乳腺癌腋窝处理进展及策略

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乳腺癌保乳手术应用进展

一
存率；ＳＢ０ＮＡＰＢ一６试验结果：证实了保乳手术的可行性。Ｆｓｅ等学者先后发ｉｒｈ现，乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，不是但癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有
重要意义。米兰癌症研究所及ＮＡＰＢＳＢ
乳腺癌保乳手术应用进展
和普及，要积极开展规范化的保乳治还
黄星炯
和腋窝清扫两个切口。根据肿瘤的位置，以乳头为标志中心，肿瘤位于上方者行弧形切口，瘤位于下方者行放射状切口。肿肿块位于乳房外上象限者在乳房外上象
ｓｄ术、良根治术整块组织切除的理ｔｅ改
研究发现 ’ ，腺的淋巴液引流具有一乳
０多项ＲＴ的结论：留乳房术式６等Ｃ保
＋乳房放疗与乳房切除的无瘤生存期和总生存率无显著性差异＿。目前，１Ｊ国外Ｉ期和 Ⅱ期乳腺癌治疗首选保留乳房术式＋乳房放疗。上世纪８０年代以来，保乳手术及术后辅助治疗已越来越多地为乳腺外科医师及患者所接受。相对Ｈｌａ—
疗，在不影响生存率和复发率的前提下提
高患者的生活质量。
保乳手术的适应证和禁忌证
５００３１０广西南宁市武鸣县妇幼保健院
关键词１１０４。０乳腺癌保乳手术
综合治疗
ｄｉ１．９９ｊｉｎ１０ —６４．０２ｏ：０３６／．ｓ．０７ｓ１ｘ２１．

三阴型乳腺癌的治疗进展2024

引言概述：乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其中三阴型乳腺癌是乳腺癌中的一种亚型。

相比于其他亚型，三阴型乳腺癌的治疗策略更加复杂和挑战性。

本文将介绍三阴型乳腺癌治疗的最新进展，并从预防、手术治疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等五个大点来详细阐述其治疗策略。

正文：预防：1.定期乳腺自检和乳腺增生的早期检测，以确保病变的早期发现和治疗2.避免不健康的生活方式和环境，如吸烟、饮酒、高脂饮食等3.积极参加乳腺癌筛查项目，例如乳腺X线造影、乳腺超声等，以便尽早发现肿瘤手术治疗：1.乳腺癌根治术：通过切除乳房和周围淋巴结来彻底消除癌细胞2.乳房保留手术：只切除肿瘤和一部分正常组织，保留乳房的外观3.腋窝清扫术：清除患侧腋窝淋巴结，以评估病情和预后4.乳房重建手术：通过植入假体或自体组织重建乳房，提升患者的整体生活质量放疗：1.术后放疗：通过利用高能X射线对切除肿瘤后的局部区域进行照射，以杀灭残留的癌细胞2.局部放疗：针对肿瘤局部病灶进行放射治疗，减小肿瘤的体积和消除癌细胞3.放疗与化疗联合治疗：放化疗的联合使用可以提高治疗的有效性并减少复发的风险4.新型放疗技术：如强调增强放射治疗和三维适形放射治疗等技术，旨在提高放疗的精确性和疗效靶向治疗：1.靶向药物治疗：例如PARP抑制剂、PI3K抑制剂等，针对乳腺癌中的特定变异基因产生效应2.血管生成抑制剂：通过抑制乳腺癌的血管生成来减小肿瘤的供血和生长3.激素治疗：对于雌激素和孕激素受体阳性的乳腺癌，使用激素阻断剂来干预乳腺癌的生长和扩散4.免疫治疗：通过激活患者自身的免疫系统来抗击肿瘤细胞5.后靶向治疗：针对治疗前使用靶向药物而导致耐药的情况，通过改变治疗方案和增加其他药物来对抗肿瘤免疫治疗：1.免疫检查点抑制剂：通过阻止肿瘤细胞和免疫细胞之间的信号通路来激活免疫系统，增强肿瘤的免疫应答2.肿瘤疫苗：通过引入特定标记的肿瘤抗原来激活免疫系统，针对肿瘤细胞进行攻击3.CAR-T细胞疗法：通过改造病人自体T细胞，使其具备特异性攻击肿瘤细胞的能力总结：随着科学技术的进步和研究的不断深入，三阴型乳腺癌的治疗策略也在不断发展和创新。

