冠心病病历书写范文(篇二)
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患者基本信息:患者姓名:张某某性别:男年龄:60岁婚姻状况:已婚职业:退休干部住址:XX市XX区XX路XX号主诉:反复胸痛1年,加重伴气短1个月。
现病史:患者于1年前开始出现胸痛,表现为胸骨后压迫感,疼痛可放射至左肩、左臂,每次持续约5-10分钟,休息后可缓解。
患者未重视,未进行任何治疗。
近1个月来,患者胸痛症状加重,疼痛时间延长,可达30分钟以上,休息后难以缓解,同时伴有气短,活动受限。
为求进一步诊治,患者来我院就诊。
既往史:患者有高血压病史10年,最高血压达180/110mmHg,长期口服硝苯地平缓释片控制血压。
无糖尿病、高脂血症等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史:父亲有冠心病史,已去世。
体格检查:体温:36.5℃脉搏:88次/分呼吸:20次/分血压:150/90mmHg一般情况:神志清楚,精神萎靡,体型肥胖。
实验室检查:1. 血常规:白细胞计数:6.8×10^9/L,红细胞计数:4.5×10^12/L,血红蛋白:150g/L,血小板计数:200×10^9/L。
2. 尿常规:正常。
3. 肝肾功能:正常。
4. 血脂:总胆固醇:6.5mmol/L,甘油三酯:2.8mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇:4.2mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇:1.0mmol/L。
5. 心电图:V1-V6导联ST段抬高,呈急性心肌梗死图形。
6. 心肌酶谱:肌酸激酶(CK):400U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB):180U/L,乳酸脱氢酶(LDH):250U/L。
影像学检查:1. 心脏超声:左心室射血分数(LVEF)为40%,提示左心室收缩功能下降。
2. 冠状动脉CTA:冠状动脉前降支近端完全闭塞,左回旋支、右冠状动脉狭窄。
诊断:1. 冠心病(急性心肌梗死)2. 高血压病3级(极高危)3. 高脂血症治疗经过:1. 住院期间,患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。
冠心病的门诊病历书写范文英文回答:Coronary artery disease (CAD) is a common conditionthat affects the blood vessels supplying the heart muscle.It is characterized by the narrowing or blockage of these arteries, leading to reduced blood flow and oxygen supplyto the heart. As a result, various symptoms may arise, such as chest pain (angina), shortness of breath, and fatigue.In the outpatient medical record for a patient with CAD, it is important to include relevant information about the patient's medical history, symptoms, physical examination findings, diagnostic tests, and treatment plan. Here is an example of how a medical record for a patient with CADcould be written:Chief Complaint:The patient presents with complaints of recurring chestpain and shortness of breath.History of Present Illness:The patient reports experiencing episodes of chest pain, typically occurring during physical exertion or emotional stress. The pain is described as a squeezing or pressure-like sensation in the chest that may radiate to the leftarm or jaw. The pain usually subsides with rest or nitroglycerin administration. The patient also reports feeling shortness of breath during these episodes.Past Medical History:The patient has a history of hypertension, dyslipidemia, and smoking. There is no previous history of heart attackor other cardiovascular events.Family History:The patient's father had a heart attack at the age of 60. No other significant family history of cardiovasculardiseases.Social History:The patient is a smoker, consuming approximately 10 cigarettes per day for the past 20 years. The patient is motivated to quit smoking and has attempted to do so in the past without success.