畜产品抽样单
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安徽省畜产品药物残留监督检测抽样单
编号:
样品名称 猪肉□ 鸡肉□ 猪肝□ 鸡肝□ 育肥猪尿液□
其他 □
被检企业名称
样品数量 g□ mL□
批 号
抽样环节 超市□ 批发市场□ 农贸市场□ 养殖场□ 屠宰场□ 其他□
抽样基数/年龄/体重 抽样基数: 年龄: 体重:
样品包装 塑料袋□ 塑料瓶 □ 玻璃瓶□
运输情况
抽样依据
被抽样企业信息
通讯地址 邮政编码
电 话 传 真
抽样人仔细阅读以下文字,确认后签名:我认真负责地填写了该抽样单,承认以上填写的合法性,所抽样品系按照官方取样程序取得的,该样品具有代表性、真实性和公正性。
监督抽样人员(签名)
监督抽样单位(盖章)
抽样日期: 年 月 日 被抽样单位代表(签名)
年 月 日
备注:
注:1、此单一式三联,第一联抽检单位保存;
第二联随抽取样品一并交检验单位;
第三联交被抽检单位保存。
2、在确认□里打√, 第一联
抽
检
单
位
存
根
安徽省畜产品药物残留监督检测抽样单
编号:
样品名称 猪肉□ 鸡肉□ 猪肝□ 鸡肝□ 育肥猪尿液□
其他 □
被检企业名称
样品数量 g□ mL□
批 号
抽样环节 超市□ 批发市场□ 农贸市场□ 养殖场□ 屠宰场□ 其他□
抽样基数/年龄/体重 抽样基数: 年龄: 体重:
样品包装 塑料袋□ 塑料瓶 □ 玻璃瓶□
运输情况
抽样依据
被抽样企业信息
通讯地址 邮政编码
电 话 传 真
抽样人仔细阅读以下文字,确认后签名:我认真负责地填写了该抽样单,承认以上填写的合法性,所抽样品系按照官方取样程序取得的,该样品具有代表性、真实性和公正性。
监督抽样人员(签名)
监督抽样单位(盖章)
抽样日期: 年 月 日 被抽样单位代表(签名)
年 月 日
备注:
注:1、此单一式三联,第一联抽检单位保存;
第二联随抽取样品一并交检验单位;
第三联交被抽检单位保存。
2、在确认□里打√, 第
二
联
交
检
验
单
位 安徽省畜产品药物残留监督检测抽样单
编号:
样品名称 猪肉□ 鸡肉□ 猪肝□ 鸡肝□ 育肥猪尿液□ 其他 □
被检企业名称
样品数量 g□ mL□
批 号
抽样环节 超市□ 批发市场□ 农贸市场□ 养殖场□ 屠宰场□ 其他□
抽样基数/年龄/体重 抽样基数: 年龄: 体重:
样品包装 塑料袋□ 塑料瓶 □ 玻璃瓶□
运输情况
抽样依据
被抽样企业信息
通讯地址 邮政编码
电 话 传 真
抽样人仔细阅读以下文字,确认后签名:我认真负责地填写了该抽样单,承认以上填写的合法性,所抽样品系按照官方取样程序取得的,该样品具有代表性、真实性和公正性。
监督抽样人员(签名)
监督抽样单位(盖章)
抽样日期: 年 月 日 被抽样单位代表(签名)
年 月 日
备注:
注:1、此单一式三联,第一联抽检单位保存;
第二联随抽取样品一并交检验单位;
第三联交被抽检单位保存。
2、在确认□里打√。 第
三
联
交
被
抽
检
单
位