中国食品药品检定研究院 检验申请表

尊敬的药品监督管理部门：
您好！我是一名热衷于药物研究的个人研究者，近年来，我一直在致力于研究一种治疗骨质增生和骨刺的药酒。

经过长时间的实验和观察，我发现这种药酒具有一定的疗效。

为了确保药酒的安全性和有效性，我希望能够对其进行正式的药品检验。

因此，我在此向贵部门提出药品检验申请。

首先，我想明确的是，我所研制的这种药酒属于研制新药的范畴。

根据《药品管理法》第五章第二十九条规定，研制新药必须按照国务院药品监督管理部门的规定如实报送研制方法、质量指标、药理及毒理试验结果等有关资料和样品，并经国务院药品监督管理部门批准后，方可进行临床试验。

因此，我希望能够遵循这一规定，对我的药酒进行正式的药品检验。

为了确保药品检验的准确性和可靠性，我计划向具有药物临床试验资格的机构提交检验申请。

同时，我将按照《药品管理法实施条例》第五章第三十条规定，将承担药物临床试验的机构报国务院药品监督管理部门和国务院卫生行政部门备案。

在得到药监部门的批准后，我将会积极配合检验机构进行各项试验，并按照要求提供相关资料和样品。

我想强调的是，在没有得到药监部门颁发的药品生产许可证之前，我将不会对外销售该药酒。

我深知擅自销售新药的严重后果，因此一定会严格遵守法律法规，确保研究和检验的合法性。

最后，我希望贵部门能够审批我的药品检验申请，并给予我指导和支持。

我相信，通过药品检验，我的药酒将能够更好地为患者服务，为社会作出贡献。

在此，我提前表示感谢！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
日期：年月日。

食品检验机构资质认定申请书机构名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

实验室声明1、本实验室自愿遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》、《食品检验机构资质认定管理办法》等法律、法规及相关规定。

2、经对照《实验室资质认定评审准则》和《食品检验机构资质认定评审准则》及相关规定，本实验室能满足准则要求。

3、本实验室严格遵守《实验室资质认定评审准则》和《食品检验机构资质认定评审准则》的要求。

4、本实验室保证所提交的申请内容真实、客观。

5、本实验室保证按规定交纳资质认定所需费用。

6、本实验室自提交申请之日起已经全部做好资质认定工作准备，随时接受评审。

实验室法定代表人签名：日期：实验室被授权人签名：日期：注：独立法人实验室在法定代表人处签名；非独立法人实验室在法定代表人和被授权人处签名。

1.实验室概况1.1 实验室名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.4 实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次□扩项□复查□其他□2.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□2.3计量认证＋验收首次□扩项□复查□其他□2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：4.实验室资源：4.1实验室总人数：名高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%4.2实验室资产情况:固定资产原值：万元；仪器设备总数：台（套）产权状况：自有□% 租用□% 合资□%4.3实验室总面积m2检测室面积：m2温恒面积：m2户外检验场地面积：m24.4多场所名称地点（适用时）：5.附表：附表1：申请资质认定检测能力表。

药品质量检测专业毕业生申请表_申请表
亲爱的领导们:
你好。

我叫XX，是XX旅游职业技术学院药品质量检测专业的应届毕业生。

怀着对制药行业的极大渴望，通过三年的系统学习和实践，我打下了比较扎实的专业理论基础，养成了较强的自学能力、优秀的团队精神和务实的工作作风。

简单、稳定、开拓和创新是我的个性特征。

三年的大学生活使我能够在良好的学习氛围中不断学习药学知识，积极参与社会实践，丰富和提高自己，并获得了作为一名药品检查员的必备素质。

我在校期间通过了gmp认证。

实习期间，我能够将学到的理论知识与实践相结合，积极思考，积极实践，加深了我对各种药物的认识和理解，使我能够熟练掌握基本的检测技术。

强烈的学习兴趣、强烈的责任感、较强的接受能力和实践能力赢得了质检部长的一致好评，使我满怀信心地走向未来的工作岗位。

知识在不断更新，对知识的追求是我对生活不变的信念。

我坚信贵公司需要的是复合型和创造性人才，我将坚定不移地朝着这个方向努力。

尊敬的雇主领导，我已做好充分准备，步入社会，迎接挑战。

我相信，有了你的支持，我会像你带领的部队一样，扬帆直上，在深邃的大海上架起一座桥梁，有时会迎着风浪！
带着最美好的祝愿
敬礼！求职者: Xxx。

检验申请表第1页共2页第2页共2页检验科室存档“检验申请表”填写说明本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。