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 140/90 mmHg, heart rate 80 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per minute, temperature 36.8°C.Chest examination reveals no abnormal findings.Cardiovascular examination reveals regular rate and rhythm with no murmurs or extra heart sounds.Diagnostic Tests:Electrocardiogram (ECG): Normal sinus rhythm, no evidence of acute ischemia or infarction.Echocardiogram: Normal left ventricular function, no regional wall motion abnormalities.Exercise stress test: Positive for inducible ischemia, with ST-segment depression observed during exercise.Diagnosis:Coronary artery disease (CAD) with stable angina.Treatment Plan:1. Lifestyle modifications: Smoking cessation, regular exercise, and a heart-healthy diet.2. Medications:Aspirin 81 mg daily for antiplatelet therapy.Statin therapy for lipid management.Beta-blocker for symptom control and heart rate control.Nitroglycerin sublingual tablets as needed for angina relief.3. Referral to a cardiac rehabilitation program for further education and exercise guidance.中文回答:冠心病是一种常见疾病,影响供应心肌的血管。
冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。
一、一般项目。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]职业:[具体职业]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细住址]联系电话:[电话号码]入院日期:[年/月/日]记录日期:[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊,我这胸口啊,就像被大石头压着似的,一阵一阵地疼,都好几天了,有时候还喘不上气来呢。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天,无明显诱因开始出现心前区疼痛。
这疼啊,就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把,每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右,休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。
疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射,就像有根线扯着疼似的。
这几天啊,不光是疼,还老是觉得气不够用,稍微活动活动,像上个楼梯啊,走几步路啊,就气喘吁吁的,感觉自己就像个破旧的风箱,呼哧呼哧直喘气。
患者平时身体还算可以,就是有点高血压,也一直在吃药控制着。
发病以来,食欲也不好了,吃啥都不香,就像嘴里含着蜡似的。
晚上睡觉也不安稳,老是因为胸口闷疼醒过来,这觉啊,睡得是稀碎稀碎的。
大小便还算正常,没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。
四、既往史。
患者既往有高血压病史,大概有[X]年了。
就像个小尾巴一样,一直跟着他。
患者说自己平时也挺注意的,按时吃降压药,但是血压有时候还是会有点波动,就像调皮的小孩子,不太听话。
否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。
以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。
小时候打过那些该打的预防针,具体啥时候打的,他也记不太清了,只记得胳膊上被扎过好多针。