乳腺癌转移扩散的途径和用药指南

乳腺癌转移扩散的途径和用药指南乳腺癌转移扩散的途径有很多，乳腺癌的淋巴转移：乳腺癌的淋巴转移临床上最为多见，主要转移途径有两种：①乳腺癌病人腋下淋巴结转移率很高，为最常见，也是较早出现的转移部位，约占就诊病人的60%，癌细胞沿着胸大肌外侧缘的淋巴管浸入腋窝淋巴结。

腋淋巴结转移情况与原发肿瘤大小有关，肿瘤体积越大，病期越晚，腋淋巴结转移越高，转移数越多。

临床上即使未扪及腋下肿大淋巴结，术后也常发现有淋巴结转移。

②胸骨旁淋巴结转移率约占30%~50%，癌细胞向内侧浸入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，癌栓亦可返流引起胸膜或脊柱转移。

2、血行转移：乳腺癌细胞可直接侵入血管引起远处转移。

乳腺深部组织、胸肌和胸壁的静脉汇入腋静脉，进入锁骨下静脉和无名静脉，是肺转移的重要途径。

乳腺癌远处转移的发生率与原发肿瘤的大小、淋巴结转移数目和病理分级有关。

乳腺癌最常见的远处转移为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。

①肺转移多数表现为肺内大小不等的结节，偶为单个结节。

少数病例表现为癌性淋巴管炎，临床上有明显的咳嗽、气急发绀。

②骨转移以胸、腰椎和盆骨最多，其次为肋骨、股骨等;多数为溶骨性改变，少数为成骨性;长骨转移时可发生病理性骨折，脊柱转移时由于脊髓受压可引起截瘫，临床上有进行性加剧的疼痛。

③肝转移早期症状不明显，超声显像及CT检查有助于早期发现。

④胸膜转移常继发于肺转移，偶亦见单纯胸膜转移者，主要表现为胸腔积液，可为血性，有时胸水内可找到癌细胞。

⑤脑转移在女性患者中，乳腺癌是常见的原发灶，借助CT检查可帮助诊断。

乳腺癌转移并不是无药可医，在辅助治疗中，很多患者选择了中药人参精华提取物人参皂苷RH2。

人参皂苷Rh2能有效调节人体免疫力，抑制肿瘤细胞增殖，对乳腺癌癌、胰腺癌、脑胶质瘤等恶性肿瘤的预防复发转移都有一定的治疗效果，适合肿瘤患者等重症病人及年老体弱人群服用，对改善患者食欲和睡眠也很有帮助病例：病例一：江苏王女士，39岁：右乳腺癌术后1年半。

乳腺癌改良根治术的腋窝处理

乳腺癌改良根治术的腋窝处理姜凡军;姜统杰;高玲【期刊名称】《中国社区医师（医学专业）》【年(卷),期】2012(014)011【摘要】目的:通过对腋窝处理的改进,探讨乳腺癌改良根治术中,免除腋窝淋巴结清扫(ALND)并发症的可行性.方法:在ALND中保留肋间臂神经(ICBN),并作亚甲蓝示踪前哨淋巴结活检(SLNB)及洞式探查.结果:ICBN保留率97%(84/86),术后疼痛综合征(PMPS)发生率4.7%(4/86),随访3年2个月无局部复发和远处转移.SLBN 检出率90.6%(78/86),准确率94.8%(74/78),假阴性率5.0%(4/78).假阴性4例中,有3例被洞式探查证实为跳跃式转移所致.SLBN的转移阴性率35.8%(28/78)和阴性率64.2%(50/78),与ALN的阳性率38.4%(55/86)和阴性率61.6%(53/86),差异均无显著性意义(P＞0.05).结论:SLNB可以取代ALND,对区域淋巴结转移情况作出准确判断.SLNB阴性患者将不再清扫腋窝.洞式检查可修正SLNB的假阴性率,使其准确性进一步提高.需ALND者,术中常规保留ICBN可明显减少PMPS的发生.【总页数】2页(P108-109)【作者】姜凡军;姜统杰;高玲【作者单位】476100,河南商丘市第四人民医院;476000,商丘市中心医院;476100,商丘市第一人民医院【正文语种】中文【相关文献】1.乳腺癌改良根治术保留肩胛下肌群筋膜的腋窝淋巴结清扫对腋窝积液的影响2.乳腺癌改良根治术后腋窝填塞明胶海绵对减少腋窝积液的临床研究3.乳腺癌改良根治术的腋窝处理4.乳腺癌改良根治术后上肢淋巴水肿与腋窝淋巴结阳性率的相关性分析5.超声刀联合腋窝皮肤外固定在乳腺癌改良根治术中的应用及安全性分析因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

