Norton压疮风险评估表.doc

norton压疮评分表标准一、概述压疮是由于身体局部组织长时间受压，导致血液循环不畅，局部持续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织破损和坏死。

Norton压疮评分表是一种常用的压疮预测和评估工具，它根据患者的活动能力、精神状态、营养状况、水分摄入情况等多个因素，对压疮的风险进行评估。

该评分表旨在帮助医护人员识别压疮的高危患者，采取相应的预防措施，降低压疮的发生率。

二、评分表标准Norton压疮评分表共有五个评估因素，每个因素的分值范围为1-4分，总分值越高，压疮的风险越大。

具体评估因素如下：1.活动能力：患者的活动能力受限程度越高，压疮的风险越大。

完全卧床的患者得分为1分，能偶尔离床活动但大部分时间卧床的患者得分为2分，能经常离床活动但需要借助外力行走的患者得分为3分，能自行行走且活动自如的患者得分为4分。

2.精神状态：患者的精神状态越差，压疮的风险越大。

意识模糊、精神不集中、反应迟钝的患者得分为1分，情绪低落、对环境漠不关心的患者得分为2分，焦虑不安、易怒的患者得分为3分，情绪稳定、对环境关注度高的患者得分为4分。

3.营养状况：患者的营养状况越差，压疮的风险越大。

营养不良、消瘦、恶病质的患者得分为1分，食欲不振、体重下降明显的患者得分为2分，食欲正常、体重稳定的患者得分为3分，食欲良好、体重稳定增加的患者得分为4分。

4.水分摄入情况：患者的水分摄入情况越不均衡，压疮的风险越大。

摄入水分严重不足的患者得分为1分，摄入水分轻度不足的患者得分为2分，摄入水分正常的患者得分为3分，摄入水分稍多但无水肿的患者得分为4分。

5.摩擦力和剪切力：患者的摩擦力和剪切力越大，压疮的风险越大。

长期卧床且无法自行翻身的患者得分为1分，卧床期间能自行翻身的患者得分为2分，在坐位时能自行控制身体平衡的患者得分为3分，经常站立且能保持身体平衡的患者得分为4分。

三、评估方法根据每个患者的具体情况，对五个因素的得分进行评定，然后将各因素的得分相加得到总分。

压疮评分标准一、Norton危急因素评分法记分一般状况精神状况活动力量运动力量粪尿失禁4好警觉自由活动不受限无3 一般冷淡关心下活动轻度受限间或2差迷惑依靠轮椅很大受限尿1很差昏迷卧床不能运动粪尿注:12分以下属高危组,14分以下发生率为32%。

二、Anderson危急指标记分法主要指标（2分）次要指标（1分）意识不清老年N70岁麻痹运动受限脱水粪尿失禁消瘦骨突部发红注23分发生的危急性极高。

三、Braden评分表评分内容1分2分3分4分感觉：对压迫有关的不适感受力量完全丢失严峻丢失轻度丢失未受损害潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度长久潮湿非常潮湿间或潮湿很少发生潮湿活动：身体活动程度卧床不起局限于椅上间或步行常常步行活动力量：转变和掌握体位的力量完全不能严峻限制轻度限制不受限养分：通常摄力状况恶劣不足适当良好摩擦和剪力：有有潜在危急无总分：分值越少,发生的危急性越高。

附：压疮观看表压疮的预防、认定及报告制度一、预防压疮（一）接收新入、转入、危重、大手术后的病人，应仔细检查皮肤状况.发觉问题，当面交清，准时纪录。

（二）年老体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床的病人，应建立翻身卡，定时翻身、按摩，酌情赐予海绵垫、气垫床，并每班床头交接。

（三）保持危重病人卧位舒适.床褥平整干燥、皮肤清洁，使用便器时轻放、轻取、勿损伤皮肤。

（四）对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人，医生护士应分别做好纪录。

附：一、二、三度压疮的标准：一度压疮：局部皮肤潮红，有触痛，以手压之褪色，放松后恢复红色。

二度压疮：表皮呈紫红色，变硬，压之不褪色，可消失水泡或表皮松解剥脱，显露出红色浸润创面。

三度压疮：局部溃疡，进行性进展，面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏死组织可呈黑色结痂，痂下多伴有感染。

二、认定及报告（一）发觉患者消失压疮，无论是院内发生还是院外带入，均应准时登记，24 小时内上报护理部。

（二）护理部派质控人员到科室核查，确定压疮的程度，并指导临床护理。

. 科室：床号：姓名：性别：年龄：
住院号：入院/转入时间：诊断：
注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；
2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；
3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；
4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。

措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；
4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；
5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；
6、皮肤清洁干燥；
7、有效管理大小便失禁；
8、悬挂警示标识；
9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。

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N o r t o n压疮风险评估量表The latest revision on November 22, 2020相对增加。

身体状态：指最近的身体健康状态（例如：营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况）4良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。

3尚可：一般身体状况稳定，看起来健康状况尚可。

2虚弱/差：身体状况不稳定，看起来还算健康。

1非常差：身体状况很危急，呈现病态。

精神状态：指意识状况和定向感。

4清醒：对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。

3冷漠：对人、事、地定向感只有2~3项清楚，反应迟钝、被动。

2混淆：对人、事、地定向感只有1~2项清楚，沟通对话不恰当。

1木僵：无感觉、麻木、没有反应、嗜睡。

活动力：指个体可行动的程度。

4活动自如：能独立走动。

3需协助行走：无人协助则无法走动。

2轮椅活动：只能以轮椅代步。

1因病情或医嘱限制而卧床不起。

移动力：个体可以移动和控制四肢的能力。

4完全不受限制：可随意自由移动、控制四肢活动自如。

3稍微受限制：可移动、控制四肢。

但需人稍微协助才能翻身。

2大部分受限制：无人协助无法翻身，肢体轻瘫、肌肉萎缩。

1移动障碍：无移动能力，不能翻身。

失禁：个体控制大/小便的能力。

4无：大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。

3偶尔失禁：在过去24h内有1~2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。

2经常失禁：在过去24h之内有3~6次小便失禁或腹泻情形。

1大小便失禁：无法控制大小便，且在24h内有7~10次失禁发生。