畜产品抽样单

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安徽省畜产品药物残留监督检测抽样单

编号:

样品名称 猪肉□ 鸡肉□ 猪肝□ 鸡肝□ 育肥猪尿液□

其他 □

被检企业名称

样品数量 g□ mL□

批 号

抽样环节 超市□ 批发市场□ 农贸市场□ 养殖场□ 屠宰场□ 其他□

抽样基数/年龄/体重 抽样基数: 年龄: 体重:

样品包装 塑料袋□ 塑料瓶 □ 玻璃瓶□

运输情况

抽样依据

被抽样企业信息

通讯地址 邮政编码

电 话 传 真

抽样人仔细阅读以下文字,确认后签名:我认真负责地填写了该抽样单,承认以上填写的合法性,所抽样品系按照官方取样程序取得的,该样品具有代表性、真实性和公正性。

监督抽样人员(签名)

监督抽样单位(盖章)

抽样日期: 年 月 日 被抽样单位代表(签名)

年 月 日

备注:

注:1、此单一式三联,第一联抽检单位保存;

第二联随抽取样品一并交检验单位;

第三联交被抽检单位保存。

2、在确认□里打√, 第一联

安徽省畜产品药物残留监督检测抽样单

编号:

样品名称 猪肉□ 鸡肉□ 猪肝□ 鸡肝□ 育肥猪尿液□

其他 □

被检企业名称

样品数量 g□ mL□

批 号

抽样环节 超市□ 批发市场□ 农贸市场□ 养殖场□ 屠宰场□ 其他□

抽样基数/年龄/体重 抽样基数: 年龄: 体重:

样品包装 塑料袋□ 塑料瓶 □ 玻璃瓶□

运输情况

抽样依据

被抽样企业信息

通讯地址 邮政编码

电 话 传 真

抽样人仔细阅读以下文字,确认后签名:我认真负责地填写了该抽样单,承认以上填写的合法性,所抽样品系按照官方取样程序取得的,该样品具有代表性、真实性和公正性。

监督抽样人员(签名)

监督抽样单位(盖章)

抽样日期: 年 月 日 被抽样单位代表(签名)

年 月 日

备注:

注:1、此单一式三联,第一联抽检单位保存;

第二联随抽取样品一并交检验单位;

第三联交被抽检单位保存。

2、在确认□里打√, 第

位 安徽省畜产品药物残留监督检测抽样单

编号:

样品名称 猪肉□ 鸡肉□ 猪肝□ 鸡肝□ 育肥猪尿液□ 其他 □

被检企业名称

样品数量 g□ mL□

批 号

抽样环节 超市□ 批发市场□ 农贸市场□ 养殖场□ 屠宰场□ 其他□

抽样基数/年龄/体重 抽样基数: 年龄: 体重:

样品包装 塑料袋□ 塑料瓶 □ 玻璃瓶□

运输情况

抽样依据

被抽样企业信息

通讯地址 邮政编码

电 话 传 真

抽样人仔细阅读以下文字,确认后签名:我认真负责地填写了该抽样单,承认以上填写的合法性,所抽样品系按照官方取样程序取得的,该样品具有代表性、真实性和公正性。

监督抽样人员(签名)

监督抽样单位(盖章)

抽样日期: 年 月 日 被抽样单位代表(签名)

年 月 日

备注:

注:1、此单一式三联,第一联抽检单位保存;

第二联随抽取样品一并交检验单位;

第三联交被抽检单位保存。

2、在确认□里打√。 第