128第13卷 第4期 2011 年 4 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 13 No. 4 Apr . ，2011急性肾炎是急性感染后肾小球肾炎的简称，是一种常见的肾脏病，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及肾功能损伤为常见临床表现。
这是一组临床综合征，又称为急性肾炎综合征[1]。
现代医学迄今对急性肾炎尚无特效方法，发挥中医药优势显得十分重要。
笔者结合多年临床经验，谈谈诊治该病的思路。
1 古代、近现代医家对急性肾炎病因病机的认识根据该病症状的描述，本病属中医古籍的“水肿”、“肿胀”、“肿病”范畴。
关于该病的病因病机，我国早在《黄帝内经》中就有了论述，如《灵枢·水胀篇》云：“水始起也，目窠上微肿，如新脓之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。
以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。
”这些是对水肿症状的详细描述，表现为初起眼睑浮肿，后则延及双下肢，甚则出现腹水。
《素问·阴阳别论》说“三阴结谓之水”，说明了邪气郁结于三阴即手太阴肺经、足太阴脾经、足少阴肾经，多产生水肿之类的病症。
《素问·水热穴论》则指出：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，风不得入于内脏腑，外不得越于皮肤，客于穴府，行于皮里，便为跗肿”。
再有《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。
《素问·藏气法时论》又云：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风。
”等，从而论述水肿的病机与肺脾肾密切的关系。
张仲景根据《黄帝内经》的指导思想，对该病有了进一步的阐述。
在《金匮要略·水气篇》里把水肿病分为“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“黄汗”等5种类型来论述，其中对风水的描述最接近现代医学的急性肾炎，“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰：风水。
”以后历代各家对水肿有许多分类方法，但大多医家推崇宋代严用和提出的“阳水”、“阴水”分类，并认为急性肾炎属“阳水”实证范畴，《济生方·水肿论治》指出：“肿病当辨阴阳，阴水为病……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便之闭，此阳水也……”。
近现代医家对急性肾炎病因病机的认识源于古代医家，但又有所发挥。
大多医家认为急性肾炎属于中医的“风水”、“阳水”范畴，如王耀献等认为根据本病水肿起病情况，急性肾炎可归入风水、阳水类，主要病因为风邪和疮毒。
[2]叶任高等也认为急性肾炎根据其临床表现属于中医的“水肿”、“风水”、“肾风”、“溺血”等范畴，本病多为外感六淫外邪，及湿毒浸淫皮肤所致[3]。
综上所述，在大多数医家的认识中，急性肾炎属于中医“阳水”范畴，为实证，主要病因为风邪、疮毒和湿毒等。
主要病位在肺，可影响到脾及肾。
2 古代、近现代医家对急性肾炎的治疗对水肿的治疗，大体有两个阶段，隋唐以前，多从实治，多用泻法如发汗、利小便、逐水等，主要遵《黄帝内经》“平治于权衡，去菀陈莝”、“开鬼门，洁净府”以及张仲景之“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以下肿，当发汗乃愈”之宗旨。
自宋代严用和提出阳水和阴水之分类后，之后大多医家多以阳水为重，亦主要体现在发汗祛风利水等治疗上。
近代著名中医家叶传蕙教授认为急性肾炎的主要病因为外感六淫及皮肤疮毒内侵，而六淫之中以风邪为祸首，寒、湿、热邪多依附于风而侵袭人体，风邪袭人，内舍于肺，导致肺失宣降，上不能宣散水精以泽皮毛，下不能通调水道以输膀胱。
以致水液停，风水急性肾炎中医药诊治思路探析张时文（江西省赣州市中医院，江西 赣州 341000）摘 要：急性肾炎是是一种常见的肾脏病，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及肾功能损伤为常见临床表现。
相当于中医“水肿”、“肿胀”、“肿病”范畴。
文章以古籍、历代医家经验为基础，结合自身临床经验，从病因病机、治疗两方面探讨中医中药诊治急性肾炎的思路。
关键词：急性肾炎；中医中药；诊治思路中图分类号：R692.31 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2011) 04- 0128- 02收稿日期：2010-10-19作者简介：张时文（1981-），男，江西南康人，主治中医师，学士，研究方向：肾脏疾病的中西医结合诊治研究。
