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一、项目基本情况表项目名称惠东污水处理厂提标改造项目建设单位惠安县惠东工业园区开发建设有限公司建设地点（海域）惠安县泉惠石化园区内（惠东污水处理厂用地范围内）建设依据闽发改备[2018]C08526号主管部门建设性质技术改造行业代码D4620 污水处理及其再生利用建设规模建设水解酸化池1座、磁混凝澄清池1座，接触消毒池1座，流量计井1座、加药间1座。
总规模建设水解酸化池1座、磁混凝澄清池1座，接触消毒池1座，流量计井1座、加药间1座。
总投资1000万元环保投资2万元主要能源及水资源消耗名称现状用量新增用量预计总用量水（吨/年）821.25 0 821.25 电（kWh/年）95万20.1万115.1万燃煤（吨/年）/ / /燃油（吨/年）/ / /燃气(Nm3//年) / / / 其它/ / /二、当地环境概述2.1 自然环境概况2.1.1 地理位置惠东污水处理厂提标改造项目位于惠安县泉惠石化园区内（惠东污水处理厂用地范围内），项目地理位置坐标为N25.027311°，E118.904625°。
惠东污水处理厂厂区东面、北面均为空地，西面为泉惠石化工业园区污水厂，南面隔惠安县泉惠石化园区道路、排洪渠为空地。
项目地理位置见附图1，项目周边环境示意图见附图2。
惠安县位于福建省东南沿海中部，泉州湾和湄洲湾之间，与台湾隔海相望，东临台湾海峡，西接洛江区，北邻泉港区，南隔泉州湾与晋江市、石狮市相望。
介于东经118゜38ˊ～119゜05ˊ，北纬24゜49ˊ～25゜08ˊ之间。
与台湾隔海相望，是闽南著名侨乡和台湾汉族同胞主要祖籍地之一。
县域面积720平方公里，海域面积1833平方公里。
泉惠石化工业区位于外走马埭肯区内，规划范围北至外走马埭大堤，南至在建向莆铁路湄洲湾南岸斗尾支线和中化泉州公司大管廊，东至县道309线，西至许人溪排洪沟，规划用地面积为31.65km2。
产业发展定位为：以炼油乙烯项目为龙头和基础，以清洁燃料、合成染料和有机原料为主体，重点发展化工新材料特色产品，远期建设成为具有国际竞争力的国家型大型石化产业基地。
河南黄海工程机械有限公司基本情况一、厂址、总平面布置及主要建构物基本情况表1-1 厂址及总平面布置情况表1-1 建筑物基本情况一览表表2 主要设备一览表三、特种设备表3特种设备情况表四、辅助公用工程情况表4-1 供配电表4-2 给水、消防、排水注：反馈信箱******************下面是泰戈尔励志经典语录，欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除！！1. 上帝对人说道：“我医治你，所以要伤害你;我爱你，所以要惩罚你。
”2. 如果错过太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。
3. 天空中没有翅膀的痕迹，但我已飞过。
4. 当你把所有的错误都关在门外，真理也就被拒绝了。
5. 错误经不起失败，但是真理却不怕失败。
6. 离我们最近的地方，路程却最遥远。
我们最谦卑时，才最接近伟大。
7. 爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。
8. 月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给她自己。
9. 生命因为付出了爱，而更为富足。
10. 果实的事业是尊重的，花的事业是甜美的，但是让我做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的。
11. 上帝对人说道：“我医治你，所以要伤害你;我爱你，所以要惩罚你。
”12. 如果错过太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。
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14. 当你把所有的错误都关在门外，真理也就被拒绝了。
15. 错误经不起失败，但是真理却不怕失败。
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我们最谦卑时，才最接近伟大。
17. 爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。
18. 月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给她自己。
