中山医院
三腔二囊管置的入及护理
1.概况肝硬化所致的食管胃底静脉破裂出血病人因出血量大、出血速
度快，往往致死率较高。
一般采用注射用生长抑素（施他宁或善宁）持续泵入，外加扩容、输血等对症支持治疗，绝大多数病人能较快控制出血，但当药物不能控制住出血时，为挽救病人生命，需要置入三腔管，以通过局部压迫达到止血目的。
目前所用的三腔二囊管，存在着很多弊端。
如三腔二囊管置入病人体内后，不能观察到气囊是否保持充盈状态，以及充盈的压力大小。
有时遇到气囊破损不能及时发现，起不到压迫止血作用，而造成严重后果。
另外，目前所用的三腔二囊管，制作比较粗糙，气囊充气不均匀，管壁不光滑，病人在置管过程中十分痛苦，并发症多（如创伤、误吸、窒息等），所以，临床上已很少用。
可监测性三腔二囊管：网上介绍的专利新产品，它的设计原理和特点是在原有三腔二囊管结构上，在注气管端分别安装了两个有单向充气阀门的小气囊，可用注射器充气。
充气后阀门自动关闭，不需再用止血钳钳夹闭管。
根据压力平衡原理，如外接气囊保持一定压力，则放置在病人体内的气囊就同时保持应有的压力，如体内气囊破损，则外接气囊将失去原有的压力。
这样，就可以及时监测到置入病人体内囊腔充盈情况，以及气囊的压力情况，保证了三腔二囊管的正常使用，以达到挽救病人生命的目的。
由于增加了外接气囊和注气阀门两个装置，增加了医生临床的可操作性，病人使用的安全性大大提高。
2．结构我们所用的管子有三腔：①一腔通圆形的胃气囊，充气后压迫胃底。
②二腔通椭圆形的食管气囊，充气后压迫食管下段。
③三腔通胃腔，经此腔可行抽吸、冲洗、注入止血药等。
④四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，可以减少吸入性肺炎的发生。
3．目的治疗门静脉高压引起的食道静脉、胃底静脉曲张破裂出血。
4．适应证凡食道静脉、胃底静脉曲张破裂出血者均适用。
5．禁忌证无绝对禁忌证。
5．用物三腔二囊管，纱布，棉签，50ml注射器，止血钳，治疗碗，血压计，蝶形胶布，滑轮牵引架，胃肠减压器，砂袋、线绳，吊瓶，
石蜡油
6．置管方法
6．1准备工作
1）使用前先检查气囊是否漏气（置入液体中观察），充气后气囊是否膨胀均匀、弹性良好，管腔是否通畅，并分别标记出三个腔的通道。
2）试测气囊的注气量，一般胃囊注气量150～200ml左右，压力为6.6kPa；食道气囊注气100～150ml左右，压力为4～5.3kPa，试好后将胃囊、食道气囊气体抽尽，用止血钳夹紧导管开口处。
3）三腔管浸泡于碘伏液中备用。
6．2 协助医生插管：插管动作要轻柔，并注意观察病情。
1）病人取平卧或侧卧位，用清水棉签清洁插管鼻腔。
胃管、胃气囊、食管气囊及病人鼻腔处涂以石蜡油，或口服石蜡油30-50ml，以便滑润。
将三腔管的远端从鼻腔插入。
插入至15cm达咽喉部时，指导病人作吞咽动作，以利三腔管顺利送入，减少咽喉部的摩擦和黏膜的损伤。
必要时行鼻腔、咽部的局麻后插管。
2）插入深度50-65cm左右注射器抽出胃液后确定。
3）充气按原预测好的气量，分别向胃囊、食道囊注入空气，注气毕用止血钳夹紧管端，以免漏气。
注意充气顺序先胃囊后食管囊（食管气囊是否注气视病情而定，如单用胃囊能止血，可不必充气食管囊，胃囊充气150-200ml，食管囊充气100-150ml）。
4）血管钳夹住管口后向外牵拉，直至感觉有弹性阻力，表明胃气囊已压于胃
底喷门部。
用0．5kg重的物品(500ml盐水瓶加水250ml)，直线牵引三腔管并固定于床尾。
（通过滑轮装置、输液架都可以）
5）置管后，胃管接胃肠减压器或用生理盐水冲洗，观察胃内有无新鲜血液吸出。
若无新鲜血液而且血压、脉搏稳定，说明止血有效。
7．注意事项
7．1气囊注气时，注意顺序：必须先向胃囊注气，再向食道囊充气，以免向外牵引时滑出。
7．2 .胃气囊充气要足，以防牵引时，由于胃气囊充气不够或提拉、牵引不当可使食道囊或胃囊被拉向上，阻塞气道，引起呼吸困难甚至窒息。
所以床边必须备剪刀，防止气囊漏气或破裂后上升发生窒息，此时要立即剪断、拔除三腔管。
