产品抽样单
供样单位 单位名称
地址 填写实际取样地址
负责人 实施单位负责人 电话 联系方式
被抽样产品情况 工程名称 供应商
产品名称 规格型号
抽样及样品情况 抽样方法 以随机的方式抽样
合同数量 抽检数量
抽样地点
封样情况 封样盲样编号 按照每个单位盲样编号进行编制
抽样人：
日期： 供样人：
日期 其他相关见证人：
日期： 监察审计人员：
日期：
取样说明
1.为了确保本工程能够圆满完工，请各相关单位认真核对本工程所需上述物资数量，确保不会因为物资抽检导致工程不能按期完工。
2.本表经各相关单位签字确认后即表示已经确认本次取样的物资是在本工程物资采购合同规定的供应商提供给本工程的物资中抽取的，并对抽检数量进行了确认，认可本次取样从数量上不会对工程施工造成任何影响。
3.样品检测结果未出具前，所涉及的设备材料不得使用。
现场记录的其他事项
本单一式两份，由抽样、供样双方各执一份。
38 附件4-3
（应包含但不限于下面抽样单中信息）
产品质量监督抽查/复查抽样单
编号：
任务来源 任务类别
受
检
单位 名称及
通讯地址 法人代表
联系人及电话
生
产
单位 单位名称
经
济
类
型 内资 国有 私营（含个体）
单位地址 集体 有限责任公司
邮政编码 联营 股份有限公司
法人代表 股份合作 其他企业
联系人 港澳台 合资经营 合作经营
联系电话 港澳台独资经营 港澳台投资股份有限公司 营业执照
机构代码 外
资 中外合资 中外合作
企业规模 人数；产值；产量 外资企业 外商投资股份有限公司 注①
受检产品信息 工业产品生产许可证； QS； CCC；其他 证书编号
产品名称 规格型号
生产日期/批号 商标
抽样数量 产品等级
抽样基数/批量 标注执行标准/技术文件
抽样日期 封样状态
备样量及封存地点 寄送样地点
是否为出口产品 是； 否 寄送样截止日期
抽样单位 单位名称 联系人
单位地址 联系电话
邮政编码 传真/E-mail
备注（需要说明的其他问题）：
39 受检单位对上述内容无异议
受检单位签名（盖章）:
年 月 日 生产单位对上述内容无异议
生产单位签名（盖章）:
年 月 日 抽样人（签名）:
抽样单位（公章）
年 月 日
附件4-3文书说明：
1．本文书是抽样单位在执行产品质量监督抽查、复查工作抽样任务时所使用的文书。
2．此单一式5份（在生产领域抽样时为4份）。受检单位、生产单位、抽样单位、负责抽查后处理的质量技术监督部门、下达任务部门各一份。要求给下达任务部门的为第一联。
消防产品质量监督抽查抽样单
编号：2011-014
被抽样单位名称 xxx地产开发有限公司 负责人 xxx
地址、邮编 xxxxxx 联系电话 xxxxxx
抽样地工程名称 xxxxxx
样品名称 钢质隔热防火窗 规格型号 GFC 0609-D-A1.50（甲级）
生产（出厂）日期 2010年6月 注册商标 xx
进货或使用日期 2011年5月 证书编号 xxxx
生产
单位 名称 xxxxx 法定代表人 xxx
地址、邮编 xxxx 联系电话 xxx
抽样日期 xxx年xx月xx日 抽样方式 随机
抽样地点 xxxxx 抽样基数 xxxxx
样品数量 2樘 抽样人电话 xxxxx
被抽样单位
负责人签字
年 月 日（公章） 生产单位确认情况
签字：
抽样人员
签 字
年 月 日 抽样部门
（盖章）
备 注 购货合同[ ]产品说明书[ ]市场准入证明[ ] 其他[ ]
此抽样单共四联（被抽样单位、抽样总队、检验机构和公安部消防局各一联）
江 西 省 烟 草 质 量 监 督 检 测 站
卷 烟 产 品 鉴 别 检 验 抽 样 单
JSJL-117
抽样组质检人员： 抽样组委托人员：
见证人或当事人： 委托单位 经办人
抽样地点 抽样时间 年 月 日
抽样依据 《烟草产品鉴别检验管理办法》、《卷烟产品鉴别检验规程》（国烟科〔2006〕894号）
样品名称 盒条条码 抽样基数（条） 抽样数量（条） 备注
（注：抽样组由质检人员和委托方联合组成，按照鉴别检验规程所规定的抽样方法抽取鉴别检验样品）
国家食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号： NO
任务来源 任务类别 □监督抽检 □风险监测
被抽样
单位信息 单位名称 区域类型 城市 □乡村 □景点
单位地址 省区、市 地区市、州、盟 县市、区 乡镇
法人代表 年销售额 万元 营业执照号
联 系 人 电
话 传真 邮编
抽样地点 生产环节：□原辅料库 □生产线 □半成品库 成品库□待检区 □已检区
流通环节：□农贸市场 □菜市场 □批发市场 □商场 □超市 □小食杂店 □网购 □其他
餐饮环节：□餐馆□特大型餐馆 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆
□食堂□机关食堂 □学校∕托幼食堂 □企事业单位食堂
□建筑工地食堂
□小吃店 □快餐店 □饮品店 □集体用餐配送单位 □中央厨房
□其他
样品信息 样品来源 □加工∕自制 □委托生产 □外购 □其他
样品属性 □普通食品 □特殊膳食食品 □节令食品 □重大活动保障食品
样品类型 □食用农产品 □工业加工食品 □餐饮加工食品 □食品添加剂
□食品相关产品 □其他
样品名称 商标
□生产∕□加工∕□购进日期 年 月 日 规格型号 样品批号 保质期
执行标准∕技术文件 质量等级
生产许可证编号 单价 是否出口 □是 □否
抽样基数∕批量 抽样数 备样数量
样品形态 □固体□半固体□液体□气体 包装分类 □散装 □预包装
标示生
抽样时样 □常温 □冷藏 □冷冻 □避光 □密闭
