最新版病历书写规范
5
四、病程记录书写要求及格式
（一）首次病程记录 1、患者入院后8小时内完成，经治医师或值
班医师书写 2、首次病程记录需要另页书写。 3、内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计
划
最新版病历书写规范
6
（二）日常病程记录
1、时间节点：病危每日至少记录1次，具体到分钟， 病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的患者至 少3天记录1次。会诊当天、输血当日、手术前一 天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记 录。
2、记录内容：患者自觉症状及变化、情绪、心理状 态、饮食、睡眠、二便、诊断的修改及依据，辅 检结果及意义，采取的诊疗措施及效果，各种诊 疗的详细过程，重要医嘱更改及理由，抗菌药物 使用指征、种类、用量及使用后的病情变化，输 血或使用血液制品情况，会诊意见及执行情况， 上级医师查房意见，向患者及其亲属告知的重要 事项及患方的意愿，需要时可请患方签字。
最新版病历书写规范
22
最新版病历书写规范
23
最新版病历书写规范
参考书籍
最新版病历书写规范
25
一、病历书写基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。 2、真实 3、准确 4、及时：入院记录24小时内，首次病程8小时内， 上级医师查房48小时内，术后每天1次、连续3天记
录病程，病危患者每天至少一次病程，病重患者至 少2天一次病程，病情稳定至少3天一次病程，抢救 记录6小时内，手术记录24小时内，转入记录24小 时内，死亡记录24小时内。 5、完整 6、规范
最新版病历书写规范
3
二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。
