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下颈椎骨折脱位的处理周方北京大学第三医院骨科100083脊髓损伤的描述残疾：丧失日常生活能力截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍脊髓休克：损伤平面以下感觉, 运动与反射( 深浅反射) 全失, 肌张力低下损。
伤平面以下出现肛门反射, 或阴茎海绵体反射, 或腱反射, 是休克恢复的最早表现不全瘫：损伤平面以下感觉, 运动部分丧失完全瘫：损伤平面以下感觉, 运动完全丧失发生率颈椎外伤占整个脊柱外伤的50 ％以上所有钝性创伤的 2 ％～ 6 ％10 年近400 例－北医三院十大错误1. 误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗2. 错过早期激素治疗时机3. 鞍区感觉及括约肌功能未查4. 因做MR 及CT 而未能快速复位5.X －RAY 检查不充分，范围不够6. 脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖7. 漏诊其他部位的脊柱损伤8. 卧硬板床时间过长，翻身不及时9. 颅骨牵引用于颅骨骨折的病人10. 颅骨牵引用于牵张型损伤早期处理吸氧：面罩吸氧，浓度40 ％PaO2 100 ，PaCO2 ＜45 气管插管：PaO2 ／PaCO2 ＜0.75抗休克治疗，血压＞90/60mmHg* 治疗错误可导致肺水肿、ARDS!药物治疗: 继发性脊髓损伤8 ～72h1. 甲强龙：首次剂量30mg ／kg ，15 分钟＜3hrs,5.4mg ／kg ／hr × 24hrs,＞3hrs ＜8hrs, 5.4mg ／kg ／hr × 48hrs,2.GM-1: ＜72hrs, 100mg ／ d × 18 ～32d影像学检查32117 例创伤／740 例颈椎外伤／34 例漏诊／10 例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X 线检查不充分及读片错误创伤病人颈椎拍片指征有神经损害症状及体征颈部疼痛其他部位严重外伤服用酒精、毒麻药品精神病人意识丧失影像学检查（MR)术前常规检查, 可决定手术方式间盘或韧带损伤脊髓信号改变无骨折脱位型颈脊髓损伤颈胸段骨折脱位复位－目的降低手术复杂程度，稳定脊柱，防止神经损害加重，改善神经功能复位－时机脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟复位不全损伤－ 6 小时内复位最佳脊髓恢复时间－伤后 3 － 6 小时2 小时内复位可显著改善脊髓功能复位－床旁快速牵引复位重量5kg ＋ 2.5kg ×脱位节段, 每次增加 2.5kg , 间隔半小时拍片至完全复位总重量一般为20 ～25kg , 最多可达65kg 或体重的70%病人痛苦、恐惧复位时间长, 重量大成功率低23%(Rorabeck)-47%( 北医三院)复位－全麻下牵引复位起始重量5kg ，每次增加 2.5kg , ，间隔 5 分钟透视至完全复位重量 5 －16kg需要麻醉、 C －arm 及神经电生理监测时间短、重量轻，无痛苦恐惧感成功率高97 ％（北医三院）复位后可立即施行手术脊柱外伤的治疗目的防止在检查和治疗过程中加重损伤迅速判断已知和潜在的脊柱损伤为脊髓恢复创造最佳条件维持脊柱力线减少脊柱活动度的丢失保持脊柱的稳定性创造良好的康复条件手术指征脊髓或神经根功能损害不稳定骨折不稳定评分前方结构损伤 2后方结构损伤 2椎体滑移≥ 3.5mm 2 成角≥ 11 ° 2脊髓损伤 2神经根损伤 1椎间隙变窄 1* 大于 5 分= 不稳定不稳定的判断椎体滑移≥ 3.5mm成角≥ 11 °椎体高度丢失≥ 25 ％椎间盘损伤任何形式的脱位双侧关节突、椎板、椎弓骨折后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨折Ⅰ度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（－）Ⅱ度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤Ⅲ度：椎体压缩骨折伴纵裂Ⅳ度：椎体压缩骨折并向后移位＜3mmⅤ度：椎体压缩骨折并向后移位＞3mm ，后方韧带结构损伤分类－垂直压缩（爆散）型骨折Ⅰ度：上或下终板骨折Ⅱ度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位Ⅲ度：爆散骨折，向椎管内移位分类－伸展压缩型骨折Ⅰ度：单侧椎弓骨折Ⅱ度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤Ⅲ度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位Ⅳ度：Ⅲ＋椎体部分前脱位Ⅴ度：Ⅲ＋椎体完全脱位分类－屈曲牵引型（脱位）骨折Ⅰ度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤Ⅱ度：单侧小关节脱位，椎体脱位＜50 ％Ⅲ度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位≈ 50 ％Ⅳ度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位分类－伸展牵引型骨折Ⅰ度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽Ⅱ度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位分类－侧方屈曲型骨折Ⅰ度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位Ⅱ度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离手术入路的选择1 、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤＋单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）2 、后路：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎弓、关节突）3 、前后联合入路：前方结构损伤＋后方双侧骨性结构损伤ASIA 脊髓损伤神经功能评定标准的关键肌平面关键肌平面关键肌C5 肱二头肌, 肱肌L2 髂腰肌C6 桡侧腕伸肌L3 股四头肌C7 肱三头肌L4 胫前肌C8 指深屈肌L5 趾长伸肌T1 小指展肌S1-S2 腓肠肌、比目鱼肌ASIA 脊髓损伤分级A. 骶段（S4 、S5 ）无任何运动及感觉功能保留B. 神经损伤平面以下，包括骶段（S4 、S5 ）存在感觉功能，但无任何运动功能C. 神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于 3 级；D. 神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于 3 级；E. 感觉和运动功能正常。
（中医）颈椎骨折脱位的处理枕骨及寰、枢椎借助寰枕、寰枢关节构成的枕寰枢复合体是一个特殊的关节。
颈椎60%的旋转运动是在该复合体完成的。
其稳定性由其间的寰椎横韧带、翼状韧带等韧带结构加强。
在前后或扭转暴力的作用下，寰椎横韧带等将发生断裂或撕裂，造成寰枢椎脱位或半脱位。
一、病因病机（一）病因根据损伤部位的不同，颈椎骨折脱位分为上颈椎骨折脱位和下颈椎骨折脱位。
1．上颈椎骨折脱位包括寰椎爆裂性骨折、寰枢椎脱位及半脱位、齿状突骨折和枢椎椎弓骨折（又称绞刑者骨折、枢椎创伤性滑脱）等。
2．下颈椎骨折脱位（1）屈曲压缩型骨折：常由成角暴力所致，如低头位头顶遭受撞击。
（2）爆裂型骨折：常由垂直暴力所致，如直立位头顶部遭受撞击或在跳水、体操等运动中倒立位坠地。
（3）单侧关节旋转脱位：为侧屈和旋转暴力所致。
常发生于颈4～颈5节段，通常无脊髓损伤。
（4）双侧关节脱位交锁：为颈椎屈曲位受到由后向前的水平暴力所致。
椎间盘和韧带撕裂严重，上位椎体向前移位，关节突关节脱位交锁，颈椎X线侧位片表现为关节突跳跃征，多伴有脊髓牵拉伤。
