常见心律失常 (2)

心律失常常见类型及诊断治疗当人处于健康状况下，心脏会在一定范围的频率下进行搏动，而心率搏动的冲动来源于窦房结，并且按照一定的程序传到心房与心室。

而患者的心率失常就是患者在心脏搏动的过程中因为多种病因或者诱因导致患者的心脏冲动、频率、节律以及起源部位和传导速度等功能发生异常。

心律失常症状发生以后，需要充分的结合患者心率失常的发生类型及对对人体各器官功能的影响进行及时的诊断治疗，使患者的心率失常症状得到有效的改善，否则将会延误患者的治疗时机进一步威胁到患者的生命安全。

1心律失常常见类型分析1.1按照心律失常的发生机制分类冲动形成异常：常见的有窦性心律失常和异位心律。

窦性心律失常是指患者的心脏搏动起源于正常的心脏起搏点，即窦房结，但其节律异常，如窦性心动过速、心动过缓或者是心律不齐、窦性停搏等等。

而异位心律主要是指患者的心脏搏动不是源于正常的心脏起搏点的窦房结，而是出现了异位心脏搏动，常见的有期前收缩，阵发性的心动过速，心房扑动、心房颤动、心室扑动以及心室颤动等。

冲动传导异常：按照生理性分析包括干扰和房室分离。

按照病理性分析包括窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、分支阻滞以及室内阻滞。

而房室间传导途径异常主要包括预激综合征。

1.2按照速率和部位进行分类按照速率和部位进行分类主要包括快速型心律失常和慢性心律失常两大类别。

2心理失常的诊断在临床中诊断心律失常采用普通心电图，动态心电图、心电图负荷实验、心室晚电位、心脏电生理检查等多种方法。

（1）通过心电图进行诊断是临床中诊断心律失最常见的无创伤性检查技术，通过清晰准确完整的记录心电图，然后针对心电图进行分析，从而,诊断心房与心室节律是否规则，心房与心室的频率是否一致，PR期间是否处于恒定状态，同时P波与QRS 波群的形态是否正常，并且分析P 波和QRS波群的相互关系。

（2）动态心电图是一种小型的便携式心电记录仪，可以24小时记录患者的心电活动，而患者在接受心电图记录心率情况时可以不受检测地点限制，可进行正常活动和工作。

常见的心律失常正常窦性心律的冲动起源于窦房结，成人频率为60-100次/分。

心电图显示窦性心律的P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.12-0.20s，QRS时限0.06-0.10s,P-P间期的差异小于0.12s.常见的心律失常:1、窦性心动过速：成人窦性心律，﹥100次/min.2、窦性心动过缓：成人窦性心律，﹤60次/min.3、室上速：即阵发性室上性心动过速a:三个或三个以上连续出现的室上性早搏b:QRS波群形态和时限正常（伴有室内差异传导或原有束支传导阻滞者除外）c:心率150-250次/min，节奏规则d:如能找出与窦性P波形态不同的P′波，则称为阵发性房性心动过速；逆行P波如位于QRS波群的前或后，并与QRS波群保持恒定关系，则称为阵发性房室交界性心动过速，往往不易分辨出p波，故称为阵发性室性心动过速。

4、房颤：a：P波消失，代之以形态、大小、间隔均不等的颤动波（f波）频率为350-600次/min，b：RR间期绝对不等c：QRS波群形态正常5、室早：a：提前出现的QRS波群，时限通常超过0.12S，宽大畸形，ST段和T波的方向与QRS波群主波方向相反b：其前无P波c：早搏后出现完全的代偿间歇。

出现下列情况提示严重的室早：①频发，多于5次/min,②多源，③多形，④成对，⑤连发，⑥RonT现象即室早落在前一激动T波上。

这些室早常是急性心肌梗死出现致命性室性心律失常的先兆。

6、室速：即阵发性室性心动过速a:三个或三个以上连续出现的室性早搏b：QRS波群形态畸形，时限超过0.12S，ST段和T波的方向与QRS波群主波方向相反c：心室率通常为100-200次/min，心律规则，但也可稍不规则d：如能发现P波，则P波与QRS波无关，且频率比QRS波慢，形成房室分离e：常可见到心室夺获或室性融合波。