19. 生命因为付出了爱，而更为富足。
20. 果实的事业是尊重的，花的事业是甜美的，但是让我做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的。
21. 失败可以导致胜利，死亡可以导致永生。
22. 任何事物都无法抗拒吞食一切的时间。
23. 虚伪的真诚，比魔鬼更可怕。
24. 母亲不仅仅属于家庭，而且还属于世界。
附表1 在建工程基本情况表
县、城区、开发区（工程名称）
注：1. 执业资格人员的“证号”栏请填写注册证证号，技术负责人“证号”栏请填写职称。
2. 实际开工日期以“开工令”为准，或查看施工记录。
检查人员签字：项目经理及联系电话：检查日期：
附表2施工单位安全履职情况检查表
检查人员（签字）：建设单位（签字）：施工单位（签字）：监理单位（签字）：
附表3监理单位安全履职情况检查表
检查人员（签字）：建设单位（签字）：施工单位（签字）：监理单位（签字）：
附表4建筑起重机械责任主体履职情况检查表市县（区）（工程名称）
工程进度
使用（施工）单位：监理单位：
检查人员（签字）：建设单位（签字）：施工单位（签字）：监理单位（签字）：
租赁（产权）单位（签字）：安装单位（签字）：
附表5建筑起重机械现场安全情况检查表市县（区）（工程名称）
工程进度
检查人员（签字）：建设单位（签字）：施工单位（签字）：监理单位（签字）：
租赁（产权）单位（签字）：安装单位（签字）：。
一、项目基本情况1.2项目由来清流中燃城市燃气发展有限公司（见附件1：营业执照、附件2：法人身份证）位于福建省三明市清流县龙津镇。
公司拟投资1470.53万元，在龙津镇城南片区工业路西侧建设清流县LNG气化站项目。
项目天然气供应量3000m3/h，年供气量273.28×104 m。
项目占地面积6429m2，建筑面积783.53m2。
根据《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境保护管理条例》、《建设项目环境影响评价分类管理名录》（环境保护部令第33号，自2015年6月1日起施行）的有关规定，该项目属“U城镇基础设施及房地产——141、城市天然气供应工程”类别，应编制环境影响报告表，建设单位于2016年9月委托本公司编制该项目的环境影响报告表。
本公司接受委托后，组织有关人员进行现场踏勘，在对项目开展环境现状调查、资料收集等和调研的基础上，按照环境影响评价有关技术规范和要求，编制了本项目环境影响报告表，供建设单位报环保主管部门审批。
二、当地社会、经济、环境概述2.1 自然环境概况2.1.1 地理位置清流县地处福建省西部，武夷山南侧，地处北纬25°46′~26°22′，东经116°38′~117°10′之间，东临永安市，南接连城县，西北与宁化县毗邻，东北与明溪县接壤。
龙津镇东接嵩口镇、西邻宁化县、北连嵩溪镇、南与田源乡毗邻。
清流县LNG气化站项目位于福建省三明市清流县龙津镇城南片区工业路西侧。
项目北侧为山坡地，东侧、南侧、西侧均为空地。
项目地理位置图见附图1，项目周围环境示意图见附图2，项目相关照片详见附图4。
2.1.2 地形地貌项目所处区域位于闽西南—印支拗陷带一部分，浦城—武平大断裂带自北东—南西方向贯穿全境，地质构造复杂，地层发育齐全，自上震旦系至第四系均有分布，侵入岩也较发育。
清流县境内地势起伏，峰峦重迭，溪流密布，河谷窄小，是典型的内陆山区。
福建省重点建设项目基本情况调查表（2011年版）第一篇：福建省重点建设项目基本情况调查表(2011年版)《福建省重点建设项目基本情况调查表》填报说明列入省重点的在建和预备项目统一填报此调查表，每个项目仅需填报一次，此后只需按时报送月信息报表。
调查表要求尽可能收集齐各阶段（预可、立项、可研、初设、开工）报批、批准的文件等材料，以便建立重点项目数据库。
表中涉及的有关指标解释说明如下。
1、调查表3-1“项目名称”须以审批文件中的名称为准填写；“建设地点”至少填到项目所在镇为止；“单位通讯地址及邮政编码”请详细填写，以便于投寄邮件；“建设性质”为单选，可在选项上打钩或补充说明；“项目(行业)主管部门”填项目法人机构或筹建单位的上级行业主管部门（市级或省级）。
2、“项目总投资”以有审批权机关批复的总投资为准，请说明是可研批复的估算总投资或是初设批复的概算总投资，如遇项目概算调整，说明所批准的调概后总投资。
“年计划完成投资”以省重点办所下发的福建省2009年重点项目年度工作目标及责任单位（闽发改重点〔2009〕91号文）所确定的投资数为准。