“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。

具体填写要求如下：一、样品信息检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。

检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。

检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。

检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。

批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。

规格系指样品的药品规格或产品规格。

应与样品标签表示的规格一致。

例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。

剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。

其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。

批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。

应与样品标签表示的批号（或编号）一致。

包装规格系指最小包装单元中的样品数量。

包装单位应与规格相对应。

例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。

包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。

检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。

例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。

批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。

生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。

有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。

食品药品检验申请书模板尊敬的食品药品检验所：您好！我谨代表XXX公司（个人）向您提交一份食品药品检验申请书，请您在百忙之中抽空审阅。

为确保我国食品药品安全，保障人民群众的身体健康和生命安全，我们特此申请对以下产品进行检验：一、产品基本信息1. 产品名称：XXX2. 产品类型：XXX3. 生产日期：XXX4. 生产批号：XXX5. 生产企业：XXX6. 产品规格：XXX7. 数量：XXX二、检验项目根据我国相关法律法规和标准，我们申请对以下项目进行检验：1. 安全性指标：微生物限量、重金属限量、农药残留量、兽药残留量等；2. 营养成分：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质等；3. 功能性成分：保健食品、特殊医学用途配方食品等；4. 质量稳定性：水分、PH值、色泽、气味、口感等；5. 其他：根据实际需要确定的检验项目。

三、检验依据1. 《中华人民共和国食品安全法》；2. 《食品安全国家标准食品生产通用卫生规范》；3. 《食品安全国家标准食品加工经营卫生规范》；4. 《食品安全国家标准食品检验方法》；5. 其他相关法律法规和标准。

四、检验目的1. 确保产品符合我国食品安全法律法规和标准要求；2. 保障消费者的合法权益，让消费者放心消费；3. 提高企业产品质量，促进企业健康发展；4. 预防食品安全风险，保障公共卫生安全。

五、申请单位基本情况1. 单位名称：XXX公司（个人）2. 单位地址：XXX3. 联系人：XXX4. 联系电话：XXX5. 电子邮箱：XXX六、申请事宜1. 请您在收到申请后，尽快安排检验，并及时告知检验结果；2. 如有需要，请及时与我们联系，我们将积极配合检验工作；3. 检验费用按实际发生费用收取，我们将会及时支付。

感谢您对我公司（个人）产品的关注和支持，请您在收到申请后尽快办理。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

我们将竭诚为您服务！此致敬礼！申请单位：（盖章）联系人：（签名）联系电话：日期：年月日。

1.药物临床试验伦理审查申请表
2.国家食品药品监督管理总局“药物临床试验批件”或“药物临床试验通知书”
3.组长单位伦理委员会对临床试验项目的伦理审查决定
4.国家人类遗传办批件（外资/合资）
5.申办者的资质证明（营业执照，药物生产许可证，GMP证书）
6.CRO的资质证明和委托书，如果有
7.药检报告（包括试验药、对照药和安慰剂）
8.临床试验方案（注明版本号和日期，申办者和研究者双方签字）
9.知情同意书（注明版本号和日期）
10.招募受试者相关资料（注明版本号和日期），如果有
11.病例报告表（CRF）（注明版本号和日期）
12.研究者手册（IB）（注明版本号和日期）
13.主要研究者简历（含GCP证书复印件）
14.研究人员名单（多中心试验需提供含其他参加单位的主要研究者名单）
15.保险证明-如果有
16.其他需要审查的资料，如受试者日记卡（注明版本号和日期）。

检验申请用表单及填写要求2015年05月14日发布中国食品药品检定研究院检验申请用表单及填写要求“检验申请表”填写要求本表适用于申请人（单位）向中国食品药品检定研究院（以下简称：中检院）提出“注册检验、监督检验、进口检验、委托检验、合同检验”的申请事项。