7、室颤：波形、振幅和频率均极其不规则、无法区分QRS波群、ST段和T波。

由于心脏激动的起源或传导异常所致的心律或心率改变叫心律失常，这是临床最常见的心血管表现之一。

心律失常患者的临床症状轻重不一，轻者可无任何不适，偶于查体时被发现，严重的可以危及患者生命。

心律失常病因：一、根据心律失常的发生机制分类(一)激动起源异常1、窦性心律失常(1)窦性心动过速(2)窦性心动过缓(3)窦性心律不齐(4)窦性停搏2、异位心律(1)主动性异位心律;①过早搏动(房性、交界性、室性)；②心动过速(房性、交界性、室性)；③扑动或颤动(房性、室性)。

(2)被动性异位心律：①逸搏(房性、交界性、室性)；②逸搏。

心律(房性、交界性、室性)。

(二)激动传导异常1、传导阻滞(1)窦房传导阻滞(2)房内传导阻滞(3)房室传导阻滞(4)室内传导阻滞(束支或分支传导阻滞)2、传导途径异常预激综合征二、根据心律失常原因分类 (一)生理性因素如运动、情绪激动、进食、体位变化、睡眠。

吸烟、饮酒或咖啡、冷热刺激等。

（二）病理性因素1、心血管疾病：包括各种功能性或器质性心血管疾病。

2、内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症或减退症、垂体功能减退症、嗜铭细胞瘤等。

3、代谢异常：如发热、低血糖、恶病质等。

4、药物影响：如洋地黄类、拟交感或副交感神经药物、交感或副交感神经阻滞剂、抗心律失常药物、扩张血管药物、抗精神病药物等。

5、毒物或药物中毒：如重金属（铅、汞）中毒、食物中毒，阿霉素中毒等。

6、电解质紊乱：如低血钾、高血钾、低血镁等。

7、麻醉、手术或心导管检查。

8、物理因素：如电击、淹溺、冷冻、中暑等。

机理窦房结是心脏的正常起搏点，激动在窦房结形成后即由窦房结与房室结之间的结间通道解到房室结，同时沿心房肌传抵整个心房。

激动在房室结内传导速度极为缓慢，到达希氏束后传导速度再度加速，激动沿浦肯野纤维传到心室肌，使全部心肌激动一次,完成一个心脏周期。

心律失常的发生机制包括心脏激动起源异常、传导异常以及起源和传导均异常。

一、激动起源异常激动起源异常主要与心肌细胞膜局部离子流的改变有关，其表现形式有二，即起搏点（包括正常和异位）自律性增高和触发激动。

常见心律失常总结由于心脏激动的起源或传导异常所致的心律或心率改变叫心律失常,这是临床最常见的心血管表现之一。

心律失常患者的临床症状轻重不一,轻者可无任何不适,偶于查体时被发现,严重的可以危及患者生命。

心律失常病因：一、根据心律失常的发生机制分类(一)激动起源异常1、窦性心律失常(1)窦性心动过速(2)窦性心动过缓(3)窦性心律不齐(4)窦性停搏2、异位心律(1)主动性异位心律;①过早搏动(房性、交界性、室性);②心动过速(房性、交界性、室性);③扑动或颤动(房性、室性)。

(2)被动性异位心律：①逸搏(房性、交界性、室性);②逸搏。

心律(房性、交界性、室性)。

(二)激动传导异常1、传导阻滞(1)窦房传导阻滞(2)房内传导阻滞(3)房室传导阻滞(4)室内传导阻滞(束支或分支传导阻滞)2、传导途径异常预激综合征二、根据心律失常原因分类(一)生理性因素如运动、情绪激动、进食、体位变化、睡眠。