3、调查表3-2主要用以反映项目参建单位的有关情况，根据实际情况填报，未发生的可不填(待发生后在月报中反映)。
4、调查表3-3主要用以反映项目前期工作各阶段的报批情况。
附：福州市湖东路78号省经济信息中心研究所邮编：350003联系人：陈群、徐炎电话：*************、*************传真：*************、*************电子邮件：**************第二篇：福建省重点建设项目基本情况调查表(2011年版)福建省重点建设项目月度信息报表表号：闽重办表001制表机关：福建省重点项目建设领导小组办公室批准机关：福建省统计局批准文号：闽统综制字（2004）7号福建省重点建设项目月度信息报表项目名称：单位：万元表2-2第三篇：福建省重点建设项目基本情况调查表(2011年版)《福建省重点建设项目月度信息报表》填报说明列入省重点的在建和预备项目统一使用此表填报每月的项目动态信息和统计数据。
一、项目基本情况表项目名称福建美标康盛汽车综合销售总部建设单位福建美标康盛动力科技有限公司建设地点(海域) 洛江区双阳街道万虹公路东侧区职工活动中心南侧（LJ2017-02-05号地块、LJ2017-02-06号地块）建设依据闽发改备[2018]C03035号主管部门——建设性质新建行业代码F5261 汽车新车零售O8111汽车修理与维护工程规模总用地面积13335m2；总建筑面积29887.6m2总规模总用地面积13335m2；总建筑面积29887.6m2总投资18000万元环保投资55万元主要能源及水资源消耗名称现状用量新增用量预计总用量水(吨/年) 0 2724.2 2724.2电(kwh/年) 0 100万100万燃煤(吨/年)燃油(吨/年)燃气(吨/年)其它二、当地社会、经济、环境概述2.1 自然环境概况2.1.1 地理位置洛江区地处福建省东南沿海、泉州市区东北部，地理坐标为东经118°34′～118°43′，北纬25°01′～25°18′之间。
西面与南安市接壤，东与惠安相连，北面与仙游交界，南与丰泽区毗邻。
双阳街道地处国家4A级风景区清源山北麓，是著名侨乡泉州中心城区重要组成部分，面积28.5平方公里，地理位置优越，距324国道、福厦高速西福入口处、福厦高速铁路泉州站、泉三高速南惠支线入口均不到5公里，交通十分便捷。
福建美标康盛汽车综合销售总部（以下简称项目）选址于洛江区双阳街道万虹公路东侧区职工活动中心南侧（LJ2017-02-05号地块、LJ2017-02-06号地块）。
项目东面为新南社区居民楼及山地，南面为空地，西面为万虹公路，北面隔空地为洛江区职工活动中心。
项目地理位置详见附图1，周边环境情况见附图3，相关照片见附图4。
2.1.2 气候气象洛江区地处南亚热带海洋性季风气候区，日照充足，雨量充沛，常年气候温和，温热湿润，冬无严寒，夏少酷署，干湿分明，但降水分布不均，易遭旱涝灾害，季风明显，滨海风大，易遭台风袭击。
创业项目情况调研表
一、基本信息
姓名：联系电话：性别：
出生年月：籍贯：
学校：院系专业：
二、项目情况
1、创业项目名称：
2、创业项目所属行业：
A、电子商务
B、信息技术
C、传统服务
D、咨询服务
E、食品养殖
F、机械工程
G、环保
3、创业团队人数：
4、预计创办实体公司期限：
A、3月内
B、3-6个月
C、6-12个月
D、12个月以上
E、
不想创办
5、目前项目收入：
A、无
B、0-1000/月
C、1000-1万/月
D、1-10万/月
E、10万以上/月
6、创业自有资金：
A、无
B、0-5万
C、5-20万
D、20-50万
E、50万
三、创业意向
7、创业所需支持（可多选）：
A、导师指点
B、资金支持
C、办公/研发场地
D、人员配备
E、税收支持
8、拟办工地点：
A、临港地区
B、浦东张江
C、杨浦区
D、徐汇区
E、其他区域（请注明）：
9、预计办公面积：；
A、30平方米以下
B、30-70平方米
C、70平方米以上
D、不租用办公室
10、是否需要特殊用途场地（如车间，养殖区域，物流区域等）
A、否
B、是（请注明）：
11、预计可承受办公场地租金：
A、0-1元/天/平方米
B、1-2元/天/平方米
C、2元以上/天/平方米
12、创业环境要求：
A、商业区
B、工业区
C、无所谓
D、特别要求（请注明）：。
