肥胖病人手术的麻醉ppt课件

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（二）麻醉前准备和用药要点
1.手术室准备 特别准备气管插管困难所需的用具---咽喉
表面麻醉喷雾器、纤维喉镜、纤维支气管镜、 不同型号的口咽鼻咽通气道等；估计静脉穿刺 有困难时应备深静脉穿刺包、静脉切开包等； 监测仪器上常规监测心电图，SpO2，血压（血 压袖带应选择大号袖带），行全麻手术时应该 有ETCO2监测等。
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（三）对人体代谢的影响： 脂肪是很活跃的代谢组织，大量脂肪组织
的增加必然增加绝对氧耗量及CO2的产生；由 于代谢与体重和体表面积呈直线相关，所以基 础代谢率在肥胖病人仍在正常范围。 肥胖者常对胰岛素有抵抗，致糖耐量曲线 异常，糖尿病的发生率可增加数倍。其他代谢 障碍包括高胆固醇及高甘油三酸脂血症。

除常规访视内容外，重点查看呼吸及循环； 1.肺功能检查、血气分析、屏气时间；通 过血气分析检查，初步对肥胖进行分类及有无 SAS（即七小时的睡眠中发生10秒以上的呼吸 暂停达30次以上）。常规进行气管插管困难的 评估---头后仰、枕寰活动、颞颌关节活动度、 舌体大小、张口度等。
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2.ECG检查有无左右心室肥厚、P波高尖或 冠脉缺血改变；有无高血压、麻醉者常规测量 一次血压。若Hb〉165g/L，术前应考虑放血及 血液稀释。 3.常规询问住院前6个月内及住院期间是否 服用减肥药物（fenfluramine, phentermine, dexfenfluramine,）及进行过减肥治疗（包括饮 食治疗、运动治疗及手术治疗）。 4.空腹血糖、糖耐量、甘油三酯及胆固醇 等。
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（三）硬膜外阻滞复合气管内插管采用 浅的全身麻醉行上腹部手术，对重度肥 胖者较为适应，不仅可减少术中辅助药 的用量，而且硬膜外阻滞还可用于术后 镇痛，对预防和减少术后肺部并发症有 益。
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（四）因V/Q的失调、体位对肺容量的影 响，甚易发生低氧血症。因此无论采用 何种麻醉方法，麻醉期间均应吸氧。控 制呼吸时吸入氧浓度不得低于50%。
（四）脂肪侵及肝、肾 可出现脂肪肝及 蛋白尿。
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（四）对药物代谢的影响
肥胖者因体内脂肪增加，当按体重给药 时应慎重。理论上说，脂溶性药物如芬 太尼、硫喷妥钠、苯二氮卓类及挥发性 麻醉药其消除半衰期（T1/2β）可延长， 而清除率（Cl）当减缓。
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三、麻醉前准备及评估
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（一）麻醉前访视及体检要点
肥胖病人手术的麻醉
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一、概况
（一）、定义 1、人体肥胖程度常以身体重量指数
（body mass index,BMI）表示：BMI＝体 重（kg）÷身高（m）2。 2、BMI小于25者为正常；BMI为26-29者 为超重；BMI≥30者为肥胖；体重超出正 常之二倍者为病态肥胖（morbid obesity）。
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（二）、分类
1、单纯肥胖：此类型肥胖者因氧供与氧耗间 的变化成比例，故静息状态下不出现低氧血症 及高碳酸血症。
2、OHS型肥胖(obesity-hypoventilation syndrome)或Pickwickian型：虽少见（仅占总数 之8%），但心肺并发症多。如：肺泡通气量不 足，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡 眠性呼吸暂停，以及继发于循环改变后的红细 胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心 力衰竭。术后并发症亦较多。
3、肥胖病人仰卧位、截石位时肺顺应性进一
步降低及通气/血流灌注比值（V/Q）失衡更严 重，加重低氧血症。
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（二）对循环的影响 是血容量及心输出 量均与体重成比例增加（每增加1kg脂肪， 血液灌流量需增加0.1L/min），故心脏前、 后负荷增加，心脏作功增加，早期即可 出现高血压病。肺内血容量增加可致肺 动脉高压。
1、体重增加，氧耗量及CO2产生均增加。 2、氧供减少：肥胖病人腹部膨隆，胸椎后凸、腰椎
前凸，限制肋骨运动导致胸廓相对固定；膈肌升高及 腹壁增重也限制呼吸动作。胸部大量脂肪，胸顺应性 降低，随着胸-肺包括膈肌顺应性降低及肺泡通气量降 低，加剧了呼吸作功，而病人为降低呼吸作功，常取 较低肺容量呼吸，更使补呼气量（ERV）及肺总量减 少，功能余气量也因补呼气量减少而减少，导致严重 的低氧血症。
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2.术前制酸药物的应用 约88%肥胖病人的胃液量在25ml以上、pH
在2.5以下。诱导期间的误吸率为1.7%。麻醉前 应给与制酸药物，以减少空腹时的胃液容积及 pH值：雷尼替丁300mg麻醉前1小时口服，胃 液减少至16ml以下，pH可升至5.86。 3.麻醉前用药
麻醉性镇痛药量和巴比妥类镇静药不宜过 大，以避免其对呼吸的抑制；适量的抗胆碱能 药甚为有益。
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四、麻醉选择及管理
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（一）下腹部及下肢手术，可选用椎管 内麻醉，但定位和穿刺难度较大。
因肥胖者腹内压过高致硬膜外静脉丛 怒张，腔隙相应变窄，相同药量下腰麻、 硬膜外麻醉平面常较正常体重者宽广， 故药量均应适当减小，要密切注意麻醉 平面并监测血压呼吸 。
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（二）上腹部手术采用硬膜外阻滞时，因常有 阻滞不全、脏器牵拉反应或肌肉松弛不佳等情 况，常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛镇静药， 这样对难以维持呼吸道通畅的肥胖者，更增加 呼吸道梗阻的威胁，显然是不利的。因此，应 避免用大量镇痛药来辅助硬膜外麻醉，除非身 边有气管插管工具及困难气管插管工具。
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3、继发： 甲状腺机能减退症、Cushing病、胰
岛腺瘤、下丘脑疾病等疾病均可造成继 发性肥胖。
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（四）合并症
肥胖者患高血压、动脉粥样硬化、心脏 病、糖尿病等内分泌改变者均增加
肥胖与猝死亦有关。
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二、病理生理改变
二、病理生理改变
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（一）对呼吸的影响 主要是机
体内氧供与氧耗不协调。
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（三）病因 饮食、活动、继发
1、饮食：当能量摄入大于消耗时，过多的热量 则储存在脂肪组织，这种正性平衡长久持续， 结果发生肥胖。体重由两部分构成（摄入或消 耗），任何一方面异常均可导致肥胖。食欲中 枢在下丘脑的腹外侧核(VLH)，饱食中枢在下 丘脑腹内侧核(VMH)；
2、活动：活动减少会导致肥胖，中年人体重增加可能直 接与体育活动减少有关。