乳腺癌不同分期的治疗方案

乳腺癌不同分期的治疗方案乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率逐年上升。

根据乳腺癌的不同分期，治疗方案会有所不同。

本文将为您介绍乳腺癌不同分期的治疗方案，帮助患者和家属更好地了解和选择合适的治疗策略。

一、早期乳腺癌（分期0和I期）早期乳腺癌是指肿瘤大小较小且未扩散至淋巴结或其他部位的乳腺癌。

治疗方案通常包括手术和辅助治疗。

1. 手术治疗：对于早期乳腺癌，常见的手术方式是乳腺保留手术（局部切除）或者乳腺切除手术。

手术后还需要进行病理学检查，确定肿瘤的组织学类型、分化程度等信息。

2. 辅助治疗：- 放疗：对于乳腺保留手术后的患者，一般需要接受局部放射治疗，以减少复发的风险。

- 内分泌治疗：对于雌激素受体阳性（ER+）的患者，内分泌治疗是常用的辅助治疗方法，包括使用雌激素受体调节剂或雌激素受体拮抗剂等药物。

- 化疗：对于高危患者或预后不佳的患者，化疗可能会被考虑，来减少复发和转移的风险。

二、中期乳腺癌（II期）中期乳腺癌是指肿瘤较大或已经蔓延至附近淋巴结的乳腺癌。

治疗方案包括手术、放疗和辅助治疗。

1. 手术治疗：对于中期乳腺癌，手术方式一般建议进行乳腺切除手术，并可能需要进行腋窝淋巴结清扫。

根据病理学检查结果，医生会确定进一步的治疗方案。

2. 放疗和辅助治疗：- 放疗：手术后通常需要进行全乳照射和局部淋巴结照射，以减少复发的风险。

- 内分泌治疗：对于ER+的患者，内分泌治疗是常规选择之一。

- 化疗：可能会被用于控制肿瘤扩散的风险。

三、晚期乳腺癌（III期和IV期）晚期乳腺癌是指肿瘤已经扩散至其他器官或区域的乳腺癌。

治疗方案主要包括药物治疗和放疗，手术可能只在特定情况下考虑。

1. 药物治疗：- 化疗：通常是晚期乳腺癌的首要治疗方法，以控制肿瘤的增长和转移。

- 靶向治疗：对于HER2阳性的患者，靶向药物如三联复合物是重要的治疗选择。

- 内分泌治疗：对于ER+的患者，内分泌治疗可能与化疗或靶向治疗联合使用。

2. 放疗：- 针对局部复发或转移的肿瘤，放疗可以帮助减轻疼痛、控制肿瘤生长和缓解其他症状。

乳腺癌患者腋窝处理的重大改变

２０１２，１７（１）：７— ９．
［１］ＣｕｍｍｉｎｇＳＲ，ＭｅｌｔｏｎＬＪ．ＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆＯＳ－ｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００２，３５９（９３１９）：１７６１—
科杂志，２０１０，１２（８）：７９０— ７９２．
［７］唐
昊，王秋根，曹磊，等．防旋股骨近端髓内钉和
Ｇａｍｍａ钉治疗股骨转子间骨折的比较研究［Ｊ］．中华创
伤骨科杂志，２００９，１１（３）：２８６— ２８８．［８］徐耀增，耿德春，王现彬，等．防旋股骨近端髓内钉与第三代Ｇａｍｍａ钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２０１１，２７（１）：３３— ３７．
期
・
Ｍ
ＩｎｖａｓｉｖｅＭｅｄｉｃ
㈥
２４ —２６．
６２７・
年骨质疏松股骨转子间骨折患者。
［１２］顾豪杰，王剑锋，凌志丹，等．ＤＨＳ与ＰＦＮＡ－ Ⅱ内固定治
参
考
文
献
疗老年股骨粗隆间骨折对比分析［Ｊ］．浙江创伤外科，
［９］唐佩福，姚