患者没有做过什么大手术,就是以前拔过智齿算吗?那也是好多年前的事儿了。
没有外伤输血史,对青霉素不过敏,不过他说自己好像对海鲜有点过敏,吃了海鲜有时候身上会起小红点,痒痒的,像有小虫子在爬一样。
五、个人史。
患者不抽烟,他说自己闻不了那烟味,一闻到就咳嗽,像个小老头似的。
偶尔会喝一点酒,但是不多,也就是逢年过节的时候,和亲戚朋友小酌一杯,用他的话说就是“意思意思”。
冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。
一、一般资料。
1. 姓名:王大爷(化名)2. 性别:男。
3. 年龄:65岁。
4. 民族:汉。
5. 婚姻状况:已婚。
6. 职业:退休工人。
二、主诉。
“胸口就像被大石头压着,喘不过气,还一阵一阵地疼,疼了有好几天啦,可把我折腾坏喽。
”三、现病史。
王大爷说啊,大概在5天前呢,他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢,下得正起劲儿的时候,突然就觉得胸口有点闷闷的,像堵了一块东西。
一开始他也没太在意,寻思着可能是坐久了,就站起来活动了一下。
可是啊,这闷痛不但没减轻,反而还越来越厉害,就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。
这疼痛还像一阵风似的,隔一会儿就刮来一次,每次疼个几分钟,可把他给吓着了。
从那以后,这胸口就时不时地找他的麻烦,不管是走路、爬楼梯,还是有时候啥也没干,就静静地坐着,它也会突然疼起来。
而且,疼起来的时候还感觉有点喘不上气,就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。
这几天食欲也跟着变差了,吃啥都不香,晚上睡觉也睡不踏实,老是被这胸口的疼痛给折腾醒。
四、既往史。
这王大爷啊,身体以前就有点小毛病。
他有高血压病史,都已经10多年了,就像个跟屁虫似的,一直缠着他。
平时呢,血压就像个调皮的孩子,不太听话,高高低低的,最高的时候能达到180/100mmHg。
不过他也一直在吃降压药控制着,但是有时候忙起来或者一不注意,就会忘记吃药。
他还特别爱抽烟,烟龄都有40多年了,那烟啊,一天能抽个一包多,都成了他的“老伙伴”了。
喝酒呢,虽然不算酗酒,但也时不时地来上两口,白酒居多,一周能喝个两三回,每次喝个二三两。
另外,王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的,这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温:36.8℃,这体温倒是正常的,就像个听话的好学生。
脉搏:85次/分,稍微有点快,就像一个小鼓在轻轻地敲,可能是心脏在向我们发出求救信号呢。
呼吸:20次/分,也比正常稍微快了一点,毕竟胸口不舒服,呼吸也跟着着急起来。
【冠心病病历7800字】•篇一: 内科冠心病病历•篇二: 病历.冠心病•篇三: 各科病历书写范文(免费完整版)•篇四: 各科病历书写范文(完整版)•篇五: 冠心病病历范文•篇七: 冠心病病历书写范文冠心病病历主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年,又发加剧5天现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕,时伴有心悸,疲劳时可加剧,经休息可缓解,曾多次求诊我院门诊测血发现血压高,最高可达210/110mmHg,查心电图提示“心肌供血不足”,诊断为“冠心病,原发性高血压”,予降压、扩血管等西药口服(具体用药不详)治疗,症状均可缓解,但易于反复。
近5天无明显原因感症状较前加重,胸口隐痛,时作时止,伴心悸气短,头晕目眩,尤以活动后明显,但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等,院外未予治疗,于今日再次求诊我院门诊,门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。
辰下:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚,育有1女1男,爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T:36.5℃ P:72次/分钟R:20次/分钟Bp:150/95mmHg神志清楚,面色少华,形体中等,营养中等,语声清晰,无特殊气息;神志清晰,慢性痛苦面容,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作;全身皮肤粘膜未见黄染及出血点;全身浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻中隔无偏曲,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,双肺呼吸运动平稳,触觉语颤无异常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性;腹平软,全腹无压痛和反跳痛,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,无血管杂音;肛门外生殖器无畸形;脊柱生理弯曲存在,各椎体无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿;各生理反射存在,无病理反射,脑膜刺激征阴性。
冠心病soap病历模板范文# 冠心病SOAP病历。
一、主观资料(S Subjective)# (一)患者基本信息。
