宫颈癌病历

河南省xx县人民医院入院记录门诊号：住院号：科别：肿瘤科病房：肿瘤科床号：医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━肿瘤科住院病历（第2次）过敏史：无─────────────────────────────────────────姓名：xx 性别：女年龄：52岁民族:汉族籍贯：职业：农民婚姻：已婚身份证明号:xxx 入院时间：2019年07月23日10时12分现在住址：xx 入院情况:一般病史采集时间：2019年07月23日10时12分联系人姓名：xx 与患者关系：病史叙述者：患者及家属联系人地址：同患者地址电话：xx 可靠程度：可靠━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━主诉: 确诊宫颈癌1年余现病史:患者已绝经2年，于2018年5月初开始出血阴道少许出血，有同房出血，无明显腹痛。

于2018.5.9到我院行宫颈活检+内膜诊刮病理：宫颈鳞状细胞癌，宫腔物鳞状细胞癌，仅见少许内膜组织。

2018.05.18就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，诊断：宫颈癌ⅡA期。

入院完善检查，不适宜行手术治疗，建议行放化疗，遂来我科就诊，于2018.05.30给予力朴素240mg+奈达铂60mgD1，70mgD2化疗，过程顺利。

2018.06.12始行盆腔病灶及淋巴结引流区放疗GTV 56Gy/28F，CTV50.4Gy/28F，2018.06.19予以奈达铂40mg同步化疗，双肾ECT提示肾积水，2018年6月29日行右侧输尿管镜下钬激光碎石术改PCNL术。

2018.7.17行组织间插植放疗，DT=18Gy/6D/3F，后于2018.7.23行盆腔病灶及淋巴结引流区放疗，剂量为GTV：56Gy/28F，CTV：50.4Gy/28F，期间因患者终止放疗4天，故加剂量3F，总行剂量为：GTV 60Gy/30F、CTV 54Gy/30F，患者耐受可，期间2018.8.11行奈达铂增敏化疗。

妇产科病例11宫颈癌姓名：汪XX 职业：营业员性别：女单位：南京市年龄：42岁住址：南京市婚姻：已婚病史陈述者：本人籍贯：江苏南京入院日期：2012年09月01日10时00分民族：汉记录日期：2012年09月01日12时00分主诉：同房后阴道流血半年余，发现‘宫颈病变’半月。

现病史：平素月经规则，6/30天，量中，无痛经，LMP2012-08-20，量色如常。

半年前出现性生活后阴道流血，量少，色淡红，未检查及治疗，无月经改变，无尿频尿急，无腰酸及腰骶坠胀，无腹痛腹胀，无白带异常。

半月前体检发现宫颈TCT异常，2010-08-17我院行阴道镜检查下宫颈活检，病理示：宫颈鳞形上皮内瘤变Ⅱ-Ⅲ级，累及腺体，局灶微浸润癌。

现住院治疗，门诊拟“宫颈癌Ⅰa期”收入院。

病程中无进行性消瘦，无头晕乏力，无心慌胸闷，精神食欲好，大小便正常。

既往史：既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认有结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，无输血史。

个人史：个人无不良嗜好，否认有日本血吸虫疫水接触史，否认有吸烟及吸毒史，否认有工业毒物、粉尘、放射物接触史。

月经史：13岁6/30天，量中，无痛经，白带正常。

婚育史：25岁结婚，配偶健康，1-0-0-1，2002年生理产一女婴，工具避孕。

家族史：否认家族遗传性疾病史及恶性肿瘤病史。

体格检查T：36.9℃ P：78次/分 R：18次/分 Bp：130/75mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，无贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅发育正常，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸廓对称，双乳丰满对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查1外阴：已婚式；阴道：通畅，粘膜色泽弹性正常，分泌物正常，穹窿无硬结；宫颈：肥大，上皮外移Ⅱ度，有接触性出血；子宫：中位，正常大小，活动度可，无压痛；附件：双侧附件未及异常；双侧骶、主韧带无增厚、缩短，弹性佳。

