腰椎间盘突出症的诊断、鉴别诊断与分型

腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断发表者：一、一般体征1 、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。

2 、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。

3 、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。

4 、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。

5 、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。

6 、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。

7 、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。

如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。

8 、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。

二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。

Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。

直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。

Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。

坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。

仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到 90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。

腰椎间盘突出症的诊断与治疗中国中医科学院望京医院何海军一、概述腰椎间盘突出的定义，是因椎间盘的蜕变，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根以及马尾神经所表现的一种综合征。

是腰腿疼最常见的原因之一。

它的发病率与各种因素有关，占门诊下腰痛的 10-15% ，占骨科因腰腿痛住院的 25-40% 。

男女的发病率相差比较大，一般认为是 7~12 ： 1 ，可能与和男性劳动强度大有关系。

发病年龄主要见于青壮年，其中 80% 以上分布与 20-40 岁之间。

它发病的部位可见于腰椎的各个节段，但以 L 4-5 最为多见，大概占 60% 左右。

L5-S1 占到 30-40% ，其它的分布在 L3-4 或者以上节段，其中同时两节突出者占 5-10% 。

二、历史回顾有史记载以来，人类就受到腰腿痛的烦扰。

在原始文化中将其归罪于魔鬼在作怪。

后来古希腊人认识到下腰痛症状系由疾病引起，并以休息和按摩作为主要治疗手段。

到公元 15 世纪才明确地描述了坐骨神经痛的症状。

到公元 18 世纪提出这种疼痛是由坐骨神经引起的。

三、解剖概要椎间盘的构成由上、下软骨板，髓核和纤维环三部分组成。

椎间盘占脊柱全长的四分之一，其中腰部最大，颈部次之，胸部最小。

软骨终板上下各一，它的平均厚度大概是 1mm 。

作用主要是承受压力、保护椎体。

只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而产生吸收的现象，防止髓核突入椎体。

纤维环为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出。

纤维环可以分为内、外两层。

外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。

纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的 2 倍。

纤维环比较坚固，它紧密附着于软骨终板上，可以保持脊椎的稳定性。

髓核是脊索残余的组织，黑白色，它的水份含量可以占髓核总量的 75-90% 。

随着年龄的增长，胶原物质逐渐被软骨组织所替代，各种成份组结合使髓核形成立体网状角状结构。

髓核具有可塑性，在压力下可以变成扁平。

纤维环与软骨板将髓核限制在球形腔内。

骨科诊疗常规-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症【病史采集】1．发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。

2．腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。

3．每次发作的诱因，既往的治疗情况。

4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。

【体格检查】1．腰椎侧凸。

2．腰部活动受限。

3．压痛及骶棘肌痉挛。

4．直腿抬高试验及加强试验阳性。

5．感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。

6．肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。

7．反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。

【辅助检查】摄Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ线造影，Ｂ型超声，电生理检查等。

【诊断及分型】根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。

常见分型：1．膨隆型。

2．突出型。

3．脱垂游离型。

4．Schmorl结节及经骨突出型。

【鉴别诊断】1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别（1）腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。

（2）腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。

（3）第３腰椎横突综合征：以第３腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。

（4）椎弓根峡部不连。

（5）脊椎滑脱：从Ｘ线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。

注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。

2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别（1）神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。

（2）椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判Ｘ线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。

约30～40％的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。

3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别（1）梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。

（2）盆腔疾病：如肿瘤、炎症等。

【治疗原则】绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。

10腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症又称"腰椎间盘纤维环破裂症"，是临床常见的腰腿痛疾病之一。

发病率约占门诊腰腿痛的15%。

是由于腰椎间盘的退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。

本病好发于30～50岁的体力劳动者，男性多于女性。

临床以腰4～5和腰5～骶1之间突出最多。

中医对腰椎间盘突出症，很早就有论述。

如《素问·刺腰痛篇》说:"衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰"，又云:"肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。

"说明本病由外伤引起，症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重。

这与西医所说的腰椎间盘突冉的症状基本相似。

【解剖生理】椎间盘是椎体之间的连接部分，除第13颈椎之间，慨椎和尾椎之间无椎间盘外，其余椎体之间均存在，成人共有椎间盘23个(图5-8)。

椎间盘的髓核、纤维环、软骨板随年龄的增长，也发生相应的变化，髓核的变性从20岁后即开始，20～30岁之间施展阐发为形状逐渐模糊，与纤维环之间分界不清；30岁以后随着水分吸收的加快髓核逐渐出现纤维化，50岁以后可退变为纤维软骨。

