘子村沿七江公路驶往八道哨方向,当行至二道沟村路段时由于超载过重、刹车失灵,与同向行驶的一辆两轮摩托车发生追尾碰撞,失控后向右驶离路面翻入深约5米的路基下,造成20人当场死亡,7人在送往医院和抢救过程中死亡,53人受伤(其中3人重伤)的特大农机交通事故。
事故现场一片狼籍,血溅四野,惨不忍睹。
经查在死亡人员中,有男性20人、女性7人;汉族17人、苗族6人、壮族2人、彝族1人。
年龄最大的57岁、最小的3岁。
在这次事故死亡的27人中,涉及17户家庭,有3对是夫妻;一户死亡2人以上的共6户,其中有2户死3人,死伤波及该村38户家庭,造成4名事故孤儿。
事故死亡人员中,除两人分别是砚山县人嘎乡和文山县新街乡农民外,其余25人都是小塘子村人。
这是近年来云南省发生的一起最大的农机交通事故。
1.2 事故原因分析1.26事故的原因可以归结为道路原因、人员原因和车辆原因:对于道路原因,据调查当地的入村公路为两米宽的土路,窄的地方一辆中巴车都过不去,路面质量也很差,大多数的农村公路都是通而不畅。
同时事故发生地道路崎岖多急弯,发生事故时车辆无法有效避让。
对于人员原因,一是驾驶员无证驾驶。
该肇事车辆是四川省公路机械厂生产的川路牌拖拉机,曾办理过新车落户登记,核发了云南H09770牌证,2003年3月参加年度检验合格。
原车主为砚山县宏兴砖厂工人,于2003年12月11日将车转卖给刁克仕,尚未办理过户手续,而刁克仕本人尚未取得驾驶证,刁克仕(已死亡)系无证驾驶。
二是驾乘人员安全意识、法律意识淡薄。
“1.26事故”的肇事机车可谓创造了一项“世界级”的载客纪录。
事故树分析法案例
事故树分析法是一种系统性的分析方法,它通过对事故发生的各种可能性进行
逐级分解,找出事故发生的根本原因,从而为事故的预防和控制提供依据。
下面将以一起交通事故为例,介绍事故树分析法的应用过程。
首先,我们需要确定事故的基本事件。
在这个案例中,基本事件是车辆相撞。
接下来,我们需要确定导致基本事件发生的一系列可能性,例如驾驶员疲劳、车辆故障、道路条件等。
这些可能性构成了事故树的分支事件。
然后,我们需要对每个分支事件进行进一步的分解。
以驾驶员疲劳为例,可能
的原因包括长时间驾驶、缺乏休息、饮酒驾驶等。
这些原因构成了导致驾驶员疲劳的更加具体的事件。
同样地,对车辆故障、道路条件等分支事件也需要进行进一步的分解。
接下来,我们需要确定每个分支事件发生的概率。
这可以通过历史数据、统计
分析等方法得出。
例如,长时间驾驶导致驾驶员疲劳的概率是多少?车辆故障导致交通事故的概率是多少?这些概率值将有助于我们确定事故树中各个分支事件的重要性。
最后,我们需要对事故树进行分析,找出导致基本事件发生的最主要的原因。
在这个案例中,可能发现长时间驾驶和缺乏休息是导致驾驶员疲劳的主要原因,而车辆故障和道路条件对事故发生的影响较小。
这些结论将为我们提供预防类似事故的依据,例如加强对长途驾驶的监管、提醒驾驶员定时休息等措施。
通过以上案例,我们可以看到事故树分析法的应用过程。
它通过对事故发生的
可能性进行系统性分析,找出事故发生的根本原因,为事故的预防和控制提供依据。
希望通过这种方法,能够减少交通事故的发生,保障人民生命财产的安全。
工厂火灾事故树分析一、事件描述某工厂发生了火灾事故。
当时工厂内正在进行生产作业,突然发生火灾,造成了严重的人员伤亡和财产损失。
二、事故树分析1. 事件顶事件:工厂发生火灾事故2. 事件底事件:a) 人员伤亡b) 财产损失3. 事件中间事件及因果关系:3.1. 工厂内部消防设施不全a) 缺乏火灾报警系统b) 缺乏灭火器材c) 缺乏疏散通道3.2. 作业人员缺乏消防安全知识a) 未接受过消防培训b) 未定期进行消防演练3.3. 工厂生产过程中存在火灾隐患a) 电路老化b) 配电线路过载c) 未定期检查电气设备3.4. 管理层对消防安全重视不够a) 未建立健全的消防安全制度b) 未进行安全生产培训c) 未进行定期隐患排查4. 事件树及逻辑分析在这次工厂火灾事故中,可以看到存在一系列的中间事件导致了最终的顶事件。
首先,工厂内部的消防设施不全是导致火灾发生的重要原因之一。
缺乏火灾报警系统和灭火器材,以及疏散通道不畅通,都导致了火灾初期无法及时发现并扑灭,人员无法顺利疏散。
其次,作业人员缺乏消防安全知识也是造成火灾事故的重要原因之一。
他们未接受过消防培训,也未定期进行消防演练,缺乏应对火灾的基本技能和意识。
再者,工厂生产过程中存在火灾隐患也是导致火灾发生的重要因素。
电路老化、配电线路过载、未定期检查电气设备等问题,都为火灾的发生埋下了隐患。
最后,管理层对消防安全重视不够也是造成火灾事故的重要原因之一。
他们未建立健全的消防安全制度,未进行安全生产培训,也未进行定期隐患排查,导致了工厂消防安全工作的滑坡。
5. 事故树的分析结果根据上述的事故树分析,可以得出如下结论:1) 工厂消防设施不全是导致火灾发生的重要原因之一。
缺乏火灾报警系统和灭火器材,以及疏散通道不畅通,都成为了火灾发生后扑救火灾和人员疏散的障碍。
2) 作业人员缺乏消防安全知识,导致他们在火灾发生时无法有效的应对,增加了人员伤亡和财产损失。
3) 工厂生产过程中存在火灾隐患,如电路老化、配电线路过载和未定期检查电气设备,成为了火灾发生的直接原因。
例1、桥式起重机械作业时吊物挤、撞、打击伤害事故树(如下图)1234X10X11图1、桥式起重机械作业时吊物挤、撞、打击伤害事故树图中:T――桥式起重机作业时吊物挤、撞、打击伤害A1――吊运失控 A2――吊物旁有人 B1――物体滑倒B2――吊物摆动 B3――碎断物飞出 B4――运行中失控X――人躲闪不及 X1――吊物未放稳时摘钩X2――吊装物码放超高、不稳 X3――吊物撞击其他物体X4――吊物放置不平 X5――歪拉斜吊 X6――操作技术不熟练X7――索具超限使用 X8――有吊车进行拉断作业X9――用吊物进行撞击作业 X10――控制器失灵 X11――制动器失灵X12――在吊物旁工作 X13――其他人员通过 X14――未离开危险区X1X2X3X/4X/10X/11图2 桥式起重机械作业时吊物挤、撞、打击伤害事故树的成功树1、事故树分析(1)事故树最小割集分析能够引起顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合,称为最小割集。