吸烟、饮酒或咖啡、冷热刺激等。

(二)病理性因素1、心血管疾病：包括各种功能性或器质性心血管疾病。

2、内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症或减退症、垂体功能减退症、嗜铬细胞瘤等。

3、代谢异常：如发热、低血糖、恶病质等。

4、药物影响：如洋地黄类、拟交感或副交感神经药物、交感或副交感神经阻滞剂、抗心律失常药物、扩张血管药物、抗精神病药物等。

5、毒物或药物中毒：如重金属(铅、汞)中毒、食物中毒,阿霉素中毒等。

6、电解质紊乱：如低血钾、高血钾、低血镁等。

7、麻醉、手术或心导管检查。

8、物理因素：如电击、淹溺、冷冻、中暑等。

机理窦房结是心脏的正常起搏点,激动在窦房结形成后即由窦房结与房室结之间的结间通道解到房室结,同时沿心房肌传抵整个心房。

激动在房室结内传导速度极为缓慢,到达希氏束后传导速度再度加速,激动沿浦肯野纤维传到心室肌,使全部心肌激动一次,完成一个心脏周期。

心律失常的发生机制包括心脏激动起源异常、传导异常以及起源和传导均异常。

常见的心律失常（一）窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏和病窦病窦：①持续而显著的窦性心动过缓，心率＜50次/分②窦性停搏与阻滞③窦房阻滞与房室传导阻滞并存④快-慢综合征，即心动过缓与房性快速性心律失常交替发作（二）房性心律失常1、房性期前收缩①P波提前发生，形态与窦性P波不同②提前P波的P-R间期＞0.12s③提前P波后的QRS波群形态正常④期前收缩后常见不完全性代偿间歇2、房速a、自律性房性心动过速①心房率为150~200次/分②P波与窦性P波形态不同③常出现二度工型或型房室传导阻滞，常呈2:1房室传导，但心动过速不受影响④发作开始时心率逐渐加快⑤刺激迷走N不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞b、折返性房性心动过速P波形态与窦性P波不同，PR间期常延长c、紊乱性房性心动过速①有三种或三种以上形态各异的P波，PR间期各不相同②心房率为100~300次/分③心室率不规则。

最终可能发展成为房颤3、房扑①P波消失，代之以F波，心房率250~350次/分②心室率规则与否，取决于方式传到比率是否恒定，F波与QRS波群最常见的比率是2:1，当房室传导比率变化时，则引起心室律不规则③QRS波群形态正常，但当发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群可增宽，形态异常终止房扑的最有效方法是同步直流电复律4、房颤①、 P波消失，代之以f波，350~600次/分②、心室率极不规则，多在100~160次/分③、 QRS波群形态一般正常最有效的复律手段为同步直流电复律术，慢性房颤病人需给抗凝药物，如阿司匹林、华法林5、室上速①心率150~250次/分，节律规则②QRS波群形态与时限正常，若有室内差异性传导或原有束支传导阻滞，QRS波群可宽大畸形③P波为逆行波，常埋于QRS波群内或位于其终末部分，与QRS波群的关系恒定④起始突然，常由一个房性期前收缩触发，其下传的PP间期延长，随之引起心动过速发作6、预激综合征①P-R间期＜0.12s，P波正常②QRS间期≥0.11s③QRS起始部分粗钝，为预激波或delta波④继发性ST-T改变，与QRS波群主波方向相反治疗首选射频消融术，如无条件可以进行药物治疗，首选维拉帕米或腺苷类药物静脉注射（三）、室性心律失常1、室性期前收缩（室早）①、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。

常见心律失常的诊断和治疗规范心电图是诊断心律失常的主要依据，下图是根据心电图上特点提供的诊断线索（图1-1）。

图20-2 根据心电图特征提示的心律失常诊断表一、阵发性室上性心动过速（室上速）室上速包括阵发性房性和交接区性心动过速，实际从心电图上难以区分，现今统称为室上速。

室上速的发生机制有折返激动和自律性增高两大类。

折返激动可以发生在窦房结与心房之间、心房内、房室结内及房与室之间。

后两种近返占室上速的90%以上，是急诊常见的一种心律失常。

前两种折返，及自律性增高者不及10%，而且频率不是极快或者不是持续性的，不经常促使患者去急诊就医。

房室结内折返是房室结内存在两条电生理性能不同的途径：一条快径，传导快速但相对不应期较长；另一条慢径，传导缓慢但相对不应期较短（图20-3A）。

正常时激动从快径下传。

若激动提早下传遇到快径不应，激动于是从慢径下传。

当激动传到慢径远端时快径已脱离了不应期，激动便可以通过快径逆行传到心房。

此时慢径也已脱离不应期，激动得以再次经慢径下传，周而复始形成折返性心动过速。

房室间折返的途径最常见于房室间旁路（或附加肌束）和正常传导系统，及心房和心室（图20-3B）。

显性房室旁路，心电图表现为预激综合征（短P-R间期和△波）。

隐性旁路心电图上无特殊表现，与正常无异，但是旁路仍有逆行传导的功能，而且近年来发现并不少见。

室上速发作时，多数情况下激动由正常传导系统下传，从帝路逆行上传，QRS波群时间正常。

约有10%在心动过速时激动从旁路下传到心室，再由正常传导系统递传到心房，此时的QRS 波群宽大畸形，系心室完全预激。

旁路折返室上速QRS波群窄的称为正向传导性，QRS波群宽的为逆向传导性。

图20-3 房室结内及房室间折返性室上速的示意图室上速发生和终止都是突然的，这个特征有助于正确诊断。

心动过速频率150～240次/min，很是匀齐。

从心电图上不易区分房室结内抑是房室旁路的折返（在QRS波群正常时）。