【病因病机】(一)内因1.解剖结构的因素:腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，后纵韧带纵贯脊柱的全长，加强了纤维环的后面，但自第1腰椎平面以下，后纵韧带逐渐变窄，至第5腰椎和第1骶椎间，宽度只有原来的一半。

腰骶部是承受动、静力最大的部分，故后纵韧带的变窄，造成了自然结构的弱点，使髓核易向后方两侧突出。

2.椎间盘的退变和发育上的缺陷:椎间盘随年龄的增长，可有不同水平的退变。

至30岁以后，退变明显开始，由于负重和脊柱活动的机会增多，椎间盘常常受到来自各方面力的挤压、牵拉和扭转应力，因而容易使椎间盘发生脱水、纤维化、萎缩、弹力降落，致脊柱内外力学平衡失调，稳定性降落，最后因外伤、劳损、受寒等外因导致纤维环由内向外破裂。

腰椎间盘突出症鉴别诊断引言腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱疾病，其主要特征是椎间盘的变性、突出或脱出，导致神经根受压，进而出现腰痛、放射痛及相应的神经功能障碍。

然而，腰痛和放射痛是许多脊柱疾病的共同症状，因此在鉴别诊断时需要考虑其他可能的疾病。

本文将详细介绍腰椎间盘突出症的鉴别诊断方法及其与其他常见脊柱疾病的区别。

鉴别诊断方法1. 腰椎间盘突出症的临床表现腰椎间盘突出症的主要临床表现包括腰痛和放射痛，常常伴随以下症状：•神经根型疼痛：腰痛往往放射至下肢，呈现出典型的放射痛模式，如坐骨神经痛。

疼痛可由体位转换、咳嗽、打喷嚏等局部刺激引起。

•运动功能障碍：肌力减退、腱反射减退，甚至出现腰椎间盘突出症的特殊征象，如直腿抬高试验或坐骨神经牵拉试验阳性。

•牵涉症状：可能会出现膀胱、直肠功能障碍，如排尿困难、尿频、尿失禁等。

2. 脊柱其他疾病的临床表现在进行鉴别诊断时，需要考虑以下几种常见的脊柱疾病：2.1 椎管狭窄症椎管狭窄症是脊柱退行性病变的一种表现形式，其典型症状包括腰痛、放射痛及神经系统症状，但在脊椎活动度的改变和姿势不稳定时症状明显加重。

不同于腰椎间盘突出症，椎管狭窄症的疼痛放射范围较狭窄，症状往往集中在下肢特定的区域。

2.2 脊柱结核脊柱结核是由结核杆菌感染引起的慢性感染性疾病，其早期症状与腰椎间盘突出症相似，包括腰痛和放射痛。

然而，脊柱结核的特点是进行性的潜伏期，疼痛往往在几个月甚至更长时间内逐渐加重，并伴随其他症状，如进行性贫血、发热、消瘦等。

2.3 腰椎骨折腰椎骨折通常是由外伤引起的，既往有明确的外伤史是诊断的重要依据。

腰椎骨折的疼痛与腰椎间盘突出症相似，但骨折后的疼痛往往非常剧烈，并伴随脊柱畸形和运动障碍。

鉴别诊断方法鉴别诊断腰椎间盘突出症需要根据患者的症状、体征和影像学检查结果进行综合分析。

常见的鉴别诊断方法包括：1. 详细病史采集通过详细询问患者的病史，包括疾病的发生时间、起病方式、疼痛性质、疼痛部位及放射范围等，可以获得疾病的特点、持续时间和诱因等信息，为鉴别诊断提供重要线索。

腰椎间盘突出中医辨证分型
中医诊断腰椎间盘突出分为气血瘀滞、风寒湿、肾虚三种类型，为了进一步了解中医对腰椎间盘突出的认识，详细介绍一下疾病的中医辨证分型。

气滞血瘀型
原因：多数因腰部扭伤引起。

症状：腰痛症状明显，脊柱侧弯，腰4-5间有明显压痛点，向下肢放射，患者在咳嗽、大笑时症状加重，疾病晚期可见患者肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性，强迫体位，脉弦数或细涩。