它表示系统的危险性,每一个最小割集都是顶上事件发生的一种可能渠道。
最小割集越多,系统越危险。
本事故树的最小割集由下式求得:T=(A1A2)X=(B1+B2+B3+B4)(X12+X13+X14)X=(X1+X2+X3+X4+ X5+ X6+ X7+ X8+ X9+ X10+ X11)( X12+X13+X14)X=X1X12X+X1X13X+X1X14X+X2X12X+X2X13X+X2X14X+X3X12X+X3X13X+X3X14X+X4X12X+X4X13X+X4X14 X+X5X12X+X5X13X+X5X14X+X6X12X+X6X13X+X6X14X+X7X12X+X7X13X+X7X14X+X8X12X+X8X13X+X8X14X+X9X12X+X9X13X+X9X14X+X10X12X+X10X13X+X10X14X+X11X12X+X11X13X+ X11X14X最小割集共33个,分别为:{X1,X12,X};{X1,X13,X};{X1,X14,X};{X2,X12,X};{X2,X13,X};{X2,X14,X};{X3,X12,X};{X3,X13,X};{X3,X14,X};{X4,X12,X};{X4,X13,X};{X4,X14,X};{X5,X12,X};{X5,X13,X};{X5,X14,X};{X6,X12,X};{X6,X13,X};{X6,X14,X};{X7,X12,X};{X7,X13,X};{X7,X14,X};{X8,X12,X};{X8,X13,X};{X8,X14,X};{X9,X12,X};{X9,X13,X};{X9,X14,X};{X10,X12,X};{X10,X13,X};{X10,X14,X};{X11,X12,X};{X11,X13,X};{X11,X14,X}。
事故树的编制程序第一步:确定顶上事件顶上事件就是所要分析的事故。
选择顶上事件,一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行,而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。
然后,根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件,将其扼要地填写在矩形框内。
顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。
如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。
通过编制事故树,找出事故原因,制定具体措施,防止事故再次发生。
第二步:调查或分析造成顶上事件的各种原因顶上事件确定之后,为了编制好事故树,必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来,尽可能不要漏掉。
直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。
要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查,召开有关人员座谈会,也可根据以往的一些经验进行分析,确定造成顶上事件的原因。
第三步:绘事故树在找出造成顶上事件的和各种原因之后,就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来,层层向下,直到最基本的原因事件,这样就构成一个事故树。
在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时,若下层事件必须全部同时发生,上层事件才会发生时,就用“与门”连接。
逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的,含糊不得,它涉及到各种事件之间的逻辑关系,直接影响着以后的定性分析和定量分析。
第四步:认真审定事故树画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。
既然是逻辑模型,那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。
否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。
因此,对事故树的绘制要十分慎重。
在制作过程中,一般要进行反复推敲、修改,除局部更改外,有的甚至要推倒重来,有时还要反复进行多次,直到符合实际情况,比较严密为止。
第五章定性、定量评价5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价XXX矿井的重大危险、有害因素有:矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害,因此本节重点对上述四大危险、有害因素进行危险度评价。
此事故树的最小割集是:R2R7R1事件的名称是:无值班人员;自动喷淋系统失效;报警系统失效;R5R7R6事件的名称是:手提式干粉灭火器失效;自动喷淋系统失效;消防栓失效;R3R7R1事件的名称是:值班人员未发现;自动喷淋系统失效;报警系统失效;R4R7R1事件的名称是:局部火灾屏蔽;自动喷淋系统失效;报警系统失效;此事故树的最小割集是:R2R7R1事件的名称是:无值班人员;自动喷淋系统失效;报警系统失效;R5R7R6事件的名称是:手提式干粉灭火器失效;自动喷淋系统失效;消防栓失效;R3R7R1事件的名称是:值班人员未发现;自动喷淋系统失效;报警系统失效;R4R7R1事件的名称是:局部火灾屏蔽;自动喷淋系统失效;报警系统失效;此事故树的最小径集是:R2R5R3R4事件名称是:无值班人员;手提式干粉灭火器失效;值班人员未发现;局部火灾屏蔽;R7事件名称是:自动喷淋系统失效;R2R6R3R4事件名称是:无值班人员;消防栓失效;值班人员未发现;局部火灾屏蔽;R1R6事件名称是:报警系统失效;消防栓失效;R1R5事件名称是:报警系统失效;手提式干粉灭火器失效;此事故树的最小割集是:R2R7R1事件的名称是:无值班人员;自动喷淋系统失效;报警系统失效;R5R7R6事件的名称是:手提式干粉灭火器失效;自动喷淋系统失效;消防栓失效;R3R7R1事件的名称是:值班人员未发现;自动喷淋系统失效;报警系统失效;R4R7R1事件的名称是:局部火灾屏蔽;自动喷淋系统失效;报警系统失效;此事故树的最小径集是:R2R5R3R4事件名称是:无值班人员;手提式干粉灭火器失效;值班人员未发现;局部火灾屏蔽;R7事件名称是:自动喷淋系统失效;R2R6R3R4事件名称是:无值班人员;消防栓失效;值班人员未发现;局部火灾屏蔽;R1R6事件名称是:报警系统失效;消防栓失效;R1R5事件名称是:报警系统失效;手提式干粉灭火器失效;此事故树的结构重要度是:1(2)=0.0833********无值班人员的结构重要度是 :0.0833********1(7)=0.333333333333自动喷淋系统失效的结构重要度是:0.3333333333331(1)=0.25报警系统失效的结构重要度是:0.251(5)=0.0833********手提式干粉灭火器失效的结构重要度是00833333333331(6)=0.0833********消防栓失效的结构重要度是:0.0833********1(3)=0.0833********值班人员未发现的结构重要度是:0.0833********1(4)=0.0833********局部火灾屏蔽的结构重要度是:0.0833********结构重要度顺序为:1(7)>1(1)>1(2)=1(5)=1(6)=1(3)=1(4)事件名称是:自动喷淋系统失效 >报警系统失效 >无值班人员=手提式干粉灭火器失效=消防栓失效=值班人员未发现=局部火灾屏蔽顶上事件发生的概率是:0.000004R1的概率重要度是:0.0003事件名称:报警系统失效的概率重要度是:0.0003R2的概率重要度是:0.0001事件名称:无值班人员的概率重要度是:0.0001R3的概率重要度是:0.0001事件名称:值班人员未发现的概率重要度是:0.0001R4的概率重要度是:0.0001事件名称:局部火灾屏蔽的概率重要度是:0.0001R5的概率重要度是:0.0001事件名称:手提式干粉灭火器失效的概率重要度是:0.0001R6的概率重要度是:0.0001事件名称:消防栓失效的概率重要度是:0.0001R7的概率重要度是:0.0004事件名称:自动喷淋系统失效的概率重要度是:0.0004概率重要度顺序为:lg(7)>lg(1)>lg(3)=lg(4)=lg(5)=lg(6)=lg(2)事件名称是:自动喷淋系统失效 >报警系统失效 >值班人员未发现=局部火灾屏蔽=手提式干粉灭火器失效= 消防栓失效=无值班人员R1的概率重要度是:0.0003事件名称:报警系统失效的概率重要度是:0.0003R2的概率重要度是:0.0001事件名称:无值班人员的概率重要度是:0.0001R3的概率重要度是:0.0001事件名称:值班人员未发现的概率重要度是:0.0001R4的概率重要度是:0.0001事件名称:局部火灾屏蔽的概率重要度是:0.0001R5的概率重要度是:0.0001事件名称:手提式干粉灭火器失效的概率重要度是:0.0001R6的概率重要度是:0.0001事件名称:消防栓失效的概率重要度是:0.0001R7的概率重要度是:0.0004事件名称:自动喷淋系统失效的概率重要度是:0.0004概率重要度顺序为:lg(7)>lg(1)>lg(3)=lg(4)=lg(5)=lg(6)=lg(2)事件名称是:自动喷淋系统失效 >报警系统失效 >值班人员未发现=局部火灾屏蔽=手提式干粉灭火器失效= 消防栓失效=无值班人员R1的危险重要度是:0.75事件名称:报警系统失效的危险重要度是:0.75R2的危险重要度是:0.25事件名称:无值班人员的危险重要度是:0.25R3的危险重要度是:0.25事件名称:值班人员未发现的危险重要度是: 0.25R4的危险重要度是:0.25事件名称:局部火灾屏蔽的危险重要度是:0.25R5的危险重要度是:0.25事件名称:手提式干粉灭火器失效的危险重要度是:0.25R6的危险重要度是:0.25事件名称:消防栓失效的危险重要度是:0.25R7的危险重要度是:1.事件名称:自动喷淋系统失效的危险重要度是: 1.危险重要系数顺序为: Cg(7)>Cg(1)>Cg(3)=Cg(4)=Cg(5)=Cg(6)=Cg(2)事件名称是:自动喷淋系统失效 >报警系统失效 >值班人员未发现=局部火灾屏蔽=手提式干粉灭火器失效 = 消防栓失效=无值班人员。
火灾事故树分析案例1. 案例背景在工业生产中,火灾事故是一种常见的安全隐患。
火灾事故不仅会造成人员伤亡和财产损失,还会对环境和社会造成严重影响。
因此,对火灾事故进行树分析是非常重要的,可以找出事故发生的根本原因,为制定预防措施提供有力的依据。
2. 事故描述某化工厂发生火灾事故,造成数十人伤亡,严重影响了周边环境和附近居民的生活。
经过调查,发现火灾事故是由化工厂槽车泄漏引发的。
根据调查结果,对火灾事故进行事故树分析。
3. 事故树分析3.1 顶事件:火灾事故火灾事故是本次分析的顶事件,是由若干基本事件组合而成的。
基本事件是导致顶事件的直接原因,对于火灾事故来说,可能的基本事件包括:槽车泄漏、化学品泄漏、火源等。
3.2 基本事件分析3.2.1 槽车泄漏槽车泄漏是导致火灾事故的重要基本事件之一。
槽车的泄漏可能是由于槽体受损、阀门故障、管道破裂等原因引起的。
而槽车泄漏的原因又可以分解为设备故障、人为错误、环境因素等多种可能导致的原因。
为了更加深入地分析槽车泄漏事件,可以将其分解为更为详细的事件,如管道爆裂、阀门松动、设备老化等。
3.2.2 化学品泄漏化学品泄漏是导致火灾事故的另一个重要基本事件。
化学品泄漏有可能是由于槽车载货有机质变质、槽车装载过多、槽车存储条件不合适等原因引起的。
化学品泄漏的原因进一步可以分解为货物失控、装载不当、储存条件不当等多种情况。
3.2.3 火源火源是导致火灾事故的另一个重要基本事件。
火源可能是由于工地作业不慎、电气设备故障、静电放电等原因引起的。
火源的原因可以分解为人为失误、设备故障、环境条件等多种情况。
3.3 隐患分析通过对基本事件的分析,可以得出槽车泄漏、化学品泄漏和火源是导致火灾事故的主要隐患。