（5）屈曲型骨折脱位：为强大的屈曲压缩和旋转暴力所致，极为不稳定，常伴有脊髓损伤。
（6）挥鞭样损伤：常见于高速公路交通事故。
汽车紧急制动时，乘员头颈部依惯性骤然前屈，又迅速反弹后伸致伤。
多不伴有脊髓损伤。
（7）伸展型损伤：摔倒时前额遭受撞击，头后仰或在汽车追尾事故中，前车乘员头过度后仰所致。
（二）中医病因病机《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“旋台骨，又名玉柱骨，即头后颈骨三节，一名玉柱骨。
此骨被伤，共分四证：一曰从高处坠下，致颈骨插入腔中，而左右尚能活动者，用提颈法治之；一曰打伤，头低不起，用端法治之；一曰坠伤，左右歪斜，用整法治之；一曰仆伤，面仰头不能垂，或筋长骨错，或筋聚，或筋强骨随头低，用推、端、续、整四法治之。
”二、临床表现颈椎骨折脱位多有重物压砸、倒立位坠地或高速车祸等损伤史，寰枢椎半脱位常有嬉闹扭颈损伤史。
骨折脱位手法复位,牵引及石
骨折脱位手法复位、牵引和固定是常见的治疗骨折和脱位的方法。
以下是一些常见的方法：
1. 手法复位：医生使用手部力量将骨折或脱位的骨头重新放置到正确的位置。
这通常需要麻醉剂以减轻痛楚。
2. 牵引：牵引是通过外源性力量来拉伸骨骼，以恢复正确的位置。
牵引可以通过手术或使用牵引设备进行。
3. 石膏或夹板固定：一旦骨折或脱位被复位，医生会使用石膏或夹板来固定骨头，以促进愈合和恢复。
石膏通常是由石膏师使用纱布和石膏材料制作的。
夹板是由医生使用硬材料（如塑料或金属）制作的。
这些方法可能会根据骨折或脱位的严重程度和位置而有所不同。
重要的是寻求医生的建议和指导，以确保正确的治疗方法和技术的使用。
颅骨牵引结合后路枕颈融合术治疗枕颈部畸形所致寰枢椎脱位的效果评价目的：讨论对颅骨牵引结合后路枕颈融合术治疗枕颈部畸形所致寰枢椎脱位的效果评价。
方法：选取笔者所在医院28例出现枕颈部畸形所致寰枢椎脱位患者，均在手术前实行颅骨牵引术，并实行后路枕颈融合术，在手术中根据患者的情况实行C1、C2椎弓根螺钉、如有椎动脉高跨则实行椎板螺钉固定，其他的固定的节段实行侧块的螺钉。
结果：实行手术的患者均完成手术，在手术中使用的时间在3～5 h，平均的术中出血量为250 ml，未发生严重的并发症。
在手术后1 d的JOA评分大于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。
经过随访发现，随访时的JOA的评分大于手术后1 d及手术前的评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：对于枕颈部畸形所致寰枢椎脱位的患者实行颅骨牵引结合后路枕颈融合术医治，效果良好，具有重要的临床价值。
标签：颅骨牵引；后路枕颈融合术；枕颈部畸形所致寰枢椎脱位枕颈部畸形是枕骨，寰椎及枢椎或者其周围的神经血管组织由于先天的发育的原因造成的结果的变异，导致畸形[1]。
文献[2]研究发现，由于枕颈部畸形会导致出现寰枢椎脱位。
为了研究对颅骨牵引结合后路枕颈融合術治疗枕颈部畸形所致寰枢椎脱位的效果评价，本文中选取笔者所在医院28例出现枕颈部畸形所致寰枢椎脱位患者，均在手术前实行颅骨牵引术，并实行后路枕颈融合术，具体报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院2015年6月-2016年6月收治的28例出现枕颈部畸形所致寰枢椎脱位患者，均在手术前实行颅骨牵引术，并实行后路枕颈融合术，在手术中根据患者的情况实行C1、C2椎弓根螺钉、C2如有椎动脉高跨则实行椎板螺钉固定，其他的固定的节段实行侧块的螺钉。
其中，女10例，男18例，年龄13～56岁，平均（31.3±3.5）岁。
术前CT提示C2椎动脉高跨3例。
1.2 方法对患者实行颅骨牵引结合后路枕颈融合术。
颅骨牵引适用于颈椎骨折和骨脱位患者，尤其是骨折、骨折脱位伴有脊髓损伤，颅骨牵引常作为颈椎损伤非手术治疗主要方法，也是作为术前、术中牵引复位重要手段。
我科行颅骨牵引治疗颈椎患者较多，经及时准确的治疗，精心护理，大部分患者均取得满意的疗效。
牵引前的准备
首先做好解释工作，通过向患者及其家属讲解颅骨牵引的基本原理及方法，取得患者的支持和主动配合。