入院记录之杨若古兰创作姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院时间：婚姻：记录时间：职业：病史陈述者：工作单位：住址：发病节气：主诉：现病史: 患者平素月经规则，5月前无明显诱因下出现经间期阴道不规则流血，量少，色较暗，无血块，未见肉样组织经阴道流出，持续至今，白带量较多，色黄，偶有臭味，无畏寒、发热，无头晕、乏力，无腹痛、腹胀，无外阴瘙痒及阴道流脓，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无月经周期、经期、经量及性状改变，曾至本院就诊，B超检查未见异常，予“宫血宁”等医治，后果欠佳.10天前本院行阴道镜下宫颈活检示：宫颈磷状细胞癌.为求进一步医治，门诊拟“宫颈癌”收治入院.既往史: 平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史，.否认有内伤手术史，否认有食物药物过敏史，无中毒史，无输血史，否认有心肺肝脑肾等主要脏器疾患史，预防接种按惯例进行.个人史: 出生当地，否认有持久外埠居留史，否认有疫水疫源地接触史，无不良生活嗜好.月经婚育史: 患者初潮年龄16岁，行经天数5-7天，月经周期30天，末次月经时间:2006年9月24日.月经史无异常.患者已婚，但离异.结婚年龄22岁，有儿子1个，1-0-2-1，放环20年.爱人及后代健康情况均好.家族史：父母均健，否认家族中有遗传性及传染性疾病史，否认家族中有类似病史.体格检查℃ P68次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 发育正常，养分良好，神志清楚，步入病房，主动体位，查体合作.全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋凑趣未触及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双鼻腔无异常分泌物，口唇无紫绀.颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大；胸廓对称无畸形，两肺呼吸动度均等，双侧语颤对等，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊界不大，心率：68次/分，律齐，心各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹未及压痛反跳痛；肝肾区无叩击痛，无挪动性清音，肠鸣音正常，未闻及气过水声.肛门外生殖器未检，脊柱呈生理曲折，四肢无畸形，活动自若.生理反射存在，病理反射未引出.专科情况：专科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，内见少量暗红色血性液体，宫颈轻度糜烂，质地硬，子宫前位，大小正常，质中，活动可，无压痛，宫旁无增厚感，右附件增厚感，无压痛，左附件无压痛，未及明显包块辅助检查：（2006年9月25日某某人民病院）宫颈组织活检病理陈述：宫颈中低分化磷状细胞癌.（2006年9月29日某某市人民病院）心电图陈述：窦性心律。

病例宫颈癌王某，女，45岁，因接触性出血近1年，加重1个月入院，于2011-4-16日收入院。

患者缘于1年前无明显诱因性生活后出现阴道流血，色鲜红，量少，呈点滴状，可自行消失，无不规则阴道流血及排液，无下腹痛。

1个月前性生活后阴道流血量增加，约为平素月经血量的一半，可自行消失。

今为求进一步诊治而来我院。

饮食睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显下降。

既往史、个人史、家族史无特殊。

体检：体温（T）36.5℃，脉搏（P）80次/分，呼吸（R）18次/分，血压（Bp）110/75mmHg。

一般状态良好，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，质软，无压痛、反跳痛及肌紧张。

妇科检查：阴道穹窿光滑，宫颈肥大，失去正常形态，后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，宫旁无增厚。

子宫前位，正常大小，质韧，活动度良好，双附件区未触及明显异常。

辅助检查：妇科彩超：子宫前位，大小形态正常，轮廓清晰。

各壁反射均匀。

宫颈大小为3.5×3.7×3.6厘米，内部回声不均匀。

双侧附件未见明显异常回声。

宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。

思考题1.本例诊断思考线索有哪些，本例诊断是什么病？2.该病的诊断依据是什么？3.该病的鉴别诊断有哪些？4.对于本例诊断实验室检查价值较大的有哪些项目？5.该病的治疗原则有哪些？分析本例的临床特点：①育龄期妇女；②以接触性出血近1年，加重1个月为主要表现；③妇科检查：阴道穹窿光滑，宫颈肥大，失去正常形态，后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，宫旁无增厚；④妇科彩超：宫颈大小为3.5×3.7×3.6厘米，内部回声不均匀。

宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。

本例诊断思考线索本例以接触性出血为主要表现，妇科检查时后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，妇科彩超影像回报提示宫颈回声不均匀，宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。

故可诊断为宫颈癌ⅠB期。

妇产科病例11宫颈癌姓名：汪XX 职业：营业员性别：女单位：南京市年龄：42岁住址：南京市婚姻：已婚病史陈述者：本人籍贯：江苏南京入院日期：2012年09月01日10时00分民族：汉记录日期：2012年09月01日12时00分主诉：同房后阴道流血半年余，发现‘宫颈病变’半月。