在分析中还可以发现,槽车泄漏和化学品泄漏往往是由于设备故障、装载条件不当等设备和人为因素导致的,而火源则往往是由于作业不当、设备故障等因素导致的。
因此,针对这些隐患可以有针对性地制定防范措施。
一、木工平刨伤手事故树分析木工平刨伤手事故是发生较为频繁的事故,对其进行事故树分析具有典型意义。
1.木工平刨伤手事故树通过对木工平刨伤手事故的原因进行深入分析,编制出事故树,如图5-57所示。
D2图5-57 木工平刨伤手事故树分析图2.事故树定性分析(1)最小割集与最小径集经计算,割集为9个(最小割集亦为9个);同样求得:径集为3个(最小径集亦为3个)。
做出原事故树的成功树:写出成功树的结构式,并化简,求取其最小割集:T’=A1’+X11’=B1’X8’X9’X10’+X11’=(C’+X1’)X8’X9’X10’+X11’=(C’+X1’)X8’X9’X10’+X11’=……= X1’X8’X9’X10’+X2’X3’x4’X5 ’X6’X7’X8’X9’X10’+X11’从而得到事故树的最小径集为:{}{}{}11310987654322109811,,,,,,,,,,,,,x P x x x x x x x x x P x x x x P ===图5-58 木工平刨伤手事故树成功树 (2)结构重要度分析I Φ(11)> I Φ(8)=I Φ(9)= I Φ(10)> I Φ(1)>I Φ(2)= I Φ(3)= I Φ(4)=I Φ(5) =I Φ(6)= I Φ(7)结构重要度顺序说明:x11(安全装置故障失灵)是最重要的基本事件,x8,x9,x10是第二位的,x1是第三位的,x2,x3,x4 x5,x6 x7则是第四位的。
也就是说,提高木工平刨安全性的根本出路在于安全装置。
其次,在开机时测量加工件x9、修理x8刨机和清理碎屑、杂物x10,是极其危险的。
再次,直接用于推加工木料x1相当危险,一旦失手就可能接近旋转刀口。
第四位的事件较多,又都是人的操作失误,往往是难以避免的,只有加强技术培训和安全教育才能有所减少。
如果把人作为系统的一个元件来处理,则这个元件的可靠性最低。
事故树分析火灾事故案例1. 简介火灾是一种常见的事故,其严重性可导致人员伤亡和财产损失。
为了有效地预防和管理火灾事故,需要对火灾事故进行深入的分析和研究。
事故树分析是一种系统的方法,可以有效地识别事故的原因和追溯到根本的原因。
在这篇文章中,将以一起火灾事故为例,通过事故树分析方法来分析火灾事故的原因及其根本原因,并提出预防和控制火灾事故的建议。
2. 案例描述该火灾事故发生在一家化工厂的储存仓库。
事故发生时,工厂内有大量的易燃和易爆化学品,火灾发生后,爆炸产生了严重的后果。
造成了严重的人员伤亡和财产损失。
事故发生前的操作记录显示,工厂员工在工作时未能严格遵守安全操作规程,有员工在擅自使用明火,也未进行必要的检查和维护工作。
此外,由于化工厂存储设施的设计存在缺陷,没有有效的防火措施,火灾迅速蔓延并引发爆炸,导致事故的发生。
3. 事故树分析在这起火灾事故中,可以利用事故树分析方法来分析事故的原因。
首先,需要对事故的发生进行深入的了解和分析。
根据记录和现场调查,可以得出火灾事故的主要原因:操作不当、设施缺陷和管理失误。
接下来,需要根据这些主要原因来构建事故树。
首先,构建一个事件树,列出导致火灾事故的主要事件和可能的结果。
然后,根据这些事件和结果,建立对应的因果关系,构建事故树。
在构建事故树的过程中,需要确定导致每个事件发生的基本事件,以及它们之间的逻辑关系。
在上述案例中,一个可能的事故树如下所示:1. 正常操作- 未严格遵守安全操作规程- 使用明火- 未进行检查和维护工作2. 设施缺陷- 未设置有效的防火设施- 设施设计存在缺陷3. 管理失误- 未对员工进行充分的安全教育和培训- 未建立和执行有效的安全管理制度在事故树分析中,需要进一步分析每个基本事件的可能性和严重性。
根据分析结果,可以确定造成火灾事故的主要原因和导致这些原因发生的基本事件。
4. 分析结果根据事故树分析的结果,可以得出火灾事故的主要原因是操作不当、设施缺陷和管理失误。
火灾事故的事故树分析范例对于火灾事故而言,事故树分析可以帮助我们找出导致火灾发生的各种可能原因,包括人为因素、设备故障、环境因素等,以及它们之间的关系。
通过事故树分析,我们能够更清晰地了解火灾事故是如何发生的,以及如何预防和应对火灾事故。
下面将以一起工业火灾事故为例,进行事故树分析。
一、问题陈述在某化工厂的生产车间发生了一起严重的火灾事故,造成了多人伤亡和大量财产损失。
对于这起火灾事故,我们需要进行事故树分析,找出导致火灾事故发生的各种可能原因,并确定其之间的关系,以便制定出更有效的预防和应对措施。
二、事故树分析1.事件根因分析从整体来看,这起火灾事故的发生是由多个因素共同作用所致。
首先,我们需要确定导致事故发生的基本事件,即工业火灾的初级原因。
根据现场调查和事故现场状况,我们可以初步确定工业火灾是由火焰蔓延而导致的。
因此,我们将火焰蔓延视为事故树的根本事件。
2.火焰蔓延的可能原因接下来,我们需要分析导致火焰蔓延的可能原因,找出各种因素之间的关系。
根据现场调查和工艺流程,我们可以确定导致火焰蔓延的可能原因主要包括人为因素、设备故障以及环境因素。
(1)人为因素在大多数火灾事故中,人为因素往往是一个重要的原因。
在这起火灾事故中,人为因素包括操作失误、疏忽大意、违章操作等。
这些因素可能导致设备操作不当,使得火焰蔓延。
(2)设备故障在工业生产过程中,设备故障可能导致火灾事故。
例如,设备的电路故障、设备老化等都可能引发火灾。
(3)环境因素环境因素也是导致火灾事故的一个重要因素。
比如,气候干燥,风力较大时,火灾发生后火势扩散得更快,损失也会更加严重。
3.事故树的表示通过对导致火焰蔓延的可能原因进行分析,我们可以将其表示为一颗事故树。
具体来说,我们可以将人为因素、设备故障、环境因素作为事故树的一级事件,火焰蔓延作为根本事件。
然后,进一步将每个一级事件细化为二级事件,找出其可能的子因素。
最终,我们可以用事故树的形式直观地表示出导致火灾事故的各种可能原因以及其之间的关系。
厂房火灾事故树分析案例一、事故概况2018年9月12日,深圳某电子厂发生了一起严重火灾事故。
事故发生时,大约有200名工人在厂房内工作,造成了数十人死亡和伤亡,严重影响了工厂的生产和经营。
