儿科病例分析报告范文

孤独症儿童语言特点与康复治疗现状

作者：冯兰云 郑艳君 作者单位：300074 天津市儿童医院

【关键词】 儿童，孤独症 康复治疗 语言

儿童孤独症（自闭症）属于广泛性发育障碍一类疾病，是以社会交往障碍、言语发育障碍、兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式为基本临床特征的一组行为征候群［1］。语言交流障碍是孤独症的第二大主症，有研究报道大约一半孤独症患者终生沉默［2］。其发病机制尚不明确，患病率约为儿童人口的0.2%～0.5%，并呈逐年上升趋势，至2005年，美国报道发病率达到1/150，国内只有局部统计学报道，估计达1/1 000，约50%的孤独症者，其功能性口头语言发育存在障碍［3］，且大多数患儿最初多因语言障碍而来门诊就诊，因此，语言训练在孤独症儿童的治疗中显得非常重要。

1 孤独症概况及干预

孤独症儿童的主要障碍是社会交往缺乏，他们缺乏沟通交流的动机和兴趣，对周围的人和事表现冷淡，不能和周围的社会群体建立良好的正常关系。有些孤独症儿童终生不语，但在语音、语调、语法特别是语用方面存在严重问题。要帮助孤独症儿童解决他们的行为问题，帮助他们和周围的世界建立联系，语言便是沟通的最重要的工具。关注孤独症儿童的语言问题，促进孤独症儿童的语言发展，显得尤为重要［4］。

1.1 自1943年Kanner发现孤独症后，儿童孤独症（childhood auism，CA）的治疗越来越受到重视。目前对孤独症的治疗大多数在特殊教育学校，采用结构化教育、行为矫正治疗、感觉统合疗法、听觉统合疗法、应用行为分析法及药物疗法、加入语言训练治疗［5］。应用行为分析疗法（applied behavioral analysis，ABA）主要采用正强化训练、个别训练、群体训练、自然环境训练等，而鹦鹉学舌问题是语言训练中的难点，故对鹦鹉学舌想象的突破，对孤独症儿童的语言训练具有很强的实际意义。目前，对这一群体的康复训练策略，一般以维持注意力、引发动机、示范与模仿、使用强化物等为主要干预手段［6］。

儿科病历书写范文

入院病历

姓名 李俊

性别 男

年龄9月

籍贯 上海市

民族 汉

亲属姓名 儿母吕一敏

住址 上海哈密路1号

入院日期 1991—1—6 9：

病史记录日期 1991—1—6 9：4

病史陈述者 儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，pgd评分 1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。

预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况 父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况 祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

儿科病历书写范文

入院病历

姓名 李俊

性别 男

年龄9月

籍贯 上海市

民族 汉

亲属姓名 儿母吕一敏

住址 上海哈密路1号

入院日期 1991—1—6 9：

病史记录日期 1991—1—6 9：4

病史陈述者 儿母

主诉

咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于1月1日起,在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出.1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀.病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少,大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产.于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重

3．1kg,pgd评分 1分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头,4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯

每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次,成形，色黄.

过去史

一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史.传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。

预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况 父9岁，母8岁,均为工人，非近亲结婚，身体健康.

家庭成员情况 祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

儿科疑难病例分析报告范文模板

（一）基本信息

姓名：XXX 性别：男 年龄：5岁 就诊时间：XXXX年XX月XX日

主诉：发热、咳嗽伴有胸闷、气促两天，加重一天。

（二）现病史

XX年XX月XX日，患儿突然出现高热（最高达39.5℃）、咳嗽伴有胸闷、气促症状，当天吸氧后症状有所缓解。患儿平时无皮疹，无咳嗽病史，近期未接触过传染性疾病患者，无不明食物、异物摄入或误伤史。

XX年XX月XX日，患儿就诊于当地诊所，查体提示：体温38.6℃，呼吸急促，发绀，吸氧后症状好转。诊断为：肺炎伴咳嗽，予以抗生素、消炎药治疗。

XX年XX月XX日，患儿咳嗽伴呼吸困难加重，父母急忙带患儿来我院就诊。

（三）既往史

患儿平时健康，无传染性疾病患者接触史。

（四）家族史

患儿父母健康，无家族遗传性疾病。

（五）体格检查

一般情况：气促，声音粗哑，发绀，右肺呼吸音较左弱，呼吸音中、下段可闻及湿啰音，心尖搏动扩大。

心、肺、腹部、外生殖器：见上述所示。

（六）实验室检查

1.血常规：WBC 14.6×10^9/L、RBC 4.18×10^12/L、Hb 110g/L、Hct 33%、PLT

320×10^9/L；

2.肝脏功能、肾功能和电解质：ALT 38U/L、AST 42U/L、Cr 66umol/L、BUN 5mmol/L、Na 137mmol/L、K 3.8mmol/L；

3.血气分析：PH 7.32、PO2 62mmHg、PCO2 42mmHg、BE-5.7mmol/L、O2Hb 79%、CO2Hb 4.2%、Hb 107g/L；

4.胸部CT：右肺上叶见多发密度增高影，伴炎症渗出。 （七）诊断及鉴别诊断

根据患儿的临床表现及实验室检查结果，患儿的主要诊断为右肺炎；鉴别诊断：支气管肺炎、支气管扩张症、支气管肺炎合并支气管扩张。

（八）处理方案

患儿给予右肺炎的治疗方案：滴防治。具体操作为：0.1g/10ml、20mg/kg，每次100mg，一日3次；小儿解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等，以退热止咳，减轻疼痛，增强免疫等效果；坚持做好气管护壁，避免合并感染。