现病史：平素月经规则，6/30天，量中，无痛经，LMP2012-08-20，量色如常。

半年前出现性生活后阴道流血，量少，色淡红，未检查及治疗，无月经改变，无尿频尿急，无腰酸及腰骶坠胀，无腹痛腹胀，无白带异常。

半月前体检发现宫颈TCT异常，2010-08-17我院行阴道镜检查下宫颈活检，病理示：宫颈鳞形上皮内瘤变Ⅱ-Ⅲ级，累及腺体，局灶微浸润癌。

现住院治疗，门诊拟“宫颈癌Ⅰa期”收入院。

病程中无进行性消瘦，无头晕乏力，无心慌胸闷，精神食欲好，大小便正常。

既往史：既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认有结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，无输血史。

个人史：个人无不良嗜好，否认有日本血吸虫疫水接触史，否认有吸烟及吸毒史，否认有工业毒物、粉尘、放射物接触史。

月经史：13岁6/30天，量中，无痛经，白带正常。

婚育史：25岁结婚，配偶健康，1-0-0-1，2002年生理产一女婴，工具避孕。

家族史：否认家族遗传性疾病史及恶性肿瘤病史。

体格检查T：36.9℃ P：78次/分 R：18次/分 Bp：130/75mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，无贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅发育正常，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸廓对称，双乳丰满对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查1外阴：已婚式；阴道：通畅，粘膜色泽弹性正常，分泌物正常，穹窿无硬结；宫颈：肥大，上皮外移Ⅱ度，有接触性出血；子宫：中位，正常大小，活动度可，无压痛；附件：双侧附件未及异常；双侧骶、主韧带无增厚、缩短，弹性佳。

宫颈癌病历书写范文
【XX患者（XX女，XX岁）宫颈癌病历】
主诉：XX患者因发现宫外孕检查有异物感查体，检查可见宫颈钙化部位，病理报告为宫颈外口鳞状细胞癌（小梁状样），遂收入我院。

现病史：XX患者月经例时史正常、月经量正常，产史为曾有多次流产史和一胎孩，未发现肿块及出血史，家族史无恶性肿瘤史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压120/70mmHg，呼
吸学非特异性，心率未见异常，神志清楚，头面皮肤正常，淋巴结未
触及，颈部未见畸形。

宫颈外口症状：宫颈外口部位有一团血窦，直径约0.5cm，质地
较硬，区域宫颈钙化，搏动不痛，未见血液渗出，双侧附睾未见异常。

辅助检查：血常规：白细胞11.1×10^9/L，革兰阴性，贫血未发现；胃肠X线：暂未发现异常；宫颈活体细胞学检查：阴道细菌学培
养结果阳性；宫颈刮片：可见宫颈钙化部位，涂片及活检均未见相关
改变；体格检查：无其他改变；
诊断：宫颈外口部位细胞癌（小梁状样）。

诊疗计划：XX患者进行介入治疗：术前试验，给予新西兰（Xeloda）治疗，术后给予卡铂等放射治疗和化疗。

医嘱：治疗期间，观察体温和体征变化；定期复查病理，行血常
规检查、宫颈活体细胞学检查；注意营养保证，及时补充胶原蛋白、
维生素类以及微量元素；注意疾病及治疗不良反应及时报告；及时复查，加强保健。