据初步调查,事故原因可能与电线短路引发的火灾有关。
然而,火灾的发生并非单一原因所致,而是多种因素的综合作用。
为了更好地了解事故的原因和过程,我们可以利用事故树分析方法对该厂火灾事故进行深入分析。
二、事故树分析1. 事故事件:电子厂火灾2. 事故树的事件:火灾、电线短路3. 事故树的原因:a. 直接原因:电线短路b. 隐性原因:电线老化、维护不良、用电量过大、抗火能力不足4. 事故树的中间事件:a. 电线老化、维护不良b. 用电量过大c. 抗火能力不足5. 事故树的基本事件:a. 电线老化- 电线长期使用,老化速度增加b. 维护不良- 缺少定期检查和维护c. 用电量过大- 厂房用电量超负荷,导致电线工作过热d. 抗火能力不足- 厂房内缺少灭火设备,火灾扩散速度过快6. 事故树的根本事件:a. 电线老化、维护不良、用电量过大、抗火能力不足7. 事故树的纵横关系:a. 事故根本事件与中间事件之间存在互相影响关系b. 电线老化、维护不良引起电线短路c. 用电量过大加剧电线老化和维护不良的风险d. 抗火能力不足导致火灾无法迅速控制8. 事故树的证据:根据事故现场勘查以及相关资料分析,可以得出如下结论:a. 事故发生前,电线局部老化且缺少定期维护b. 厂房用电量超负荷,产生过热现象c. 厂房内缺乏有效的灭火设备和灭火训练9. 事故树的分析结果与应对措施:基于事故树分析的结果,我们可以提出以下改进和应对措施:a. 对厂房内的电线进行定期检查和维护,及时更换老化电线b. 控制用电量,避免产生过热现象c. 加强厂房内的火灾防范措施,增加灭火器和火灾逃生通道d. 加强员工的火灾应急培训,确保员工在发生火灾时能够快速、有序地撤离10. 结论该电子厂火灾事故的发生是多种因素的综合作用所致,而不是单一原因所导致的。
事故树的编制程序第一步:确定顶上事件顶上事件就是所要分析的事故。
选择顶上事件,一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行,而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。
然后,根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件,将其扼要地填写在矩形框内。
顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。
如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。
通过编制事故树,找出事故原因,制定具体措施,防止事故再次发生。
第二步:调查或分析造成顶上事件的各种原因顶上事件确定之后,为了编制好事故树,必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来,尽可能不要漏掉。
直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。
要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查,召开有关人员座谈会,也可根据以往的一些经验进行分析,确定造成顶上事件的原因。
第三步:绘事故树在找出造成顶上事件的和各种原因之后,就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来,层层向下,直到最基本的原因事件,这样就构成一个事故树。
在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时,若下层事件必须全部同时发生,上层事件才会发生时,就用“与门”连接。
逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的,含糊不得,它涉及到各种事件之间的逻辑关系,直接影响着以后的定性分析和定量分析。
第四步:认真审定事故树画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。
既然是逻辑模型,那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。
否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。
因此,对事故树的绘制要十分慎重。
在制作过程中,一般要进行反复推敲、修改,除局部更改外,有的甚至要推倒重来,有时还要反复进行多次,直到符合实际情况,比较严密为止。
第五章定性、定量评价5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价XXX矿井的重大危险、有害因素有:矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害,因此本节重点对上述四大危险、有害因素进行危险度评价。
事故树分析范例(总8页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面,使用请直接删除事故树分析案例起重作业事故树分析一、概述在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中,起重伤害所占的比例是比较高的,所以,起重设备被列为特种设备,每二年需强制检测一次。
本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。
伤害事故的因素很多,在众多的因素中,找出问题的关键,采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生,最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法,现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。