而食管气囊压力不宜过高，以防止压迫食管粘膜发生溃疡。
甚至可挤压心脏引起胸骨后不适和过早搏动。
7．3置管期间应.每隔12～24小时放气或缓解牵引一次，避胃黏膜长时间受压而糜烂、坏死。
一般放气15~30分钟后再充气，放气前口服液体石蜡20~50ml。
7．4. 每4小时测量胃内压力并每2小时抽胃液一次，观察出血量及性质以判断出血程度。
7．5. 三腔管压迫期限为72小时，如有继续出血，可适当延长压迫时间。
7．7. 在出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如无再出血时方可拔管。
7．8 .拔管时，先将食管囊的气放出，（放气顺序与充气相反）再将胃囊的气放出，然后口服20～50ml石蜡油，随后将管子缓慢拔出，以防损伤粘膜。
8．护理
8.1．心理护理由于食管胃底静脉破裂出血量大，病人情绪很紧张，
特别是第一次出血后，病人往往有濒死感，恐惧感增加，加上对三腔
管压迫止血操作的不了解，故不能很好地配合治疗，因此，插管前病
人的心理护理特别重要，如心理护理到位，则病人能较好地配合操作，
有利于三腔管的置放成功，应向病人详细解释操作的过程、配合的要
点、插管对于病人治疗的必要性、重要性，使病人思想上首先要能接
受该操作，以稳定情绪，并激起病人的求生欲望，护士应全程陪护病
人，插管过程给予病人必要的鼓励和支持，同时应做好陪护人员的宣
教工作，再次强调三腔管的必要性，以免家属心疼病人，忍受不了病
人受痛苦而要求拔管，使病人的情绪也受到波动，影响治疗。
做好病
人因插管带来不适的解释工作。
以利于病人配合插管后的后续治疗。
8.2 . 密切观察使用效果和病人出血情况护士必须加强巡视，并严格交接班。
向病人强调绝对卧床休息，床上大小便，以免因宣教工作不到位病人下床大小便而致再次出血。
予以心电监护，定时测量BP、P、R，观察病人的面色、神志、末梢循环和肠鸣音的变化，观察止血效果，注意胃肠减压引出液的色、质、量，判断出血是否已止。
正确记录24h尿量，为治疗提供根据。
定时测量气囊压力以维持有效的压迫。
观察三腔管双气囊是否有压力及管腔有无滑出，如有新鲜出血及时报告医生，并协助处理。
注意检查病人至少两路输液通道是否畅通，以便随时抢救使用。
8.3．加强基础护理交代病人仍要禁食、禁水，床边备弯盘、纸巾、
让病人吐出口水，勿咽下唾液等分泌物以防误吸。
及时进行口腔护理，
保持口腔清洁。
以去除异味，防止感染，协助病人及时更换污染被服。
插管后，病人如出现颜面部水肿，眼睛睁不开，应向病人做好解释，并
注意眼部护理，加用眼药水滴入，注意鼻部护理，及时清除鼻腔分泌物，
并滴石蜡油保护鼻黏膜。
必要时可在三腔管与鼻部皮肤接触处垫以（油）
纱布，并每天更换，避免鼻部出现压疮。
8.4 .拔管后的护理三腔管不宜久留，一般放置48h后，病人无出血现
象，生命体征平稳，可考虑拔管：先抽出胃气囊内气体（如有食管气囊，
先抽食管气囊内气体），将三腔管往胃内送入少许，再留置三腔管24h，仍无出血现象，给予口服石蜡油20~50ml，缓慢轻巧地拔出三腔管，给予口腔护理，病人仍需禁食，以后根据医嘱予以流质饮食（如粥汤、牛奶等），交代病人少量多餐，以后逐渐恢复饮食。
拔管后病人有不同程度的咽喉不适和声音嘶哑，可用NS加地塞米松雾后恢复。
9. 健康指导食道胃底静脉破裂导致的消化道大出血容易复发，所以健康宣教很重要。
9.1多作讲解，帮助病人及家属了解该病的诱发因素和防病知识，以减少
再次出血的危险。
9.2注意饮食调护：饮食应富有营养、易消化，以软食为主，进食细嚼慢
咽，避免进食坚硬、带刺、粗糙食物，不要食用多纤维、油腻、煎炸食品。
戒烟酒。
合理饮食是避免诱发消化道出血的重要环节。
临床上因饮食不当而引起再出血的教训很多。
9.3保持情绪稳定，养成良好的生活习惯，避免劳累。
9.4遵医嘱按时按量正确用药。
9.5学会识别早期出血的征象，如出现黑便或出血前先兆（如头晕、心悸、大量出冷汗）时要及时就诊，呕吐时头偏向一侧，防止误吸等。