乳腺癌如何治疗乳腺癌的五大治疗方案(一)

乳腺癌如何治疗乳腺癌的五大治疗方案（一）引言概述：乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其治疗方案多种多样。

本文将介绍乳腺癌的五大治疗方案，包括手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗。

通过了解这些治疗方法的原理和优缺点，可以更好地选择适合患者的治疗方案。

正文：一、手术治疗1. 乳腺癌的手术治疗主要包括乳房保留手术和乳房切除手术。

乳房保留手术将肿瘤切除并保留部分正常乳腺组织，乳房切除手术则将整个乳房切除。

2. 腋窝淋巴结清扫是手术的重要环节，通过淋巴结的检查可以评估肿瘤的转移情况。

3. 手术后，患者可能需要进行乳房重建手术，以改善外观和恢复患者的心理状态。

二、放疗1. 放疗是利用高能射线照射肿瘤细胞，以杀灭残留肿瘤细胞和预防转移。

常见的放疗方式包括外科放疗和内科放疗。

2. 外科放疗利用射线瞄准肿瘤区域，减少对周围正常组织的伤害。

3. 内科放疗通过放射性核素注射或口服给药的方式，将放射性物质直接输送到肿瘤部位，起到杀灭癌细胞的作用。

三、化疗1. 化疗是使用抗癌药物，通过体内血液循环杀灭癌细胞。

化疗常常是综合治疗方案中的一部分。

2. 化疗可由静脉注射、口服或局部给药等方式进行。

3. 化疗的主要作用是杀灭肿瘤细胞，但也伴随着一些副作用，如恶心、呕吐、脱发等。

四、内分泌治疗1. 内分泌治疗适用于乳腺癌患者中，部分肿瘤细胞对雌激素依赖的情况。

2. 内分泌治疗通过抑制体内雌激素的产生或阻断雌激素对肿瘤细胞的作用，达到控制病情的目的。

3. 常见的内分泌治疗药物包括雌激素拮抗剂、雌激素合成酶抑制剂和雌激素受体调节剂。

五、靶向治疗1. 靶向治疗是根据乳腺癌特定的遗传变异或蛋白质异常表达来选择相应的治疗方法。

2. 靶向治疗通常通过抑制异常蛋白质的活性或逆转遗传变异来干扰肿瘤细胞的生长和扩散。

3. 靶向治疗主要包括靶向药物和免疫治疗等。

总结：乳腺癌的治疗方案多种多样，根据患者的具体情况选择合适的治疗方法至关重要。

手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗是常见的五大治疗方案，各有其优势和适应症。

乳腺癌Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫的研究进展

ꎮ 腋窝淋巴结分期对评估患者
验预后更好、更低危的患者ꎬ使得该部分患者可以安全地只
骤ꎮ 腋窝淋巴结清扫及病理学检查是判断乳腺癌患者腋窝
淋巴结状态最可靠的方法பைடு நூலகம்
[１]
哨淋巴结阳性的乳腺癌患者ꎬ筛选出了较ＡＣＯＳＯＧＺ００１１试
预后和制定治疗方案具有重要参考价值 [２] ꎮ 腋窝淋巴结解
接受前哨淋巴结活检ꎮ 系统的全身治疗包括化疗、内分泌治
窝淋巴结ꎬ包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组淋巴结ꎻ胸小
低腋窝复发率 [７] ꎮ 研究显示ꎬ２０％ ~ ４２％腋窝淋巴结转移患
剖学上以胸小肌为界分为３个水平:胸小肌外侧为Ⅰ水平腋
疗和免疫治疗等ꎬ均可能清除腋窝残留的肿瘤细胞ꎬ从而降
肌深面后方为Ⅱ水平腋窝淋巴结ꎻ胸小肌内侧淋巴结为Ⅲ水
者接受新辅助化疗( 化疗或免疫治疗) 后腋窝淋巴结可获得
２０％ ~ ３０％前哨淋巴结穿刺活检的患者因淋巴结阳性后续需
水平腋窝淋巴结清扫的适应证、并发症、手术方式等综述
清扫不充分的患者腋窝复发率为１８６％ [１５] ꎮ 对于老年患
结转移患者的标准治疗
[３]
存在争议ꎮ 为明确Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫是否必要ꎬ现将Ⅲ
如下ꎮ
平腋窝淋巴结ꎬ是乳腺淋巴引流通往锁骨上淋巴结或胸导管
的中继站ꎮ Ⅰ 、 Ⅱ水平腋窝淋巴结清扫是临床上腋窝淋巴
ｐＣＲ [８￣１０] ꎬ局部区域复发风险也相应降低 [１１] ꎮ 辅助化疗和内
分泌治疗也可降低局部区域复发风险 [１２￣１３] ꎮ 尽管如此ꎬ
ꎬ而Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫则一直
一、Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫的适应证