同时注意观察患者的心理变化情况，必要时要取针对性的心理干扰措施。
根据病人具体情况选择大小合适的颅骨牵引弓，剔除患者头发，以便于护理，用肥皂擦洗头部后，再严格常规消毒，以避免针刺部位感染。
然后行颅骨牵引，操作应细致轻柔，严格按照操作程序进行，确保不过度搬动患者头部。
保持正确体位和有效牵引
体位正确与否直接影响着牵引的治疗效果，积极配合医生做好定期摄片观察复位情况，及时调整牵引体位及重量。
牵引复位初曲型损伤致颈椎骨折、脱位可先行平卧位头部稍垫高牵引，垂直压缩型损伤致颈椎骨折、脱位可先行水平卧位头枕部稍垫高牵引，。
颈椎骨折脱位【概述】颈椎椎体骨折的同时，伴有椎节严重脱位者，称为颈椎骨折脱位。
这是一种典型的完全性损伤。
在临床上并不少见，多伴有脊髓损伤，好发于颈4～5及颈6～7三个椎间隙。
【诊断】患者有明确的强烈外伤史，再根据临床表现不难诊断。
【治疗措施】急救由于受伤者受力点多在头顶部，有时患者可有昏迷。
现场应首先考虑有无颅脑及其他重要脏器的合并伤。
注意搬运时颈部的合理保护，以免加重损伤。
保持呼吸道通畅尤其是颈6椎节以上的完全性脊髓损伤者更有可能由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困难，肺部痰液无法咳出，导致呼吸衰竭。
必要时应尽早气管切开，机械辅助呼吸。
恢复椎管形态应在尽可能短的时间内通过牵引复位或手术撬拨首先恢复椎管的正常形态，消除对脊髓的压迫，避免脊髓变性水肿的加剧，并通过牵引维持对立。
消除椎管内致压因素尽管通过牵引可以恢复力线，但椎体骨折片、椎板塌陷及椎间盘组织后突等仍有可能继续侵入椎管，构成对脊髓的压迫。
凡经CT和MRI等明确的致压物应设法及早去除，根据致压方向，选择前路或后路手术。
手术应在牵引下进行。
但全身情况不佳以及完全性瘫痪者可暂缓。
促进脊髓功能的恢复在减压的的基础上，应尽快地消除脊髓水肿及创伤反应。
应用脱水利尿剂及大量激素，有一定的疗效。
早期高压氧治疗也有一定效果。
纳洛酮、神经节苷酯等药物尚处于实验及临床试验阶段，其作用有待于证实。
目前常给予神经营养剂及改善血循环药物。
脊髓完全性损伤者，应着眼于手部功能的恢复和重建，包括神经根减压（腕部应有部分功能保留）及肌腱移位手术等。
有时行椎管减压术虽无济于脊髓完全性损伤的恢复，但有望通过局部减压使脊髓损伤水平下降1～2节段，提高手的功能。
后期病例主要是通过手术切除妨碍脊髓功能进一步恢复的骨性及软组织性致压物。
利用肢体的残余功能进行功能重建。
颈椎骨折脱位是下颈椎各类损伤中最严重的损伤，因常伴有脊髓的严重损伤，预后较差，只有不伴脊髓伤的所谓的“幸运性损伤”者例外。
【发病机理】这种骨折脱位暴力作用机制与屈曲性颈椎伤并无本质不同，只是其暴力作用更强，造成的破坏更大，临床症状更严重。
全麻下颅骨牵引结合手法复位下颈椎骨折脱位
摘要】目的介绍一种下颈椎骨折脱位复位的新方法。
方法全麻下C臂机全程
监控下行颅骨牵引结合手法，复位下颈椎骨折脱位。
结果 2006年2月～2009
年8月共11例,复位11例,成功率100%,复位平均时间29.2分钟,且无一例出现神
经损伤加重。
结论全麻下颅骨牵引结合手法复位下颈椎骨折脱位是安全可行的。
【关键词】下颈椎骨折脱位全麻颅骨牵引手法端提
对于颈椎骨折脱位的患者，内固定是获得复位稳定的最佳方案，但由于多方
面条件的限制，常难以立即手术。
为使颈椎尽快获得减压和稳定，避免神经功能
加重损害，即刻复位就变得十分重要。
我们通过全麻下颅骨牵引结合手法端提，
复位下颈椎骨折脱位，有效地解决了这一问题。
1 临床资料
1.1 一般资料本组11例,其中男8例,女3例,年龄20～54岁,平均37岁。
损
伤原因为交通伤7例，坠落伤2例，重物砸伤2例。
神经损伤程度采用Frankel
分级和ASIA运动指数评分[1]。
FrankelA4例，FrankelB3例，FrankelC3例，FrankelE1例。
ASIA平均为45.6分。
屈曲暴力10例，伸展暴力1例。
合并小关节
半脱位3例，全脱位5例，骨折3例。
C41例，C51例，C66例，C73。
1.2 方法