患者老张,男,65岁,是个老烟民了,烟龄都有40多年了,每天至少得抽一包烟。
平时就爱喝点小酒,性格也比较急,是个典型的“暴脾气”。
# (二)现病史。
1. 症状表现。
老张说最近这几个月老是感觉胸口闷闷的,就像有块大石头压在上面似的,特别是在爬楼梯或者走快一点的时候,那种难受劲就更明显了。
有时候还会突然觉得胸痛,像被人狠狠揪了一下,疼个几秒钟就过去了,但是每次发作都把他吓得不轻。
他还说自己特别容易累,以前能轻松扛着煤气罐上楼,现在走几步路就气喘吁吁的。
2. 发病时间与诱因。
这胸口不舒服的情况大概是从三个月前开始的,每次发作好像和活动有点关系,比如刚才说的爬楼梯、快走。
还有几次是在和老伴吵架之后,一生气就感觉胸口不舒服了。
# (三)既往史。
老张以前身体还算可以,就是血压有点高,已经有五六年了,但是他一直没有好好吃药控制。
还说年轻的时候得过一次肺炎,不过早就治好了。
# (四)家族史。
他父亲也是因为心脏病去世的,具体什么类型的心脏病老张也不太清楚,只知道父亲去世的时候也是胸口疼得厉害。
# (五)社会心理史。
老张退休之后,平时就是和几个老伙计下下棋、聊聊天。
但是他一直担心自己的身体,因为身边有几个老朋友都因为心脏病住院了,他害怕自己也会这样,这几个月因为身体不舒服,心情也变得很不好,老是唉声叹气的。
二、客观资料(O Objective)# (一)体格检查。
1. 生命体征。
体温36.8℃,血压150/90 mmHg(这血压还是有点高呢),心率85次/分,呼吸20次/分。
2. 一般状况。
老张看起来有点疲惫,面色稍微有点苍白。
3. 心肺检查。
心脏听诊的时候,发现心音有点低钝,在胸骨左缘第3 4肋间能听到一个很轻微的收缩期杂音,就像那种很微弱的“呼呼”声。
肺部听诊倒是没听到什么明显的干湿啰音,呼吸音比较清晰。
病历冠心病住院病历科别:内科住院号:201姓名:XXXXX籍贯:XXXXXX 性别:男出生:1963年12月13日年龄:50岁民族:汉现住址:杭后婚姻:已工作单位:无职业:无入院日期:2013年6月7日上午11时分病史陈述者:本人病历完成日期:2013年6月7日可靠程度:可靠过敏史:无主诉:反复心悸、胸闷2年,加重一周。
现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状,在XXX检查确诊为冠心病,确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗,症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食差,二便正常。
既往史:既往冠心病史2年,腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。
体系回顾呼吸体系:无咯血、呼吸艰巨、胸痛、食欲不振、发冷、发烧、冷汗史。
循环系统:胸闷、气短,偶有心前区疼痛、呼吸困难,无咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化体系:食欲差、无反酸,无嗳气、吞咽艰巨、吐逆、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,无发烧与皮肤巩膜黄染,无膂力、体重的改动,无口腔疾病,上述病症与食品品种、性质的干系及精神身分无影响。
泌尿生殖体系:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿艰巨及浮肿史,尿量和夜尿量如常,尿的颜色淡黄色,无尿潴留及尿失禁等,无腹痛,无放射痛,无咽炎、水肿、出血。
血液系统:无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统:无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统:无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
冠心病病例书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名:老张。
2. 性别:男。
3. 年龄:58岁。
4. 职业:退休工人。
二、就诊原因。
老张啊,他本来身体还算硬朗,可最近这几个月老是觉得胸口不得劲儿,就像有个小怪兽在里面捣乱似的。
有时候走着走着路,突然就感觉胸口发闷,像被一块大石头压着,喘口气都费劲,而且还会一阵一阵地疼,疼起来就像有人拿小针在扎一样。
这种难受劲儿越来越频繁,这才下定决心来医院看看。
三、既往病史。
老张这人啊,以前身体也不是完全没毛病。
他年轻的时候就爱抽烟,一天能抽个半包多呢,这烟龄可有好几十年了。
还喜欢喝点小酒,隔三岔五就和老伙计们喝上几杯。
另外呢,他有高血压,已经有个五六年的病史了,不过平时吃降压药还算规律。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温:36.8℃,还算正常,这小家伙没捣乱。
血压:150/90 mmHg,这血压还是有点高,那高血压的老毛病还在作妖呢。
心率:80次/分钟,不快不慢的,还算正常工作。
呼吸:18次/分钟,呼吸也比较平稳。
2. 一般状况。
老张看起来有点疲惫,脸上没什么血色,像霜打的茄子。
3. 心脏检查。
心音低钝,就像敲鼓的时候用了个破鼓槌,不太清脆,而且在心脏听诊的时候,还能听到一些轻微的杂音,就像有个小虫子在里面嗡嗡叫。
五、辅助检查。
1. 心电图(ECG)结果显示ST T段改变,就像心电图的线条在不该拐弯的地方拐弯了,有点扭曲变形,这是心肌缺血的典型表现,看来心脏那片小天地里是出了状况。
2. 心脏彩超。