早期乳腺癌患者腋窝处理方式的新进展

早期乳腺癌
洁
曹旭晨
【关键词】前哨淋巴结活组织检查；淋巴结切除术；乳腺肿瘤；肿瘤辅助疗法；腋窝淋巴结清扫；非前哨淋巴结；
早期乳腺癌（ｅａｒｌｙｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ，ＥＢＣ）的治疗在近几年内发生了颠覆性的变化，手术方式变得更为保守和微创。过去
后，其复发风险可下降到５％以下。目前关于腋窝淋巴结复
发的研究都是回颐性的，仅行系统性辅助治疗而腋窝不予处理的患者，其腋窝的复发风险还有待研究。
３ｃＮ０ＥＢＣ患者接受ＡＬＮＤ与预后的关系
病理学分期，是临床评估腋窝状态的最有效手段，但其为有
表１不同影像学方法检查腋窝分期的敏感性和特异性
均＜５％（分别为４．４％和４．９％ＵＵｏ近年来ＮＳＬＮ的新预测模型和新检测方法还在不断出现，如浙江省肿瘤医院设计的支持向量机（ｓｕｐｐｏｒｔｖｅｃｔｏｒｍａｃｈｉｎｅ，ＳＶＭ）模型，修改版的纪念斯隆一凯特林癌症中心（ｍｅｍｏｒｉａｌｓｌｏａｎ — ｋｅｔｔｅｒｉｎｇｃａｎｃｅｒｃｅｎ — ｔｅｒ，ＭＳＫＣＣ）的列线图等，这些都为ＥＢＣ患者是否需行ＡＬＮＤ提供了判断依据。２术后辅助治疗与ＡＬＮＤ的新关系ＡＬＮＤ指导术后辅助治疗的意义很早就出现争议。Ｄｅｅｓ

乳腺癌患者腋网综合征评估及治疗的研究进展

护理学杂志2021年2月第36卷第3期.111•乳腺癌患者腋网综合征评估及治疗的研究进展熊倩，罗凤Advances on 犪>sessment and treatment of axillary web syndrome in breast cancer patients X io n g Q ian , L u o F en g摘要：乳腺癌术后腋网综合征（八w s)的发生影响乳腺癌术后患者的生活质量及心理状态。

从八w s的病理生理、评估、影响及治疗等方面进行综述，提出八W S的研究处于探索阶段，存在着样本量小、评估方式主观、未有统一的测量工具等不足。

因此，应基于医护人员八W S的认知水平行现状调查，统一培训乳腺科医护人员，提高其有效评估、应对、处理A W S的水平；构建统一、客观的八W S评价指标，结合我国A W S发生情况的特点，制定风险预测模型，以帮助医护人员快速识别A W S的高危人群，及时干预。

关键词：乳腺癌；腋网综合征；病理生理；评估；治疗；综述文献中图分类号：R473. 6文献标识码：A犇犗犐10. 3870/j. issn. 1001-4152. 2021. 03. 111腋网综合征（Axillary WebSyndrome，AW S)是以腋窝为中心向四周扩散的皮下结节为特征，伴随患肢疼痛和肩关节活动受限，尤其是患肢外展。