二、起重作业事故树分析1、事故树图图6-2 起吊物坠落伤人事故树T——起重物坠落伤人;A1——人与起吊物位置不当;A2——起吊物坠落;B1——人在起吊物下方;B2——人距离起吊物太近;B3——吊索物的挂吊部位缺陷;B4——吊索、吊具断裂;B5——起吊物的挂吊部位缺陷;B6——司机、挂吊工配合缺陷;B7——起升机构失效;B8——起升绳断裂;B9——吊钩断裂;C1——吊索有滑出吊钩的趋势;C2——吊索、吊具损坏;C3——司机误解挂吊工手势;D1——挂吊不符合要求;D2——起吊中起吊物受严重碰撞;X1——起吊物从人头经过;X2——人从起吊下方经过;X3——挂吊工未离开就起吊;X4——起吊物靠近人经过;X5——吊钩无防吊索脱出装置;X6——捆绑缺陷;X7——挂吊不对称;X8——挂吊物不对;X9——运行位置太低;X10——没有走规定的通道;X11——斜吊;X12——运行时没有鸣铃;X13——司机操作技能缺陷;X14——制动器间隙调整不当;X15——吊索吊具超载; X16——起吊物的尖锐处无衬垫;X17——吊索没有夹紧;X18——起吊物的挂吊部位脱落;X19——挂吊部位结构缺陷;X20——挂吊工看错指挥手势;X21——司机操作错误;X22——行车工看错指挥手势;X23——现场环境照明不良;X24——制动器失效;X25——卷筒机构故障;X26——钢丝磨损;X27——超载;X28——吊钩有裂纹;X29——超载2、计算事故树的最小割集、最小径集,该事故树的结构函数为:T=A1A2式(1)=( B1+B2)·(B3+B4+B5+B6+B7+B8=B9)=[(X1+X2)+(X3+X4)]·[(X5·C1)+(X15+C2)+(X18+X19)+(X20+X21+C3)+( X24·X25)+(X26+X27)+(X28+X29)]=(X1+X2+X3+X4)·[X5·(D1+aD2+D3)+X15+(X16+X17)+(X18+X19)+X20+X21+(X22+X23)+X24·X25+X26+X27+X28+X29]=(X1+X2+X3+X4)·[X3·(X6+X7+X8+aX9+aX10+aX11+aX12+X13·X14+ X15+X16+X17+X18+X19+X20+X21+X22+X23+X24+X25+X26+X27+X28)]=X1X5X6+X1X5X7+X1X5X8+aX1X5X9+aX1X5X10+aX1X5X11+aX1X5X12+X1X5X13X14+X1X15+X1X16+X1X17+X1X18+X1X19+X1X20+X1X21+X1X22+X1X23+X1X24+X1X25+X1X26+X1X27+X1X28+X2X5X6+X2X5X7+X2X5X8+aX2X5X9+aX2X5X10+aX2X5X11+aX2X5X12+X2X5X13X14+X2X15+X2X16+X2X17+X2X18+X2X19+X2X20+X2X21+X2X22+X2X23+X2X24X25+X2X26+X2X27+X2X28+X3X5X6+X3X5X7+X3X5X8+aX3X5X9+aX3X5X10+aX3X5X11+aX3X5X12+X3X5X13X14+X3X15+X3X16+X3X17+X3X18+X3X19+X3X20+X3X21+X3X22+X3X23+X3X24+X3X25+X3X26+X3X27+X3X28+X4X5X6+X4X5X7+X4X5X8+aX4X5X9+aX4X5X10+aX4X5X11+aX4X5X12+X4X5X13X14+X4X15+X4X16+X4X17+X4X18+X4X19+X4X20+X4X21+X4X22+X4X23+X4X24X25+X4X27+X4X28在事故树中,如果所有的基本事件都发生,则顶上事件必然发生。
脚手架坠落事故树计算四川成都 江光平制作某施工单位近3年在水库大坝工程施工期间,由于违章作业、安全检查不够,共发生高处坠落事故和事件20多起,其中从脚手架或操作平台上坠落占高处坠落事故总数的60%以上,这些事故造成财产损失、人员伤亡,对安全生产构成负面影响。
为了探索这种坠落事故发生的原因及其规律,及时排除安全隐患,确定使用事故树分析方法寻找事故致因因素,采用有针对性的对策措施,提高安全生产管理效能。
经事故分析和危险辨识,选择以作业人员从脚手架(或操作平台)上坠落作为事故树顶上事件,编制了以下事故树图。
T 脚手架坠落伤亡事故A 1 安全防护设施不严密 A 2 脚手架垮塌 A 3 安全带未起作用B 1负荷过大B 2未使用 安全带+· ··++X 1脚踏空坠落X 2无防护网保护X 4无检查制度X 5堆放物超重X 3搭建质量差X 6支撑物折断X 2无防护网保护X 7安全带脱钩X 8走动取下安全带1.计算事故树最小割集(1)使用行列方法进行事故树定性分析,计算该事故树的最小割集。
A 1 A 2 A 3X 1 X 2X 3 X 5 X 4X 6X 7 X 2 X 8(2)使用布尔代数式计算最小割集T = A 1 + A 2 +A 3= X 1X 2 + X 3B 1X 4 + B 2X 2= X 1X 2 + X 3X 4(X 5 + X 6) + (X 7 + X 8)X 2 = X 1X 2 + X 3X 4X 5 + X 3X 4X 6 + X 7X 2 + X 8X 2 得到该事故树的最小割集5个:K 1 = {X 1,X 2}; K 2 = {X 3,X 4,X 5};X 1 X 2X 3 B 1 X 4 B 2 X 2X 1 X 2X 3 X 5 X 4 X 3 X 6 X 4 X 7 X 2 X 8 X 2K 3 = {X 3,X 4,X 6}; K 4 = {X 7,X 2}; K 5 = {X 8,X 2}(3)绘制用最小割集表示的事故树等效图2.