.表一：建筑工程项目基本情况表自查单位：（盖章）项目名称项目所在行政区划建设单位负责联系名称联系人电话资金来源□财政预算资金□国有企业资金□国家融资□其他建设项目（万元）建设规模总投资建设用地工程建设规划许可证规划许可证编号编号计划竣工计划开工日期日期实际竣工实际开工日期日期填写人：填写日期：审核人：审核日期：表二：建筑工程项目汇总表一、建筑工程项目组成表项目名称单项工程 1单项工程 2建设项目组成其他工程已招标标段名称竣工竣工未招标未开工在建未结算已结算单项工程 1标段 1标段 2单项工程 2其他工程二、建筑工程项目费用组成表工程费用单项工程 1 估算其中工程建设其他费用预备费单项工程 2 估算估算额（万元）其他工程估算工程费用估算额汇总其中工程建设其他费用预备费工程费用单项工程 1 设计概算其中工程建设其他费用概算额预备费（万元）2 设计概算单项工程其他工程设计概算工程费用概算额汇总其中工程建设其他费用预备费单项工程 1 综合工程费用预算其中工程建设其他费用预备费单项工程 2 综合预算总预算（万元）其他工程综合预算工程费用总预算汇总其中工程建设其他费用预备费标段 1 中标价单项工程 1 中标价标段 2 中标价其中中标价汇总（万元）单项工程 2 中标价其他工程中标价中标价汇总标段 1 合同价单项工程 1 合同价标段 2 合同价其中合同价汇总（万元）单项工程 2 合同价其他工程合同价合同价汇总标段 1 结算价单项工程 1 结算价标段 2 结算价其中结算价汇总（万元）单项工程 2 结算价其他工程结算价结算价汇总表三：建筑工程项目前期检查表.项目名称：单项工程名称：项目立项审批情况项目建设规划情况项目估算单项工程勘察设计情况工程设计概算编审情况工程施工图综合预算项目建议书：□有□无项目立项批准单位：项目批准时间：项目规划编制单位：项目规划审批单位：估算编制单位：估算额（万元）：工程勘察单位：工程勘察评价：单项工程方案设计：□公开招标□比选□其他施工图设计单位：施工图设计人：施工图审查单位：工程设计评价：设计规模概算额或主要工（万元）程量概算编制单位：概算审查单位：同口径工程概算与估算对比：综合设计规模或预算额主要工程量（万元）预算编制单位：预算审查单位：同口径工程预算与概算对比：单项工程编号：编制时间：审批时间：编制时间：勘察时间：设计时间：审查时间：建筑工程费（万元）：设备购置费（万元）：安装工程费（万元）：其他费用（万元）：编制时间：审查时间：建筑工程费（万元）：设备购置费（万元）：安装工程费（万元）：其他费用（万元）：编制时间：审查时间：表四：建筑工程项目实施阶段检查表项目名称：单项工程名称：单项工程编号：.标段名称：标段工程编号：招标方式招标公告招标文件工程量清单招标招标投控制价标开评标□公开招标□邀请招标□其他招标不成功次数：□0次□1次□2次□自行招标□委托代理（机构名称)施工图纸是否完整：□是□否发布时间 :发布媒介：编制单位 :编制人：备案部门：备案时间：有无异议：发售日期：年月日至年月日编制单位 :编制人：审查单位 :审查人：编制单位 :编制人：审查单位：审查人：控制价（万元）：暂定价（万元）：占总价比（ %）：其中占总价比（ %）：暂列金额（万元）：备案部门：备案时间：有无异议：开标场所：开标时间：评标办法：□经评审最低价法□综合评估法□其他中标定标合同签订和履行金额（万元）：中标价在投标报价中由低到高的位次中标工期：□第一名中□第二名标□第三名单位□其他合同签订时间：合同价（万元）：合同备案部门：备案时间：暂定价（万元）：其中暂列金额（万元）：:□最低□2 至 5 位□6 位及以上中标通知书发出日期：原因：.合同主要条款与招标文件、中标人的投标文件是否一致：□是□否合同约定付预付款进度款中间结算款（万元）（万元）款（万元）是否按照合同约定工期完工：□是□否（□提前□延误）□不确定施工许可证办理部门：办理时间：施工施工许可证编号：开工时间：涉及经济费用的签证累计次；计增加费用（万元）；减少费用（万元）手续是否齐全：□是□否其中涉及金额在20 万元以上的变更和签证序号变更内容金额（万元）审批情况变更和签证监理单位名称：总监：全过程造价跟踪单位：负责人：竣工时间：竣工结算编制单位：竣工结算送审金额（万元）：全过程造价跟踪管理竣工结算审查单位：审查日期：审定金额（万元）：竣工结算价与中标价之比：高出（%）减少（ %）主要原因：工程实施情况简要说明表五：建筑工程项目竣工验收检查表项目名称：.单项工程名称：单项工程编号：竣工验收：□是□否验收时间：项目竣工验收阶段1.项目竣工验收交付使用情况2.项目预算的编制和执行情况3.建设资金的筹集、管理、使用情况4.竣工决算编制情况5.建设资金节余及分配、基本建设收入的核算情况6.