最新7.心包疾病幻灯片

（二）体征
典型体征：心包摩擦音，多数以胸骨左缘 第3、4肋间最明显。坐位时身体前倾、 深吸气或将听诊器胸件加压更易听到。 心包摩擦音可持续数小时或数天、数周； 当积液增多将二层心包分开时，摩擦音 即消失。
二、渗出性心包炎
其临床表现取决于积液对心脏的压塞程度。 （一）症状
心包积液最突出的症状为呼吸困难，与支 气管、肺受压及肺淤血有关。严重时，患者呈 端坐呼吸、身体前倾、干咳、声音嘶哑及吞咽 困难等。
急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎症变 化，如范围较广可称为心肌心包炎。
临床表现
一、纤维蛋白性心包炎
（一）症状：
心前区疼痛：以急性非特异性心包炎及感染性心包炎明 显；
A:疼痛部位：位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂 及左肩胛部，也可达上腹部（与心绞痛相似）；
B:疼痛性质：可尖锐、亦可呈压榨样，与呼吸运动有关 ，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重； 注意与心肌梗死的心前区疼痛相鉴别。
病毒、自身免疫、物理、化学等因素引 起。常为某种疾病表现的一部分或为其 并发症，因常为原发病所掩盖,故实际发 病率远高于临床诊断者。
急性心包炎病因
1.急性非特异性： 2.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克如系统性红斑狼疮、
结节性多动脉炎、类风湿性关节炎；心肌梗死后综合征、心包 切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等 4.肿瘤：原发性、继发性 5.代谢疾病：尿毒症、痛风 6.物理因素：外伤、放射性 7.邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死
近年来急性心包炎的病因学有所变化，病毒感染、肿瘤及心肌梗死性心包炎发病 率明显增多而风湿热、结核及细菌感染减少。
病理
按病理变化急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性 二种。
在急性期心包脏壁层上有纤维蛋白、白细胞急少许 内皮细胞的渗出，此时尚无明显液体积聚，为纤 维蛋白性心包炎；
随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，常为浆 液纤维蛋白性，液体量可由100ml至2~3L，多为 黄而清的液体；积液一般在数周至数月内吸收， 但可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。 液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞。
7.心包疾病
概述：
心包由脏、壁层组成，二者间为心包腔，呈封闭 囊袋状。心包腔内含少量（约30ml）液体，起 润滑作用。
心包疾病分为：急性心包炎（伴或不伴心包积液 ）、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗 出性缩窄性心包炎等。临床以急性心包炎和慢 性缩窄性心包炎为最常见。
第一节 急性心包炎
概述： 为心包脏、壁层的急性炎症，可由细菌、
发病机制：尚不清，可能与心脏损伤后的自身免疫性过程有 关。
临床表现： ① 发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、 血沉加速等； ②心包炎可以为纤维蛋白性、渗出性，也可发展为心脏压 塞； ③症状一般在心脏损伤后2周或数月出现，可反复发作； 本病自限性。
治疗： 只需休息及对症治疗；糖皮质激素对消除症状甚为有效；
六、心包活检 有助于明确病因。
急性心包炎
主要病因类型
一）、急性非特异性心包炎 是一种病因不明的浆液纤维蛋白性心包炎，以男性、青壮
年多见。 ㈠临床特征： ①病前数周常有上呼吸道感染史； ②起病急剧，剧烈胸痛、发热，70%有心包摩擦音，较少
发生严重心脏压塞； ③化验检查：白细胞总数增加，血沉增快 ④X线示：心影增大 ㈡治疗： 本病可自愈，但反复多次发作，无特异性治疗方法，以对
如有心脏压塞可心包穿刺抽液。
实验室检查（二）
四、心电图 急性心包炎因累及心肌，故心电图主要表现为： ① ST段抬高；一至数日后，ST段回到基线，T波低平 及倒置，持续数周或数月；②心包积液时QRS低电压 ，量多时可见电交替；无病理性Q波及QT间期延长； ③常有窦性心动过速。
五、心包穿刺 心包穿刺可抽出的心包积液作生物学、生化、细胞分 类的检查，包括寻找肿瘤细胞等；且抽取一定量的积 液也可解除心脏压塞症状，并在心包腔内注入抗菌药 物或化疗药物等。
早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为缩窄性 心包炎甚为重要，糖皮质激素对积液的吸收与 病情改善有一定的作用。
三）、肿瘤性心包炎
病因： 原发性肿瘤：主要是心包间皮瘤，较少见； 转移性肿瘤：常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤，其次， 淋巴瘤和白血病；
临床表现： 原发疾病伴有心包摩擦音、积液等；积液多为血性，
实验室检查（一）
一、化验检查：依原发病而定； 二、 X线检查
对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大；渗出性 心包炎时心脏阴影向两侧增大；尤其肺部无明 显充血而心影显著增大是心包积液的有力证据 ，可与心力衰竭相区别；成人液体量少于 250ml、儿童少于150ml时，X线难于检出积液 。 三、超声心动图
探及液性暗区对诊断心包积液简单易行，迅 速可靠，并可观察心包积液量的变化。
症治疗为主如卧床休息、镇痛药等；糖皮质激素能有 效控制症状。
二）、结核性心包炎
由纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来，也可 由淋巴管传播到心包。
临床表现：
①结核病的全身中毒反应：长期发热、疲乏、体重减 轻； ②心包炎表现：心前区疼痛、心包摩擦音、心包积液 及受压等；心包积液为中等或大量，呈浆液纤维蛋白 性或血性。
（二）体征
心浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音界；心尖搏 动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及； 心音低而遥远；
心包积液（Ewart）征：当心包积液较多时，在 左肩胛下，可出现浊音及支气管呼吸音。
三、心脏压塞
急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克 等；如积液缓慢，可出现亚急性或慢性 心脏压塞，表现为奇脉、体循环淤血等； 急性心脏压塞时，表现为：（一）颈静 脉怒张；（二）动脉压下降，脉压小， 心动过速，休克等；（三）奇脉。
常不伴有胸痛。凡快速增长的血性积液伴有心脏压塞， 尤其伴有心电图电交替者应高度怀疑肿瘤性心包炎可 能，心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊断。 治疗： ①原发病治疗； ②心包穿刺或切开解除心脏压塞； ③心包内注射抗肿瘤药物。
四）、心脏损伤后综合征
某些心脏损伤后出现的综合征：如心脏手术、心肌梗死、心 脏创伤后等。