计算事故树最小径集 (1)将事故树转为成功树(2)计算成功树的最小割集(事故树最小径集)T′ = A 1′A 2′A 3′=(X 1′+ X 2′)(X 3′+B 1′+X 4′)(B 2′+X 2′)T K 1 K 2 K 3 K 4 K 5+····X 4X 1X 2X 3X 2X 8X 2X 6X 3X 7X 4X 5·T′B′2A′2A′3B′1A′1·+++··X′4X′2X′1X′3X′2X′5X′6X′8X′7=(X1′+X2′)(X3′+X5′+X6′+X4′)(X7′ X8′+X2′)=(X1′ X7′ X8′+X1′ X2′+X2′ X7′ X8′+X2′)(X3′+X5′+X6′+X4′)=(X1′ X7′ X8′+X2′+X2′ X7′ X8′)(X3′+X5′+X6′+X4′)=(X1′ X3′ X7′ X8′+X2′ X3′+X2′ X3′ X7′ X8′)+(X1′ X5′ X7′ X8′+X5′ X2′+X2′ X5′ X7′ X8′)+(X1′ X6′ X7′ X8′+X2′ X6′+X2′ X6′ X7′ X8′)+(X1′ X4′ X7′ X8′+X2′ X4′+X2′ X4′ X7′ X8′)= X1′ X3′ X7′ X8′+X2′ X3′+X1′ X5′ X7′ X8′+X2′ X5′+X1′ X6′ X7′ X8′+X2′ X6′+X1′ X4′ X7′ X8′+X2′ X4′得到8个最小径集:P1={X1,X3,X7,X8};P2={X2,X3};P3={X1,X5,X7,X8};P4={X2,X5};P5={X1,X6,X7,X8};P6={X2,X6};P7={X1,X4,X7,X8};P8={X2,X4}3.计算基本事件发生概率和顶上事件发生概率(1)确定基本事件发生概率根据该施工单位近3年来的事故统计数据,参考《安全评价》教材P491表20-2、20-3,P493表20-4、20-5、20-6的取值范围,我们令该事故树各基本事件的发生概率为:X1=q1=0.27 X2=q2=0.17 X3=q3=0.3 X4=q4=0.2X5=q5=0.13 X6=q6=0.33 X7=q7=0.2 X8=q8=0.1(2)计算顶上事件发生概率因最小割集数少于最小径集数,所以选择最小割集首项近似法进行顶上事件发生概率的计算。
事故树的编制程序第一步:确定顶上事件顶上事件就是所要分析的事故。
选择顶上事件,一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行,而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。
然后,根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件,将其扼要地填写在矩形框内。
顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。
如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。
通过编制事故树,找出事故原因,制定具体措施,防止事故再次发生。
第二步:调查或分析造成顶上事件的各种原因顶上事件确定之后,为了编制好事故树,必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来,尽可能不要漏掉。
直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。
要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查,召开有关人员座谈会,也可根据以往的一些经验进行分析,确定造成顶上事件的原因。
第三步:绘事故树在找出造成顶上事件的和各种原因之后,就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来,层层向下,直到最基本的原因事件,这样就构成一个事故树。
在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时,若下层事件必须全部同时发生,上层事件才会发生时,就用“与门”连接。
逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的,含糊不得,它涉及到各种事件之间的逻辑关系,直接影响着以后的定性分析和定量分析。
第四步:认真审定事故树画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。
既然是逻辑模型,那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。
否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。
因此,对事故树的绘制要十分慎重。
在制作过程中,一般要进行反复推敲、修改,除局部更改外,有的甚至要推倒重来,有时还要反复进行多次,直到符合实际情况,比较严密为止。
第五章定性、定量评价5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价XXX矿井的重大危险、有害因素有:矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害,因此本节重点对上述四大危险、有害因素进行危险度评价。
5.1.1 瓦斯爆炸危险度评价煤矿瓦斯爆炸或瓦斯燃烧事故是井下重大灾害之一。
一旦发生瓦斯事故,特别是瓦斯爆炸事故,会造成人员的大量伤亡和巷道与设备的严重毁坏,并会造成巨大的经济损失。
为预防瓦斯事故,尤其是预防瓦斯爆炸事故及盲巷窒息事故的发生,本节采用事故树分析方法,分析和评价事故发生的原因和规律,找出相应的预防措施。
5.1.1.1 瓦斯爆炸事故树的构造通过对瓦斯爆炸事故的调查分析,找出了影响事故发生的32个基本事件,根据其发生的逻辑关系,构成如图5-1所示的事故树。
3 A 2A7X 18 X 19 X 20 A 8γX 1 X 23 X 25 X 27X 26X 24 X 22 X 21 X 17X 15 X 16X 14 X 13X 10 X 9 X 6 X 5 X 2 X 12 X 11 X 8 X 7 X 4 X 3 X 2 A 6 A 5 A4 λ A 3 β A 1 αT图5-1:瓦斯爆炸事故树图雷 电 火 花 静 电 火 花磨 擦撞 击火花 巷道顶部洞室无风氧气浓度在引炸范围 明火放炮母 线短路 带电检修 开关冒火 电器短路火花接线盒 失爆等 电缆短路 鸡爪羊尾接头矿灯 引起 炸药变 质燃烧 封泥不足 用代用品等发火分段放炮或打筒 抵抗线 不足 瓦斯漏 检 巷道贯通后未及时 调风 瓦斯检 测失误 上隅角瓦 斯积存 放炮后瓦 斯积存 老塘瓦 斯积存 地质变化瓦斯量大 盲巷瓦斯积存 串联通 风 电气火花 瓦斯控制失误 采面瓦斯积聚 掘进面瓦斯积聚 瓦斯积聚 . 达到引火能量 相 遇 放炮火源 局扇打 循环风 供风能 力不足 局扇断 电停风 火源 瓦斯 达到爆炸浓度 瓦斯爆炸事故 T由事故树图写出其结构表达式:T=A1·A2·α= A3·β·A2·α=(A4+ A5+ A6)·λ·β·(A7+ X18+ X19+ X20+ A8+ X28)·γ·α=(X1+X2+…+X13)·λ·β(X14+X15+…+X28)·γ·α5.1.1.2 瓦斯爆炸事故树的分析一、求最小割集对事故树进行分析,将上式展开,可求出其最小割集195组,即引起瓦斯爆炸的“可能途径”有195种。