接受审计机关竣工决算审计情况验收结论：验收备案：□是□否交付使用情况：项目预算编制金额（万元）：是否超预算：□是□否超预算金额（万元） :符合规定：□是□否编制单位：编制时间：决算金额（万元）：建设资金节余（万元）：分配方式：基本建设收入（万元）：接受审计机关审计：□是□否审计单位名称 :表六：建筑工程项目建设单位自查自纠表项目名称.建设单位建设单位负责人电话建设单位联系人电话自查时间公示时间建设前期自查问题实施阶段竣工验收阶段整改内容内容自纠情况尚未整改理由自查自纠单位意见附件 2.自查问题甄别核实表市县项目名称项目所在地项目建设单位联系人电话甄别内容甄别意见项目自查材料完整性、真实性建设前期项目自查的问题实施阶段竣工验收阶段甄别人参加甄别单位甄别日期专项治理工作机构意见年月日注：此表由专项治理工作机构填写，每张表填写一个建设项目。
一、项目基本情况表项目名称年加工原木门100套、餐椅1000张项目建设单位安溪县城厢陈华木材加工点建设地点福建省泉州市安溪县城厢镇同美工业区第3车间建设依据主管部门安溪县发展和改革局建设性质新建行业代码C2019其他木材加工工程规模租赁建筑面积750m2总规模年加工原木门100套、餐椅1000张总投资60万元环保投资9万元主要产品年产量及原辅材料年用量主要产品名称主要产品年产量主要原辅材料名称主要原辅材料现状用量主要原辅材料新增用量主要原辅材料预计年总用量原木门100套/年木材/50立方米/年（27吨/年）50立方米/年（27吨/年）餐椅1000张/年木材/10立方米/年（5.4吨/年）10立方米/年（5.4吨/年）砂纸/0.17吨/年0.17吨/年包装材料/0.3吨/年0.3吨/年主要能源与水资源消耗名称现状用量新增用量预计总用量水（吨/年）——9090电（kwh/年）—— 1.3 1.3天然气（m3/a）——燃煤（t/a）——其他二、当地社会、经济、环境概述2.1自然环境概况2.1.1地理位置年加工原木门100套、餐椅1000张项目选址于福建省泉州市安溪县城厢镇同美工业区第3车间，地理中心坐标为N25.052134°，E118.155817°。
项目地理位置详见附图1。
项目东北侧为他人木材加工点，东侧为他人工艺厂仓库，西南侧为他人闲置厂房，西侧为他人电商包装车间。
项目周边环境示意图详见附图2，项目及周边环境相关照片详见附图3。
安溪县位于福建省东南部，晋江西溪的上游，属泉州市管辖。
地理坐标东经117°36'~118°17'，北纬24°50'~25°26'。
东接南安市，西连华安县，南毗同安县，北邻永春县，西南与长泰县接壤，西北与漳平县交界。
城厢镇位于安溪县东部，西溪上游，紧邻县城。
地理坐标东经118°10'，北纬25°03'。
附表1 项目县基本情况调查表
省县编号□□□□□□全县总人口数万人，总户数万户。
其中农村人口数万人，农村户数万户；城关镇人口数万人，城关镇户数万户。
全县乡镇数个，行政村数个。
全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。
全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）
* 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用
全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）
* 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理
填报人姓名：填报日期：年月日
填报单位（盖章）
附表2 监测点情况调查表
编号□□□□□□-□□
省县乡（镇）村
被调查者姓名村内任职电话
监测点类型：①镇所在地②非镇所在地
一、基本情况
（一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。
（二）上一年度全村人均纯收入元。
（三）经济来源以哪一类为主？
①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明
（四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。
（五）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化
（六）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（七）全村上一年死亡人口数人。
请将死者简要信息登记在下表中：
