临床一般问诊的内容

问诊的主要内容问诊的主要内容一、问一般项目问一般项目，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚否、籍贯、现单位、现住址等。

询问和记录一般项目，可以加强医患联系，追访病人，对患者诊治负责。

同时也可做为诊断疾病的参考。

性别不同，则疾病不一。

男子可有遗精、早泄、阳萎等病；妇女可有经、带、胎、产等病。

年龄不同，发病亦多有不同，如麻疹、水痘、百日咳等病多见于小儿。

同一疾病，因年龄不同而有虚实差异。

一般来说，青壮年气血充足，患病多实证；老年人气血衰，患病多虚证。

问职业可帮助了解某些病的病因，如水中作业，易中湿邪，还可了解某些职业病，如铅中毒、矽毒等。

问其婚否？女子已婚可了解有无妊娠、妊娠病及生产史，男子已婚可有男性机能衰退与过亢等病。

问籍贯、住址可以了解地方病。

以上这些都是诊断及治疗上的重要参考资料。

二、问主诉和病史（一）主诉主诉是患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。

主诉通常是患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。

准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，医学教育网整理病情的轻重缓急。

并为调查、认识、分析、处理疾病提供重要线索，具有重要的诊断价值。

主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按其症状发生的先后顺序排列。

一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。

记录主诉时，文字要准确、简洁明了，不能繁锁、笼统、含糊其词；不能使用正式病名做为主诉；不能记录疾病演变过程。

（二）现病史现病史包括：疾病（主诉所述的疾病）从起病之初到就诊时病情演变与诊察治疗的全部过程，以及就诊时的全部自觉症状。

起病情况：要询问起病的环境与时间，自觉有否明显的起病原因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。

病情演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况，症状的性质、部位、程度有无明显变化，其变化有无规律性，影响变化的原因或诱因是否存在，病情演变有无规律性，其总的趋势如何？诊察治疗过程：要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的诊断与治疗情况。

问诊内容：一、一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等二、主诉病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征+持续时间。

如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。

三、现病史病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。

1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。

2.主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解加重因素、放射、发作频度。

3.病因与诱因。

4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。

5.伴随症状。

6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。

7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。

四、既往史1. 预防接种史、传染病史。

记录顺序一般按年、月的先后排列2. 外伤、手术、输血史、过敏史（对药物、食物及环境因素）。

3.。

4. 过去曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病史。

如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。

记述时应注意不要和现病史混淆。

五、系统回顾现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。

应记录阳性和有临床意义的阴性项目。

1.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。

咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。

咯血的性状、颜色和量。

呼吸困难的性质、程度和出现的时间。

胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。

有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。

有无与肺结核病人密切的接触史。

并了解职业性质，工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。

2.循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。

呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。

问诊是医师通过对患者/知情人进行系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是病史采集(history taking)的主要手段。

把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之条理化后记录下来——病史(history)。

要求准确性和完整性兼具。

问诊内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史一般项目：姓名,性别,年龄,籍贯(出生地),民族,婚姻,职业,工作单位,住址,入院日期(分),记录日期(分),病史陈述者及可靠程度。

要求：项目齐全不漏项，病史陈述者非病，人应注明其关系，要写实足年龄主诉：chief complaint患者感受到的最主要的痛苦、症状（symptoms）或体征（signs）及其持续时间。

即本次就诊最主要的原因及其持续时间。

确切的主诉是诊断的向导，主诉能反映医生分析,概括能力，主诉与第一诊断要一一对应症状：患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。

体征：患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改变，可通过系统的体格检查获知。

它在临床诊断的建立中，发挥主导作用。

主诉：主要症状/体征+时间(1)语言精炼,简明扼要(一般<15-20字);反复咳嗽咯痰10年，活动后气促2年，加重伴双下肢浮肿3天。

(2)用医学术语,一般不用诊断用语;特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。

(3)主诉应与第一诊断相符;(4)主诉多于一项者,按发生先后列出。

例如：反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。

发现左颈部无痛性肿块1周。

面颈部、胸部爆竹损伤4小时。

确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。

现病史: * history of present illness发病 就诊(住院)时①起病时间、地点、环境、情况（缓急）；（起）②发病原因和诱因；（因）③主要症状的部位,性质,程度和持续时间；（症）④病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/ 缓解？加重/缓解的原因；（变）⑤伴随症状（勿忽略阴性症状）；（随）⑥精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况；（食）⑦是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 (病历/诊断证明) ? （诊）⑦有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用?治疗的情况及效果如何；（治）xxx，男，54岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因反复上腹部疼痛15年，加重2月，于1999年1月26日经门诊入院。

问诊内容及步骤－资料类关键信息项：1、问诊的目的2、问诊的对象3、问诊的具体内容4、问诊的步骤5、资料的收集方式6、资料的整理与分析7、资料的存储与保密8、责任与义务9、违规处理方式11 问诊的目的问诊的主要目的在于获取全面、准确的患者信息，以便为后续的诊断、治疗和护理提供有力的依据。