AWS 是乳腺癌术后常见而易忽略的并发症，其发生率为 36%〜86%，常发生于术后2〜8周，但也可能发生于术后数月、数年[14]。

A W S的长期发展会引起肌筋膜综合征、患肢肌肉萎缩及肩关节周围炎，患者上肢功能严重受损，患者易产生焦虑情绪，影响其日常活动及生活质量[56]。

为帮助临床工作者和患者充分认识、识别AW S，尽早干预，现对A W S的病理生理、评估、影响及治疗综述如下。

1AW S的病理生理AW S开始表现为腋窝伤口处的结节，逐渐延伸至患者前臂、腕部、拇指处有绳索状的结节[7]，2001年 Moskovitz等[8]首次将这一症状命名为AWS，认为 A W S的发生源于静脉及淋巴管损伤。

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乳腺癌腋窝处理进展及策略作者：王朝斌, 佟富中文章来源：国际外科学杂志, 2022, 49(3) 摘要随着对乳腺癌生物学特性的逐步认知、阐明及系统治疗的进一步完善，目前乳腺癌的治疗理念产生了颠覆性转变。

其中，腋窝淋巴结处理策略也不断发生着变化。

围绕这些理念的转变，大量相关临床试验也逐步开展，NSABP B04研究率先发起了对乳腺癌经典治疗术式中腋窝处理策略转变的探索。

尽管该研究并没有改变当时腋窝处理的临床实践，但为后续一系列保留腋窝的临床研究提供了前期数据基础。

在这些变迁中，前哨淋巴结活检作为乳腺癌外科治疗中里程碑式的进展，已经成为目前腋窝阴性患者的标准分期术式。

此后，还展开了一系列相关临床研究，其中对低负荷腋窝转移患者研究的结果证实了部分患者保留腋窝的可行性，并由此影响和改变了临床实践。

此外，新辅助治疗后进一步保留腋窝的研究结果，使部分患者新辅助治疗后保留腋窝成为可能，有效减少了术后上肢水肿。

在该研究领域中，同等生存获益的前提下能否完全豁免腋窝手术，以及有关新辅助治疗后腋窝阳性患者是否可以豁免腋窝清扫等热议话题，也都在临床试验探讨中受到广泛关注与期待。

乳腺癌腋窝处理策略不断发生转变，从最初所有的患者均需要接受腋窝淋巴结清扫(Axillary lymph node dissection, ALND)，到前哨淋巴结(Sentinel lymph node, SLN)阴性患者豁免ALND，是乳腺癌外科治疗领域的重大突破。

随后，有关于保留腋窝的探索不断开展，并且改变了临床实践，保留腋窝成为了当下探索的主流趋势。

这样的进步，一方面得益于对乳腺癌的正确认识，另一方面得益于系统治疗的不断完善。

本文就乳腺癌腋窝处理进展及策略进行论述。

1 腋窝淋巴结清扫的价值近百年来，Halsted[1]提出的可手术乳腺癌是局部/区域性疾病的理念，主导并影响着乳腺癌的临床治疗实践。

作为标准治疗术式的乳腺癌根治术最具其年代特征。

其中，无论腋窝阴性抑或阳性的患者，ALND均作为该术式不可或缺的重要组成部分。

Fisher教授提出乳腺癌从疾病初始即为一种全身性疾病的理论[2]，颠覆了经典理念，由此引发了一系列乳腺癌治疗模式的改变，也引发了对于ALND必要性的有益探讨。

早在1971年，NSABP B04研究就发起了挑战，该研究将入组的临床腋窝阴性的患者分为3组：一组患者接受标准的根治术；另一组患者接受乳房切除，保留腋窝并接受后续腋窝放疗；第三组患者仅接受乳房切除，腋窝不予任何处理，后续出现腋窝复发时再行ALND。

