子宫颈上皮内瘤变病历模板
一、基本信息
姓名：
年龄：
性别：
联系方式：
就诊日期：
二、主诉
患者主诉阴道出血，持续时间为2个月。
三、现病史
患者于2个月前开始出现阴道出血，初时为间歇性的少量出血，之后逐渐加重，变成了每天都有明显的鲜红色分泌物。
伴随着轻微的下腹部疼痛和腰骶部不适感。
患者没有感觉到发热和乏力。
四、既往史
患者无手术史和外伤史。
曾有一次宫颈糜烂的治疗经历。
五、家族史
无明显遗传家族史。
六、体格检查
1.全身情况：神志清楚，精神状态良好。
2.皮肤黏膜：皮肤黏膜正常。
3.淋巴结：颈部淋巴结未见异常。
4.心肺听诊：心肺听诊未见异常。
5.腹部检查：腹部平坦柔软，无压痛和包块。
6.妇科检查：宫颈口闭合，宫颈颜色不均，表面有小溃疡，大小约为1.5cm×2.0cm，质地较硬，触之有轻微疼痛。
阴道壁光滑无异常分泌物。
七、辅助检查
1.血常规：白细胞计数正常。
2.肝肾功能：肝肾功能正常。
3.血型：A型。
4.乙肝、丙肝、艾滋等传染性疾病筛查：阴性。
5.宫颈涂片结果：上皮内瘤变细胞。
八、诊断
子宫颈上皮内瘤变
九、治疗
1.手术治疗：建议行子宫颈锥切术。
2.药物治疗：口服抗生素预防感染。
十、随访
患者于术后第3天出院，建议定期复查并接受进一步治疗。
每3个月
进行一次妇科检查和涂片检查，直至恢复正常。
注意休息和饮食调理，保持良好的心态。