发现心脏的室壁运动有点不协调,就像一个团队里有人没按节奏干活,一部分心肌运动减弱,这可能是冠心病导致心脏供血不足影响的。
3. 血脂检查。
甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇都偏高,这就像血管里有了多余的垃圾,容易堵住血管,加重心脏的负担。
六、诊断。
综合老张的症状、既往病史、体格检查和辅助检查,最后诊断为冠心病。
就像心脏的血管道路出现了堵车,血液这个运输大队不能顺利地给心肌细胞送货(氧气和营养物质),导致心肌细胞饿得慌(缺血),所以才出现那些难受的症状。
冠心病门诊病例范文# 冠心病门诊病例。
一、患者基本信息。
姓名:王大爷。
性别:男。
年龄:65岁。
职业:退休工人。
二、就诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊,我这心口老是不得劲儿,就像有个小锤子在里面时不时敲两下,可把我折腾坏喽。
有时候还感觉闷得慌,就像被人捂住了胸口,喘口气都费劲。
”四、现病史。
王大爷说这心口不舒服的情况有段时间了。
大概从3个月前开始,一开始是偶尔有点轻微的疼痛,就没太在意,以为是累着了或者没休息好。
可是最近这一个月啊,疼痛变得频繁了些,而且程度也加重了。
特别是在走路走快了、爬楼梯或者情绪激动的时候,就更容易发作。
每次疼起来大概持续个3 5分钟,只要停下来歇一会儿,慢慢就缓过来了。
除了胸口疼和闷,他还感觉自己最近特别容易累,以前能一口气走到菜市场再走回来,现在走一半就得歇好几回。
晚上睡觉的时候也不如以前踏实,有时候会因为胸口不舒服突然就醒了。
五、既往史。
高血压病史:王大爷说自己得高血压都快10年了,一直吃着降压药呢,但是血压控制得时好时坏的。
“我这血压就跟调皮的小孩似的,不听话,药有时候吃着吃着就忘了。
”吸烟史:大爷年轻的时候就开始抽烟,到现在烟龄都有40多年了,平均每天得抽个一包烟。
“这烟啊,抽了这么多年,想戒也难,现在看来它可没少给我身体找麻烦。
”六、家族史。
他父亲在60岁的时候就因为心脏病去世了,母亲也有高血压。
“看来这病还有家族遗传啊,我这身体真是随了家里的老病根儿了。
”七、体格检查。
血压:150/90 mmHg(在服用降压药的情况下),我跟大爷说:“您这血压还是有点高啊,得好好控制。
”大爷无奈地摇摇头。
心率:80次/分钟,节律规整。
心肺听诊:心脏听诊可闻及轻度的心音低钝,肺部听诊未闻及干湿啰音。
我边听边跟大爷打趣:“您这心脏就像个老机器,有点小毛病了,咱得好好保养。
”八、辅助检查。
心电图:显示ST T段改变,有心肌缺血的表现。
我拿着心电图给大爷看,指着那些歪歪扭扭的线条说:“大爷,您看这些线就像路况不好的路一样,说明您心脏供血有点不太顺畅了。
冠心病入院病历书写模板范文# 冠心病入院病历。
一、一般项目。
姓名:[具体姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]职业:[详细职业]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细居住地址]入院日期:[年/月/日]记录日期:[年/月/日]病史陈述者:患者本人/家属(注明关系)二、主诉。
“大夫啊,我就感觉这胸口啊,像被大石头压着似的,闷得慌,有时候还疼呢,就像有小针在扎,这情况断断续续有[X]天/周/月了。
”三、现病史。
患者在发病前呢,生活就像平常一样,没什么特别大的波澜。
大概是[X]天/周/月前,突然就感觉胸口不太对劲了。
开始的时候,就是有点隐隐的闷,就好像胸口那儿憋着一口气,吐也吐不出来,咽也咽不下去的,就跟吃馒头噎着了似的,但是又没吃东西啊。
当时患者就想,可能是累着了,休息休息就好了,就没太当回事儿。
可是啊,这情况并没有像他想的那样好转。
慢慢地,这胸闷就越来越严重了,就像有个大手在紧紧地攥着心脏似的。
而且还开始疼了,这疼啊,可不是那种一下就过去了的疼。
它是一阵一阵的,就像有人拿着小针,时不时地在胸口扎一下,每次疼个几秒钟或者十几秒钟,然后就歇一会儿,过一会儿又开始疼。
这种疼痛有时候会往左肩膀、左臂放射,就像一条线似的,从胸口一直串到胳膊那儿,胳膊也跟着没力气,酸溜溜的。
患者这时候有点害怕了,就赶紧找个地方坐下休息。
休息的时候呢,感觉稍微好点了,但是只要一活动,哪怕就是稍微走两步路,或者上个小坡,这胸闷、胸痛就又加重了。
而且啊,这病还特别会挑时候,有时候在情绪激动的时候也会发作得更厉害。
比如说,前几天和家里人吵了几句嘴,这胸口就像要炸开了一样,疼得他直冒冷汗。
这期间呢,患者自己也想了些办法。
他听说硝酸甘油对心脏不舒服可能有用,就吃了[X]片,还真别说,吃了之后大概过了几分钟,这胸闷、胸痛的感觉就减轻了不少。
但是这也不是长久之计啊,这症状还是时不时地就来捣乱。
患者这几天睡眠也不好了,因为老是担心这胸口突然又疼起来。
冠心病病历书写范文(篇二)这里是一份模拟的《冠心病病历书写范文》:
病历编号:
一、就诊信息
1.姓名:
2.性别:男
3.年龄:56岁
4.职业:国企退休员工
5.入院日期:2020年5月17日
6.主诉:胸闷1周
二、既往史
1.冠心病史:无
2.高血压史:10年,未规律治疗
3.糖尿病史:无
4.吸烟史:20年,20支/天,现已戒烟2年
三、体格检查
1.体温:36.5°脉搏:80次/分血压:150/90
2.心脏 : 无明显静噪音及肿胀
3.肺部 : 双肺呼吸音清洁
四、辅助检查
1.心电图:正波改变
2.伸可减式心肌酶: 24/,- 28/
3.胸部线片:左心腔扩大
五、诊断结果
急性心肌梗塞(非段升高型) 径状动脉高程度狭窄
本文只是一个模拟范例,并不涉及任何真实病人信息。
请在诊断和治疗过程中结合各项实际检查结果,做出权威的判断。