不过，这组患者在腋窝复发后如果尚可以实施ALND，则不作为复发事件。

长期随访结果显示，仅乳房切除的患者，局部区域复发率高于其余两组，但总生存及无远处转移生存情况差异无统计学意义[3]。

在乳腺癌根治术组，有40%的患者病理检查可见腋窝淋巴结转移，从理论上说，另外两组也有约40%腋窝阳性的患者。

但是单纯乳房切除组只有18.6%的患者后续出现了腋窝复发并接受了ALND。

关于为什么实际腋窝复发比例低于腋窝可能残留的比例，目前尚无法给出明确解释。

尽管这项研究距今久远，但是该研究在系统治疗缺乏的年代挑战了ALND的价值，影响了其后临床对于腋窝处理的思路和策略的选择。

由于当时病理分期概念的提出和认可，需要获得完整的腋窝淋巴结病理信息，因此，这项研究并没有改变当时的临床实践，ALND仍然是乳腺癌患者的标准治疗术式。

但是NSABP B04研究结果提示，延迟的二次ALND并不影响患者的生存。

由此可以认为，腋窝淋巴结转移可能仅仅是疾病进展状态的征象，并不作为远处转移的播散病灶。

该研究为此后多项保留腋窝的临床研究提供了前期理论基础。

2 从腋窝淋巴结清扫向前哨淋巴结活检的转变在20世纪60年代，已有学者提出了腮腺癌'前哨淋巴结'的概念[4]。

随后在1977年，阴茎癌治疗过程中应用了前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsy, SLNB)[5]。

随着对乳腺淋巴引流途径的认知，腋窝SLN的概念被提出并开始应用于临床实践。

Krag等[6]在1993年首次报道了利用核素作为示踪剂在乳腺癌患者中开展SLNB。

其后Giuliano等[7]在1994年也报道了蓝染料应用于乳腺癌SLNB。

上述2种示踪剂被作为当时SLNB的标准示踪剂，在之后的研究中进行了双示踪剂的尝试。

研究发现，相比于单一示踪剂而言，双示踪剂可以进一步提高检出率，降低假阴性率(False negative rate, FNR)[8]。

然而时至今日，核素示踪剂在国内的应用并不普及，一方面是需要核医学科的建制和配合，另一方面需要专业设备的配置及核辐射问题的考量。

因此，新型示踪剂仍在不断开发探索，包括荧光示踪剂吲哚菁绿、染料类示踪剂纳米碳及米托蒽醌、金属示踪剂超顺磁氧化铁纳米粒子等。

2005年，日本学者首次报道了吲哚菁绿在乳腺癌SLNB中的有效性及安全性，并获得认可[9]。

2011年，北京大学人民医院乳腺中心在国内率先引进吲哚菁绿示踪下的SLNB技术并应用于临床，在2021年报道了长期随访结果，补充了远期疗效数据的空白[10]。

截至目前，吲哚菁绿已被德国AGO指南、日本乳腺癌指南、国内指南推荐作为SLNB的示踪剂。

2003年，米兰癌症研究中心报道的一项随机对照临床研究中，探讨了SLNB在腋窝临床阴性患者中的应用价值。

研究期间共入组516例腋窝临床阴性的乳腺癌患者，将SLN阴性的患者分为观察组与腋清组。

随访结果显示，对于SLN阴性的患者，ALND并不带来生存获益[11]。

随后开展的NSABP B32研究进行了更大样本的探索，这项研究是乳腺癌外科治疗进程中里程碑式的重磅研究，为SLNB的应用提供了循证医学证据。

该研究结果与米兰癌症研究中心的研究得出了一致结论，腋窝临床阴性患者，SLN阴性，ALND与否并不影响患者生存。

而且，由于豁免ALND，术后并发症(如上肢水肿、肩关节活动受限)发生率显著低于接受ALND的患者[12]。

随之，对于腋窝临床阴性的患者，SLNB取代了ALND，作为腋窝分期的首选术式。

3 低负荷腋窝淋巴结转移的研究进展SLN阴性的患者可以豁免ALND，并由此得以在生活质量上获益。

而对于低负荷腋窝转移的患者，能否豁免ALND的相关临床研究也早在21世纪初开展。

至今，已有研究证实了部分患者保留腋窝的可行性。

ACOSOG Z0011研究是美国学者在1999年对保乳患者进行的豁免ALND的临床研究。

这是一项多中心的Ⅲ期随机对照非劣效临床研究。

入组cN0、T≤ 5 cm、病理证实1~2枚SLN阳性的患者；所有患者均接受标准的系统治疗及全乳切线野放疗；ALND组445例患者接受ALND；SLNB组446例患者不再进行ALND。