*死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明
二、饮水基本情况
（一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。
（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息：
*位置：①本村②本乡镇其他村③本县其他乡镇④外县
**水源类型：①江河②湖泊③水库④沟塘⑤溪水⑥其他水表水⑦深井⑧泉水⑨浅井***供水方式：①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理
（三）如使用分散式供水：
1.主要水源类型是：：①江河②湖泊③水库④沟塘⑤溪水⑥其他水表水⑦深井⑧泉水⑨浅井
2.主要取水方式：①机器取水②手压泵③人力取水
三、厕所与粪便处理情况
（一）全村卫生户厕户，其中
非卫生厕所使用户数户，无厕所户数户。
（二）全村有公厕座。
四、垃圾、污水情况
（一）生活垃圾：
1．收集方式：①随意堆放②定点堆放③统一收集
如为定点堆放，垃圾堆放点占地或附近为（可多选）：（30米范围内）：
①河流②空地③道路④农田⑤其他，请说明
垃圾堆放点有无臭味：①有②无
垃圾堆放点蝇情况：①有②无
2．处理方式：①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其他，请说明
（二）生活污水产生量吨/日
排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道
排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤其他，请说明
（三）本村内工业企业、养殖业家。
*企业性质：①冶金采矿②燃料③化工④皮革⑤陶瓷⑥造纸⑦建筑⑧玻璃⑨养殖⑩其他，请说明**垃圾处理方式:①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其他，请说明
***污水处理方式：①直接排放②处理后排放③其他，请说明
五、环境卫生管理
（一）专职保洁员人，兼职保洁员人。
（二）环境卫生管理制度：①有②无
（三）是否做过专门的规划：①有②无
（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：①有②无
（五）环境卫生经费投入元/年。
六、病媒生物控制方面
（一）是否开展过灭鼠工作：①是，次/年、投药点个②否
（二）是否开展过灭蝇工作：①是，次/年、喷药点个②否
（三）是否开展过灭蚊工作：①是，次/年、喷药点个②否
（四）是否开展过灭蟑螂工作：①是，次/年、投药点个②否
调查员姓名：调查日期：年月日
附表3.入户调查表
______省（区）_______县_______乡镇 _______村编号：□□□□□□-□□-□□姓名：_____________ 出生年月：_______ 年月联系方式：________________ 民族：①汉族②少数民族
文化程度：①小学以下②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上
一、基本情况
（一）家庭人口数____人，常住人口数人。
其中1岁以下___人,5岁以下___人。
（二）家庭主要收入来源：
①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他，请说明
（三）上一年度家庭收入元，上一年度家庭医药费支出元。
（四）最近两周家庭成员出现腹泻人次，出现腹痛人次，出现发热人次。
（五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病人次。
（六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压人，糖尿病人，冠心病人，脑卒中人，恶性肿瘤人，其他（病名）人。
（七）你家里使用的主要燃料是：①柴②煤③煤气④天然气⑤沼气⑥电⑦其他
（八）你家每年有多少秸秆会在田里就近燃烧？①绝大部分（2/3以上）②一半左右③少部分（少于（1/3）④从不在田里焚烧
（九）家庭饮用水类型：①沟/塘/渠/河水②井水③水窖水④泉水⑤集中式供水（十）家庭饮水习惯：①喝生水②喝开水③瓶装矿泉水④瓶装纯净水⑤其他：（十一）饭前便后是否洗手：①饭前洗手②便后洗手③都洗④都不洗⑤不一定（十二）庭院环境卫生：①干净②一般③较差
（十三）室内卫生：①干净②一般③较差