每一组最小割集,就是一种发生事故的模式,这些最小割集是:K1={X1,λ,β,X14,γ,α}K2={X1,λ,β,X15,γ,α}………………………………………K45={X3,λ,β,X28,γ,α}K46={X4,λ,β,X14,γ,α}K47={X4,λ,β,X15,γ,α}………………………………………K180={X12,λ,β,X28,γ,α}K181={X13,λ,β,X14,γ,α}K182={X13,λ,β,X15,γ,α}………………………………………K195={X13,λ,β,X28,γ,α}共有195组最小割集。
二、求最小径集根据图5-1做出其成功树图,如图5-2所示。
用布尔代数法解出最小径集,写出成功树的结构表达式:T'= A1'+α'+A2'= A3'+β'+α'+A2'= A4'A5'A6'+λ'+β'+α'+A7'X18'X19'X20'A8'X28'+γ'= X1'X2'…X13'+λ'+β'+α'+X14'X15'…X28'+γ'由此得出6组最小径集:P1={α}, P2={β}, P3={γ}, P4={λ},P5={X1,X2,…X13}, P6={X14,X15,…X28} 说明仅有6种不使瓦斯爆炸事故发生的“可能途径”。
三、结构重要度分析为了简便起见,按所求最小径集判别各基本事件的结构重要度。
1、α、β、γ和λ为单因素,其结构重要度相等,且最大,即:Iф(α)= Iф(β)= Iф(λ)= Iф(γ)2、在不同的最小径集中,基本事件不相交,P5的阶数比P6低,所以P5中的基本事件结构重要度大于P6中的基本事件结构重要度,即:Iф(1)= Iф(2)= …Iф(13)> Iф(14)= Iф(15)=…=Iф(28)3、故得各基本事件结构重要度顺序为:Iф(α)= Iф(β)=Iф(γ)=Iф(λ)> Iф(1)= Iф(2)=… = Iф(13)> Iф(14)= Iф(15)=…= Iф(28)7 X 27'X 25'X 27'X 26'X 24'X 22'X 23'X 21'.X 14'X 16'X 15'X 17'.γ'.X 6'X 8'X 7'X 9'X 13'X 11'X 12'X 10'X 3'X 1'X 4'X 2'X 5'...A 6'A 5'A 4'.λ'β'A 2'A 7'X 18'X 19'X 20'A 8'A 3'A 1'α'T'图5-2:瓦斯爆炸事故成功树图5.1.1.3 瓦斯爆炸危险度分析结果一、由事故树图可见,或门个数占87.5%,这样,大部分基本事件都能单个输出。
而与门个数仅占12.5%,只有少数几个基本事件同时发生才有输出。
因此,从或、与门的比例数来看,可知瓦斯爆炸的危险性是很大的。
二、从最小割集数来看,共有195组,表明导致瓦斯爆炸有195种“可能途径”。
这说明瓦斯爆炸的可能性是很大的。
从前面求出的最小的割集分析可知,任一最小割集K i中的基本事件全部发生,瓦斯爆炸事故就发生。
如K1中,当X1(局部通风机断电停风)发生,则发生瓦斯积聚,如果满足条件β,λ,即满足氧气浓度在引爆范围内以及瓦斯积聚其浓度达到了爆炸范围,这时瓦斯具有爆炸性;如遇上X14发生,即遇上放炮时封泥不足或使用代用品发生明火,则必然发生瓦斯爆炸(T发生)。
由前述可知,用最小割集表示的等效事故树图中,顶上事故是若干个交集的并集。
也就是说,任一最小割集中的各基本事件发生,则事故(T)一定会发生。
如果最小割集中的基本事件数越多,事故越难发生;反之,基本事件越少,事故发生就较容易。
由求出的最小割集K i可见,每个最小割集中实质上只有两个基本事件存在,即瓦斯积聚和引爆火源,其余的都是条件。
煤矿井下,λ和γ的条件是满足的,由此可知,瓦斯积聚只要达到爆炸浓度(即满足β条件),一旦与火源相遇(即满足条件α)势必要导致瓦斯爆炸事故。
由此也说明,煤矿井下瓦斯爆炸事故是极易发生的。
三、从结构重要度分析从求出的基本事件结构重要度顺序来看,α、β、γ、λ的结构重要度相等且最大,说明它们在系统中占的位置最重要,对事故发生影响也最大。
其次是X1,X2…X13,最后,是X14,X15…X28,从它们在最小割集中出现的次数来看,α、β、γ和λ每一个最小割集中都出现了,共出现195次,说明如果α、β、γ和λ不发生,则事故就不会发生,如果X1或X i任一个(i=2,3…13)事件不发生,则仅少掉15种导致瓦斯爆炸事故的“可能途径”。
如果X14或X j任一个(j=15,16…28)事件不发生,也仅仅少掉13种导致瓦斯爆炸事故的“可能途径”。
由此,可根据各基本事件的结构重要度顺序,制定具有针对性的预防事故发生的安全技术措施。
四、根据最小径集判定预防事故发生的措施本例最小径集共有六组,其事故树等效图如图5-3所示:图5-3 瓦斯爆炸事故树等效图从该图可见,只要使P i中的任一个不发生,则事故就不会发生。
根据最小径集的定义可知,使瓦斯爆炸事故不发生,可从如下三种方案来考虑:1、若使P2不发生,则事故(T)就不会发生。
要使P2不发生,则仅使β条件不发生,即使瓦斯积聚达不到爆炸界限。
这样可判定出相应的预防措施,如加大风量,加强通风科学管理,消除串联通风、循环风,加强瓦斯抽放等。
这样,采取有效措施,使瓦斯浓度达不到爆炸界限,事故就不会发生。
2、若使P4不发生,则事故(T)就不会发生。
要使P4不发生,可使X1(局部通风机断电停风)、X2(串联通风)、X3(供风能力不足)、X4(风扇打循环风)、X5(盲巷瓦斯积存)、X6(地质变化瓦斯量大)、X7(老塘瓦斯积存)、X8(放炮后瓦斯积存)、X9(上隅角漏检)、X13(巷道顶部、峒室无风)等同时都不发生,事故才不发生。
为此,则需判定相应的具体预防措施。
如保证供风能力、加强科学管理,消除串联风、循环风,加强盲巷管理。