宫颈癌首次病程记录宫颈癌是指发生在宫颈上皮组织的一种恶性肿瘤，通常起源于宫颈的颈管上皮细胞，多数为鳞状上皮细胞癌。

宫颈癌是全球女性常见的恶性肿瘤之一，对女性的健康和生命造成了严重威胁。

在我国，宫颈癌的患病率和死亡率居于女性恶性肿瘤的前列。

下面是一位宫颈癌患者的首次病程记录。

患者，女，35岁，体重58kg，身高167cm，无明显不适，体格检查中无特殊发现。

基本检查结果如下：血常规及生化检查均在正常范围，内分泌功能无异常。

宫颈涂片检查提示可疑恶性细胞，阴道镜检查发现宫颈颜色异常，红色鳞状上皮增生，可见糜烂溃疡。

根据以上检查结果，初步诊断为宫颈癌，需要进一步进行进一步诊断和治疗。

在接受诊断后，患者对宫颈癌的病情产生了极大的恐惧与焦虑。

医生对患者进行了详细的解释和安慰，并告知患者宫颈癌的早期治愈率较高，并引导患者积极面对疾病，采取合适的治疗方法。

患者接受了病理活检，结果显示有恶性细胞，确诊为鳞状细胞癌。

根据临床分期结果，患者被诊断为I期宫颈癌，为了进一步评估患者病情，需要进行一系列的影像学检查，包括盆腔超声、盆腔MRI等。

经过检查之后，确定患者的病灶范围为宫颈局限性，未累及子宫体和附件。

专家组讨论后决定采用手术治疗方案。

患者接受了子宫全切除术，并同时进行了腹腔镜检查以评估是否有局部浸润和淋巴结转移。

手术后，从病灶周围取得的标本经过病理学分析，结果证实了宫颈鳞状细胞癌的初级诊断。

术后，患者恢复良好，没有并发症。

经过术后辅助治疗后，患者进行了一系列的复查。

身体检查中未见明显异常。

宫颈涂片、阴道镜和子宫输卵管镜检查结果均为阴性。

综上所述，这是一位35岁女性患者首次确诊为宫颈鳞状细胞癌的病程记录。

患者接受了手术治疗后，恢复良好，并在术后辅助治疗后取得了良好的效果。

然而，宫颈癌是一种慢性疾病，需要长期的随访和监护。

患者需要定期进行复查，并注意预防和早期发现复发与转移的迹象。

宫颈癌护理个案病例范文
患者姓名:张某,女,45岁
主诉:下腹痛2月余,伴白带增多。

现病史:患者2个月前无明显诱因出现下腹痛,疼痛持续性,时轻时重,无规律,伴有白带增多,色白,无臭味。

近1周症状加重,伴有下腹压痛,于我院就诊。

既往体健。

辅助检查:宫颈涂片:癌细胞++
宫颈活检病理:鳞状细胞癌
宫颈:子宫颈癌200期
治疗:经妇科会诊,拟行宫颈扩大子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+输卵管切除术+双附件切除术。

护理重点:
1. 术前准备:告知患者手术风险及注意事项,指导患者术前禁食及皮肤准备,做好心理护理,减轻患者焦虑情绪。

2. 术后护理:观察生命体征,防止出血、感染。

采取半卧位,密切观察引流量性状,防止腹腔积血、感染。

预防深静脉血栓形成。

术后给予营养支持治疗,促进伤口愈合。

3. 并发症处理:如发生呕吐,及时处理,防止拉扯伤口。

发生感染,给予敷料更换、抗感染治疗。

4. 出院指导:指导患者术后适度活动,避免劳累。

定期复查,监测病情变化。

增加营养,提高免疫力。

规律进行康复治疗。

定期进行心理护理,提高患者生活质量。

以上内容概括了宫颈癌患者的临床表现、检查结果、治疗措施及护理要点,可作为宫颈癌护理个案报告的参考范文。

护理人员要针对每位患者的具体情况,制定个性化的护理方案。

入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院时间：婚姻：记录时间：职业：病史陈述者：工作单位：住址：发病节气：主诉：现病史: 患者平素月经规则，5月前无明显诱因下出现经间期阴道不规则流血，量少，色较暗，无血块，未见肉样组织经阴道流出，持续至今，白带量较多，色黄，偶有臭味，无畏寒、发热，无头晕、乏力，无腹痛、腹胀，无外阴瘙痒及阴道流脓，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无月经周期、经期、经量及性状改变，曾至本院就诊，B超检查未见异常，予“宫血宁”等治疗，效果欠佳。

10天前本院行阴道镜下宫颈活检示：宫颈磷状细胞癌。

为求进一步治疗，门诊拟“宫颈癌”收治入院。

既往史: 平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史，。

否认有外伤手术史，否认有食物药物过敏史，无中毒史，无输血史，否认有心肺肝脑肾等重要脏器疾患史，预防接种按常规进行。

个人史: 出生本地，否认有长期外地居留史，否认有疫水疫源地接触史，无不良生活嗜好。

月经婚育史: 患者初潮年龄16岁，行经天数5-7天，月经周期30天，末次月经时间:2006年9月24日。

月经史无异常。

患者已婚，但离异。

结婚年龄22岁，有儿子1个，1-0-2-1，放环20年。

爱人及子女健康状况均好。

家族史：父母均健，否认家族中有遗传性及传染性疾病史，否认家族中有类似病史。

体格检查T36.5℃P68次/分R20次/分BP130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔同圆等大，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双鼻腔无异常分泌物，口唇无紫绀。

颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大；胸廓对称无畸形，两肺呼吸动度均等，双侧语颤对等，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊界不大，心率：68次/分，律齐，心各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹未及压痛反跳痛；肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声。