全麻后安放Gardner-well颅牵引弓,颈屈30°牵引起始重量5kg,每5分钟增加
2.5kg,并透视下动态观察至小关节出现
“尖对尖”对顶后加手法端提：术者站在患者头部，双手托住患者下巴，两前
臂夹紧并有效控制其头部，实施牵引、屈曲、后向牵拉、仰伸等几个步骤，单侧
小关节脱位在牵引、屈曲、后向牵拉后加以向患侧旋转步骤，此时可以出现一个
清晰的弹跳感，说明脱位复位。
复位后重量减为5kg维持牵引。
复位过程必须全
程频繁透视机监控，以防过牵。
2 结果
11例全部急诊Ⅰ期复位，平均复位时间29.2分钟,无一例出现神经损伤加重,
术后24小时复诊：4例感觉平面下降，部分运动功能恢复，1例截瘫无改变，3
例恢复正常，3例原正常。
ASIA平均为51.5分。
7例病情平稳后行颈前路间盘切
除/锥体次全切加植骨融合钢板内固定。
4例保守治疗。
7例获随访，6～33个月，平均2年4个月。
ASIA平均为72分。
3 讨论
下颈椎骨折脱位是严重创伤后的常见并发损伤，由于椎管储备空间狭小和损
伤机制不同，较之上颈椎更易引起脊髓损伤。
复位可以达到稳定脊柱和间接减压
的目的，应争取在伤后6小时内进行，以改善脊髓所处的恶劣环境。
对于颈椎骨折脱位的患者，内固定手术是获得减压、稳定、恢复脊柱正常序
列以及融合的最佳方案。
但经常时候，存在合并危及生命的其他损伤，如脑外伤、胸外伤、肝脾破裂等，急需处理，手术治疗颈椎骨折脱位必须放弃。
另外病人伤
情和既往状况不十分明了，或缺乏急诊手术必备条件，这时复位就显得格外重要，为延期手术提供合理依据。
颈椎骨折脱位复位方式有多种，最常用的是床旁牵引复位，由于病人处于清
醒状态、肌松差，存在所需牵引重量大、过牵、复位时间长、难以护理、病人恐
惧感与痛苦感强烈等弊端。
单纯手法复位，风险较大，已被弃用。
全麻下C臂机
全程监控复位法具有：复位时间短，本组平均29.2分钟；由于病人处于肌松状态
和无不自主对抗的影响，故牵引重量小，较之床旁牵引复位，（以C4为例）起
始重量低2.5kg，复位后总重量平均低2kg；由于全程透视监控，过牵可以避免，
从而避免脊髓过牵损伤；无痛与无恐惧感的治疗方式可增加患者对治疗的依从性，减少诸多心理问题。
我们在全麻下颅骨牵引复位过程中发现在小关节出现“尖对尖”对顶后，进一
步通过改变颅骨牵引方向以图迅速复位十分困难，尤其单小关节脱位。
分析原因：复位过程需要二维乃至三维方向一定顺序的牵引并随机变换角度和调整力的大小，而颅骨牵引方向的单一性不能提供如此复杂的力学模式。
所以我们在此时增加手
法端提，满足了复位所需的各项要求，使复位顺利进行，同时避免术者长时间牵
引出现疲劳而失控。
本组11例全部按此法顺利复位，无一例出现脊髓损伤加重。
复位过程中使用电生理仪监测脊髓传导功能当然更好。
应注意的是：应有清晰影像学资料,尤其C6-7骨折脱位,该处双肩部的重叠遮挡,普通侧位片诊断率下降[2][3],也影响复位中的透视观察,在透照时尽量下拉肩部[2] 。
CT、MRI有较高的正确诊断率。
操作前应仔细阅片，明确脱位的部位、方向，脊髓受压程度，制定个体化复位方案。
对存在或怀疑存在枕颈不稳定和脱位
的病人不能使用牵引[4]。
我们认为全麻下颅骨牵引结合手法复位下颈椎骨折脱位，只要操作得当是安
全可行的。
参考文献
[1] Maynard FM, Bracken MB, Creasey G, et al. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury patients(revised). Spinal Cord, 1997 35:266-274
[2] Sengupta Dilip K. Neglected spinal injuries. Clin Orthop, 2005,(431):93-103
[3] Poonnoose PM, Ravichandran G, McClelland MR. Missed and mismanaged injuries
of the spinal cord. J Trauma, 2002,53:314-320.
[4] 裴国献主译.洛克伍德-格林成人骨折.人民军医出版社,2009.1249-1251. 附：
典型病例（4片）。