二、厕所与粪便无害化
（一）家庭厕所类型：
①三格式②双瓮式③沼气池式④粪尿分集⑤双坑交替⑥完整下水道水冲
⑦其他类型卫生厕所⑧非卫生厕所⑨无厕所
（二）厕所的位置：①室内②院内③院外
（三）厕室内情况
1．是否清洁：①清洁②不清洁
2．是否有臭味（调查者的主管判断）：①有②无
3．是否有蝇蛆：①有②无
4．是否有粪便暴露：①有②无
（四）粪便的处理方式：
①排入下水道②排入沟塘河道③土掩埋后施肥④高温堆肥⑤直接施肥⑥其它（请注明）
三、生活垃圾、污水
（一）家庭生活垃圾产生量公斤/天；
（二）垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池②房子周围的固定点③随意丢弃
（三）家庭生活污水排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道
（四）污水排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤随意排放
四、农药使用
（一）家里是否购买使用农药：①是②否（如选“否”请直接跳至下一部分）（二）购买农药的地点：①农技站（植保站）门市部②供销社门市部③个体户④其它：
（三）施药时的防护情况（可多选）：①头戴防护用品②穿长袖衣、裤③戴乳胶手套或穿胶鞋④其它防护措施：⑤无任何防护措施
（四）农药的储存：①存放在杂屋内②床下③上锁的隐蔽处④随意放⑤现用现买不存放
（五）废弃包装药瓶（袋）的处置方法：①田边或垃圾堆②卖掉③埋在地下④其它（六）配药或施药后有无发生中毒症状：①口干②疲倦乏力③恶心④呕吐⑤其它不适⑥无不适症状
五、病媒生物
（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：
①猪圈②鸡/鸭/鹅圈③羊/牛/马/驴圈④柴草垛⑤垃圾投放点
⑥水厕/旱厕⑦污水沟（管）⑧死水池（塘）⑨废品收购站
（二）厨房面积： m2，发现蟑螂成若虫个，活卵鞘数只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数个。
（三）厨房内有无发现鼠迹：①有②无
（四）厨房内有无发现苍蝇：①有②无。
（五）家庭周围（30米范围内）积水容器个，其中发现蚊虫幼虫的容器个。
调查员姓名：调查日期：年月日
附表4 农村学校卫生调查表
编号：□□□□□□-□□-□省（区）县乡镇学校名称
被调查者姓名职务联系电话
一、基本情况
（一）学校类型：①村小②中心小学③初中④九年制小、初中
（二）学生人数：男生人、女生人；寄宿生人数人。
（三）教职工数：男教职工人、女教职工人。
二、供水情况
（一）学生主要饮水方式（80%以上的学生采取该方式）：①学校提供开水②桶装水和净水器水③自己带水④直接饮用自来水⑤其他
（二）校内供水情况：①无集中式供水②学校自备集中式供水③村镇水厂供水④村镇水厂供水+自备集中式供水⑤其他
如有自备集中式供水，请回答（三）、（四）：
（三）自备集中式供水水源：①地表水②浅井水③泉水④深井水
（四）自备集中式供水处理方式：①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理
三、厕所卫生
（一）厕所数量座，其中卫生厕所座，卫生厕所类型。
（二）学生男厕总蹲位（坑）数个，学生女厕总蹲位（坑）数个。
（三）厕所的使用、维护和管理①专人管理②学生参与管理③无人管理
（四）厕所内和厕所周围5米范围内可用水龙头总数个。
（五）厕所内和厕所周围洗手池是否备有香皂：①无②偶尔有③经常提供④无洗手池
四、卫生保健和传染病管理
（一）学校是否配备卫生专业技术人员：①是②否
(二)学校卫生室建筑面积平方米（无卫生室填0）
（三）学校是否有专（兼）职传染病疫情报告人员：①是②否
（四）学校是否有学生健康档案：①是②否
（五）学校是否有因病缺勤病因追查与登记制度：①是②否
五、教室环境卫生
六、如学校建有学生健康档案，请填写此表。
调查员姓名：调查日期：年月日
附表5
土壤采集与检测结果报告表
采样点编号：□□□□□□-□□省（区、市）县乡村
一、采样情况
（一）采样地点：经度，纬度，海拔米。
（二）土壤颜色：
（三）土壤质地：①砂土②壤土③粘土
（四）土壤湿度：①干②潮③湿④重潮⑤极潮
（五）植物根系：①无根系②少量③中量④多量⑤根密集
（六）（检测重金属的土壤样品）采样重量 g。
（七）（检测重金属的土壤样品）风干后重量 g。
采样日期：年月日采样人：
二、检测结果：
报告单位: 单位负责人:
报告人: 日期: 年月日。