其中提出“生物制品批签发”、“复验”需按国家食品药品监督管理局相关法规要求，另外填写相对应的检验用申请表单。

检验申请表中“样品信息”、“申请检验信息”、“单位信息”由委托单位填写，其内容应与送检样品标签标示及送检资料内容一致，并加盖委托单位公章确认。

“检验任务合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。

各项填写具体要求及说明如下：一、Web申报校验码委托单位从我院外网在线提交检验申请时自动获得Web申报校验码。

二、样品信息1.类别判断并选择样品的类别：A保健食品； B化妆品； C食品（包括食品原料、半成品及成品；食品添加剂；与食品相关的其他产品）； D药品（包括化学药品、生物制品及中药）； E毒种/菌种；F细胞；G医疗器械；H药包材（指直接接触药品的包装材料）； I药用辅料；J实验动物及相关产品（如动物血清）；K环境设施（包括实验动物环境设施/医疗器械环境设施）；L其他（上述类别之外的产品）。

2.样品中文名称系指待检样品标识的中文名称，须与样品标签的中文名称一致。

实验动物品种名称、环境设施名称、毒种、菌种、细胞、血清、血浆等名称也须在此处填写。

3.样品外文名称系指样品标示的外文名称，须与样品标签的英文名一致。

进口样品必须填写此项。

4.商品名系指样品的商品名称，须与样品标签的商品名一致。

5.生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或城市。

中药材填写产地。

6.批准文号系指样品获准上市或进口的批准文件号，须与样品标签或说明书中的批准文号一致。

7.剂型/型号药品及保健食品一般填写剂型；部分医疗器械要求填写型号，例如光机电类医疗器械。

其他送检样品根据其特性，可填写如原料、原液、辅料、包材、药材等。

检定申请书模板尊敬的计量检定机构：我单位因业务需要，特此向贵机构申请进行XXX（设备名称）的检定。

现将有关情况说明如下：一、设备基本情况1. 设备名称：XXX2. 设备型号：XXX3. 设备数量：XXX台4. 使用地点：XXX5. 设备使用状况：良好二、检定依据1. 相关法律法规：根据《计量法》、《计量法实施细则》等法律法规的规定，设备必须定期进行检定，以确保其准确性和可靠性。

2. 检定周期：根据《XXX行业计量检定规程》的要求，本次申请检定的设备检定周期为XXX。

3. 设备使用要求：根据设备使用说明书中有关检定的要求，本次申请检定的设备应进行XXX。

三、检定项目1. 设备检定项目包括：外观检查、性能测试、精度测试等。

2. 具体检定项目如下：（1）XXX项目（2）XXX项目（3）XXX项目四、检定费用1. 检定费用根据设备数量、检定项目和贵机构收费标准进行计算。

2. 请贵机构根据实际情况出具检定费用报价单。

五、检定时间1. 请贵机构在收到申请书后，尽快安排检定工作。

2. 如有特殊情况，请及时通知我单位，以便我们做好相关安排。

六、其他事项1. 请贵机构在检定过程中，严格按照法律法规和检定规程进行操作，确保检定结果的准确性和公正性。

2. 检定完成后，请贵机构出具正式的检定证书，并加盖计量检定机构公章。

3. 我单位将按照贵机构的检定结果，对设备进行相应的整改和调整，以确保设备在使用过程中的准确性和可靠性。

感谢贵机构对我单位工作的支持与帮助，期待贵机构尽快回复。

此致敬礼！申请人：（单位名称）联系人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

中国药品生物制品检定所检验申请表（注册检验）
中国药品生物制品检定所检验申请表（监督检验）
中国药品生物制品检定所复验申请表
注“*”:申请复验单位可不填写; “**”:一般应由申请复验单位预付检验费。

该复验申请表在SDA[2003]63号附件三的基础上根据工作需要进行了适当修改
中国药品生物制品检定所检验申请表（药品进口检验）
中国药品生物制品检定所检验申请表（委托检验）
中国药品生物制品检定所检验申请表（合同检验）
中国药品生物制品检定所生物制品批签发申请表
检品编号（收检办填）：
注：有选择的项请在“[ ]”内划“√”
每张申请表只填写一个批号的内容
中国药品生物制品检定所
检验申请表
（实验动物及相关检品）
中国药品生物制品检定所
检验申请表
（菌种、细胞类检品）。