通过与患者的交流，了解其症状、病史、生活习惯、家族病史等方面的情况，有助于医护人员做出准确的判断和制定合理的治疗方案。

111 明确诊断需求问诊应围绕可能的疾病诊断展开，旨在收集与特定疾病相关的症状、体征、发病时间、频率等关键信息。

112 评估治疗效果通过定期的问诊，跟踪患者的病情变化，了解治疗措施的效果，为调整治疗方案提供参考。

12 问诊的对象问诊的对象包括但不限于患者本人、患者的家属或监护人（在患者无法清晰表达自身情况时）。

121 患者本人作为首要的问诊对象，患者本人能够提供最直接、最详细的症状感受和个人病史。

122 家属或监护人在患者因年龄、意识状态等原因无法准确表述时，家属或监护人应提供有关患者的日常表现、发病情况等信息。

13 问诊的具体内容131 基本信息包括患者的姓名、年龄、性别、职业等。

132 现病史详细询问患者本次发病的症状，如症状的起始时间、部位、性质、程度、加重或缓解因素等。

133 既往史了解患者过去是否患过类似疾病、其他慢性疾病、手术史、过敏史等。

134 家族病史询问家族中是否有遗传疾病、特定疾病的高发倾向等。

135 生活习惯包括饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等方面的习惯。

136 心理社会因素了解患者的工作压力、生活环境、情绪状态等对健康可能产生影响的因素。

14 问诊的步骤141 开场以友好、亲切的态度与患者建立良好的沟通氛围，自我介绍并说明问诊的目的和流程。

142 提问按照预先设计的问诊提纲，有条理地向患者提问，注意倾听患者的回答，给予适当的回应和引导。

143 深入追问对于关键信息，进行深入追问，确保信息的完整性和准确性。

问诊全部内容在医疗领域，问诊是一项重要的医疗过程，用于了解患者的病情和症状。

通过询问一系列问题，医生可以收集到患者的病史、身体状况和相关细节，以便进行准确的诊断和治疗计划。

本文将探讨问诊的全部内容，包括问题类型、病史收集、症状描述和相关注意事项等。

问题类型问诊过程通常包括开放性问题和封闭性问题。

开放性问题允许患者自由陈述，如：“你觉得什么时候症状开始出现的？”这种问题有助于医生了解患者的观察和感受。

而封闭性问题是给出一系列选项，患者从中选择，比如：“您是否感到头晕？”这种问题有助于医生的系统化收集和分类。

病史收集在问诊过程中，医生需要收集到患者的病史信息。

这包括以下几个方面：1.个人病史：患者的基本信息，包括性别、年龄、职业、个人习惯等。

2.家族病史：患者的家族成员是否有类似疾病或遗传病史。

3.过去病史：患者是否有过去的重大疾病、手术、怀孕经历等。

4.目前疾病：患者当前的主要病症和不适状况。

通过对病史的详细了解，医生可以初步判断患者可能患有的疾病类型，并指导后续的症状描述和诊断。

症状描述患者对症状的描述对于医生的诊断非常重要。

在描述症状时，患者应该尽可能详细地描述以下内容：1.症状的起始时间：患者需要指出症状的具体起始时间，以便医生判断疾病的进展情况。

2.症状的强度：患者描述症状的程度，如疼痛的程度、发热的程度等，有助于医生排除一些疾病。

3.症状的持续时间：患者需要提供症状持续的时间，以判断疾病的急性还是慢性。

4.其他伴随症状：患者描述与主要症状相关的其他不适，如头痛伴随恶心、呕吐等，有助于医生获取更全面的信息。

医生会根据患者的症状描述和病史分析病因，进一步选择相应的检查或诊断方法。

相关注意事项在进行问诊过程中，患者和医生都需要注意以下几点：1.遵循问诊流程：医生应按照系统化的问诊流程进行询问，确保收集到全面而准确的信息。

2.保持沟通畅通：患者应尽可能详细、准确地描述症状，医生则需要进行适当的引导和追问，以便获得更准确和清晰的信息。

常见症状的问诊要点【现病史问诊7要素】1、起病情况（缓急、部位、范围、程度和频度）与患病时间2、主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素）3、病因与诱因，有无既往相关疾病或类似症状4、病情的发展与演变5、伴随症状6、诊治经过（药物、剂量、时间和疗效）7、病程中的一般情况（患病后的精神、体力、食欲及食量的改变、体重、睡眠与大小便的情况）【发热】1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。

2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。

4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。

6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

【头痛】1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素；2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史；4、职业特点、毒物接触式；5、治疗经过及效果等。

【水肿】1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。

19个临床问诊症状1.发热：程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。

2.皮肤黏膜出血：颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。

除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。

3.疼痛：具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。

（1）头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。

（2）胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）（3）腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。

（4）关节痛：性质、程度，发生频率、持续的时间，加重或缓解因素。

发病关节部位、个数，有无关节红肿、变形、运动障碍。

（5）腰痛：具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射。

是否进行性加重，加重或缓解因素。

4.咳嗽与咳痰：（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。

有无咳痰，痰的性状和量。

（2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。

5.咯血：痰中带血的量、颜色、性状。

此次咯血的急缓、性状和量。

6.呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动与体位的关系）7.心悸：发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。

8.水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。

9.恶心与呕吐：恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。

10.呕血与便血：（1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。

（2）黑便：次数、量、具体性状。

（3）便血：量，间歇性或持续性，有无黏液、脓液，血与粪便是否相混。

11.腹泻与便秘：（1）腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。

（2）便秘：每日大便次数、量、形状，加重或缓解因素。

与腹泻的关系。

12.黄疸：发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。