Thinking of Acute Nephritis in Chinese MedicineDiagnosis and TreatmentsZHANG Shi-wen（Ganzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Ganzhou 341000，Jiangxi，China）Abstract：Acute nephritis is a common kidney disease，acute onset，with hematuria and proteinuria，hypertension，edema，and less urine and kidney damage as common clinical manifestations.It belongs to“edema”，“swelling”，“swollen disease”category of TCM. Based on the ancient books，the traditional experience，according to its own clinical experience，this article will discuss the thinking of acute nephritis in Chinese medicine diagnosis and treatments from etiology and pathogenesis to treatments.Key words：acute nephritis；Chinese medicine；thinking of diagnosis and treatments13卷辽宁中医药大学学报相搏，风过水泛而为水肿。
水湿内阻，郁而化热，蕴生湿毒或皮肤疮疡未及清解，而致疮毒浸淫，湿热壅盛，内归肺脾，导致肺失治疗节，宣降失职；脾失运化，水湿内停，进而引起三焦水道失畅，水邪溢盛，外侵皮肤，内渍脏腑。
又以风开肾关，湿困肾气，热灼肾络，导致肾脏封藏失职，气化无权，络伤血溢而出现蛋白尿、血尿以及水肿等。
故治疗急性肾炎时分为风水泛滥、湿毒侵淫、水湿浸渍、湿热壅盛、阴虚湿热等5种证型来分型论治[4]。
之后大多医家也都采用此分型方法，如现代著名中西医结合肾病专家叶任高教授也把急性肾炎分为风水泛滥、水湿浸渍、湿热侵淫、阴虚湿热等四型来分型治疗[3]。
由此可见，大多近现代医家治疗急性肾炎也是遵循《黄帝内经》及张仲景治疗水肿的方法，主要体现在发汗、疏风、清热、利湿等治疗方法上。
3 我们对急性肾炎病因病机的认识3.1脾胃虚弱是急性肾炎发病的核心 《内经》曰：“有胃气则生，无胃气则死”。
李东垣脾胃论的核心是：“脾胃内伤，百病由生。
”李东垣指出，导致脾胃内伤，元气亏虚的原因有三：一为饮食不节；二为劳累过度；三为精神刺激。
我们理解，现代社会的饮食不节包括饮食不规律，有些饮食缺乏营养，饮食过度、长期饥饿或营养不良等。
现代社会的劳累过度包括工作时间延长、劳动强度增重，没有足够的时间来进行体育锻炼、休闲娱乐导致每天都感到很疲惫。
现代社会的精神刺激包括精神长期处于紧张状态如人际关系紧张、矛盾冲突、紧张、焦虑、抑郁、困惑、烦恼等。
这些原因虽然表面文字上和李东垣所论述饮食不节、劳累过度、精神刺激有所不同，但精神实质却是一样的。
近代医家杜锦海教授也认为急性肾炎主要为正气虚，而为风热、湿热、疫毒等温邪侵袭使然[5]。
人身元气由先天所生，后天所长，而人身诸气莫不由胃中之水谷之气所化。
李东垣明确指出：“脾胃为血气阴阳之根蒂也”。
脾胃亏虚，则导致元气不足。
一旦元气不足，免疫力低下，则容易招致外邪的侵袭导致急性肾炎的发生。
同时，脾虚不能运化水湿则产生水肿；脾不升清则脑府失养而头晕、目眩、耳鸣；脾不固摄精微则精微下注而表现为蛋白尿；脾不统血则表现为血尿。
脾虚日久，则出现心肺肝肾诸脏腑的虚损，导致缠绵难愈。
3.2肝气郁结为急性肾炎发病加重因素 根据祖国医学的整体观念，肝属木、性喜条达，主疏泄，助脾胃之气的升降，维持正常的运化功能，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节。
我们认为，脾胃虚弱是急性肾炎发病的核心，脾胃虚弱不能运化气血，易致肝气不足和肝血不足。
肝气不足和肝血不足，一遇不良情志刺激，则很容易发生肝气郁结。
肝气郁结，木不疏土，反过来又导致脾胃虚弱，形成恶性循环。
脾胃愈虚，元气愈亏，外邪更易侵袭；脾胃愈虚，再兼以肝气郁结导致的水液和气血运行失常，水湿愈易停聚为肿；脾胃愈虚，清阳更易下陷不升，精微愈易下泻为蛋白尿。
张仲景《伤寒论》曾指出“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，四逆散主之。
”从而论述小便不利的病机为肝郁气滞所致，所以用四逆散疏肝解郁，肝气一疏畅，水饮亦消失。
再如“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利……柴胡桂枝干姜汤方之。
”这也是用疏肝理气之法，以利水饮之邪。
正如近代著名中医家陈亦人：水肿非尽肺肾脾，每从肝治方应机。
常获奇效。
[6]可见，肝气郁结在急性肾炎病机过程中起重要作用。
3.3瘀血在急性肾炎病机中贯彻始终 瘀血在本病发生发展过程中也扮演重要角色。
张仲景之《金匮要略》指出：“血不利则为水，名曰：血分”，清·唐容川《血证论》谓：“瘀血化水，亦发水肿”、“瘀血流注亦发肿胀者，乃血变成水之证”、“血有余便是水也”。
血何以变成水? 我们认为，脾胃虚弱是急性肾炎发病的核心，肝气郁结为急性肾炎发病加重因素，脾胃虚弱元气亏虚则气虚血瘀；肝气郁结则气滞血瘀，气机阻滞，水液停滞则形成急性肾炎水肿。
瘀血阻滞导致离经之血，形成急性肾炎的血尿。
现代张光荣等[7]选择超氧化物歧化酶（SOD）、纤维结合蛋白（Fn）、总纤溶活力（TFA）对急性肾炎进行研究，结果显示急性肾炎与瘀血之间有着密切的关系。
因此，血瘀是导致急性肾炎加重的重要原因之一，且瘀血在急性肾炎病机中贯彻始终。
4 我们对急性肾炎治疗的体会4.1主张从脾胃论治 健脾利湿为治疗的入手点 根据我们的认识，急性肾炎患者虽然临床症状多为表证，但我们认为常有脾胃虚弱在先，招致外邪，里外合邪而发病。
临床可见面色萎黄，神倦无力，纳少，脘腹痞胀，舌淡苔腻，脉濡滑。
我们常用四君子汤、三仁汤加减，药物如党参、茯苓、白术、白扁豆、杏仁、蔻仁、苡仁等。
如兼风热之邪，合用越婢汤加减；兼风寒之邪，则合用麻黄连翘赤小豆汤加减。