假设SLNB组非劣效于ALND组。

主要研究终点为两组患者的总生存情况。

中位随访6.3年的结果显示，ALND组与SLNB组患者5年总生存率分别为91.8%、92.5%(非劣效P＝0.008)，HR值为0.7(95%CI：0.56~1.10)，上限未跨过研究预设的非劣效界值1.3，中位随访9.3年的结果依旧支持非劣效成立[13]。

ALND组与SLNB组患者10年腋窝复发率分别为0.5%、1.5%(P＝0.28)[14]。

这项研究结果的公布也改写了当时的美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南，符合该研究入组条件的患者可以豁免ALND，目前国内外多部指南均将上述处理方式作为临床诊治常规推荐应用[15,16]。

EORTC 10981-22023 AMAROS研究是在2001年发起的另一项关于低负荷腋窝转移患者保留腋窝的多中心、Ⅲ期随机对照、非劣效临床研究。

拟在T1~2、cN0、SLN阳性的乳腺癌患者中探索术后区域淋巴结放疗是否非劣效于ALND，主要研究终点为腋窝复发率。

与Z0011研究的不同之处在于，该研究入组了18%接受乳房切除的患者。

该研究对SLN阳性个数不做限定，但最终入组的大部分患者仅有1枚SLN阳性，95%的患者仅1~2枚SLN阳性。

遗憾的是，随访5年的数据未能得出非劣效的结果。

但是两组患者的腋窝复发率均很低，ALND组与放疗组患者5年腋窝复发率分别为0.43%、1.19%。

此外，ALND组与放疗组患者5年无病生存、总生存情况差异均无统计学意义，ALND组患者淋巴水肿发生率显著高于放疗组[17]。

2018年圣安东尼奥乳腺癌会议报道了随访10年的数据结果，ALND 组与放疗组10年腋窝复发率分别为0.93%、1.82%，两组患者无病生存、总生存情况差异仍无统计学意义[18]。

尽管AMAROS研究中两组患者生存未见差异，但最终未能得出非劣效结果，这可能源于设计之初高估了两组患者的复发率所致。

目前美国NCCN指南推荐：对于符合该研究入组标准的乳房切除患者，在接受区域淋巴结放疗联合腋窝放疗的情况下，可以考虑豁免ALND[15]；国内抗癌协会指南指出，对于这部分乳房切除的患者，ALND仍然是标准治疗，但是在ALND不改变治疗决策且患者同意不行ALND的情况下，腋窝放疗可以作为合理替代[16]。

此外，还有一项IBCSG 23-01研究，是针对SLN微转移患者展开的保留腋窝的临床试验。

该研究共入组931例患者，其中464例患者接受ALND，467例患者作为对照观察，主要研究终点为无病生存情况。

两组均有9%的患者接受乳房切除术。

非腋清组与腋清组患者5年无病生存率分别为87.8%、84.4%，两组比较差异无统计学意义(P＝0.16)，非劣效假设成立。

中位随访9.7年的结果同样显示，两组患者10年无病生存情况差异无统计学意义[19]。

目前，对于SLN微转移的乳房切除患者是否需要ALND，国内外指南的推荐意见存在分歧，NCCN指南推荐这部分患者豁免ALND[15]，中国抗癌协会指南大部分专家推荐处理原则同宏转移[16]。

4 新辅助治疗后保留腋窝的处理策略乳腺癌新辅助治疗不仅在肿瘤降期、药敏信息、提高保乳率等方面有着显著优势，近年来，更多学者推崇部分患者可以通过新辅助治疗获得保留腋窝的机会。

NSABP B32研究中SLNB的FNR为9.8%，这样的一个FNR并没有影响患者生存。

因此，10%的FNR被作为各种示踪剂及SLNB研究的研究终点。

对于新辅助治疗前腋窝临床阴性的患者，相当多的研究证实了新辅助治疗后SLNB的可行性[20]。

起初NCCN指南推荐这部分患者可以在新辅助治疗前或新辅助治疗后进行SLNB，2种处理方式在手术次数、准确分期、保留腋窝等方面各有利弊。

近年来，NCCN指南推荐这部分患者在新辅助治疗后进行SLNB。

究其原因：一方面可能与避免二次手术有关，另一方面可能与部分低负荷转移患者在新辅助治疗后可以获得保留腋窝的机会有关[15]。