舌质暗紫。

风寒阻络型
原因：无明显外伤史，天气湿潮加重病情。

症状：患者腰腿疼痛有沉重感，自觉四肢湿冷，症状随天气变化，脊柱侧弯、椎旁压痛或放射痛，患者喜暖恶寒，脉沉迟，舌苔白腻。

湿热下阻型
原因：无明显诱因，遇热症状加重。

症状：腰腿疼痛，肢体无力，疼痛处有热感，遇热或者雨天疼痛加重，患者恶热口渴，小便短赤，脉弦数或濡数，舌苔黄腻。

肝肾两虚型
原因：患病时间长而不愈。

症状：腰腿疼痛久治不愈，症状反复发作，患者筋骨萎软，按压疼痛处症状有所缓解，劳累后症状明显加重，侧卧时症状减轻，有时腿部发麻时伴有耳鸣耳聋，脉弦细尺脉弱，舌淡苔白。

腰椎间盘的诊断、治疗及操作规范诊断要点根据病史中的腰腿痛史、间隙性发作、咳嗽打喷嚏加剧史,同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直B2抬高试验阳性、腰椎旁压痛、下肢神经功能检查、腱反射等再加以影像学检查町确诊;一、分型1．根据突出物在椎管内的位置分侧突型：髓核从后纵韧带旁突出压迫神经根,多数为单侧突出,少数可发生双侧突出：中央型：髓核从椎骨中央突出压迫马尾神经和双侧神经根‘,极外侧型：髓核突出于关节突下面或其外侧,压迫同一节段神经根;2．根据突出物的程度分膨出型：髓核突出于纤维环内,使之膨隆,但纤维环未完破裂,椎间隙未变窄,粘连少,可还纳;脱出型：髓核已突破纤维环,其状态为纤维软骨性实体,与周围组织可有粘连,椎间隙变窄,还纳困难;游离型：髓核完全脱离椎间隙,进入椎管内,成为游离纤1织,与周围组织有粘连,椎间隙变窄,无还纳可能性;二、常见腰椎间盘突出症的诊断1．L3~4椎间盘突出①疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧,并向大腿前方及小腿前内侧放射；②小nR前内侧麻木：③膝反射减弱或消失；④第3腰椎棘突旁有压痛；；⑤膝关节伸展力减弱；⑥髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性;2．L4~5,椎间盘突出①骶髂关节、髋关节及小腿、小腿后侧疼痛,并放射至小腿前外侧、足背及足趾；②小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；①足趾／厅仲刀减弱：跟腱反射町无改变或减弱；⑤14棘突旁有压痛点;3．L5~S1,椎间盘突出①骶髂关节上方、髋关节、大腿与小腿后外侧及足背疼痛；②小腿后外侧包括外侧足趾麻木；③足与趾跖屈力减弱；④小腿三头肌无力或萎缩；⑤跟腱反射减弱或消失；⑥L5棘突旁有明显压痛;4．L2~3、椎间盘突出①臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；②股四头肌肌力减弱：③膝反射减弱;5 中央型其诊断要点除一般各项外,主要依据：①具有马尾神经受累症状,包括双下肢感觉、运动、膀胱直肠功能及性功能障碍：2站立及活动症状加剧,卧床及静息状态缓解与脊髓肿瘤相反；③脊髓造影提示：碘柱不完全梗阻,脑脊液检查蛋白定量多正常; 鉴别诊断一、腰椎管狭窄症病人可有腰痛并下肢放射痛症状．严重者尚可出现大小便功能障碍,本病屉典冲J的症状是间歇性跛行,主诉多,体征少,其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性;必须注意的是,临床亡常见腰椎管狡窄与椎间盘突出同时存在,必要时作脊髓造影或CT检查明确诊断;二、马尾肿瘤临床上易与中央则腰椎叫盘文出症相混淆;两者共同之处在于多根性或马尾神经损害,双下肢及膀胱直肠症状,腰部剧痛及活动障碍等；不同之处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛,夜间尤甚;甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠,多呈进行性加剧,虽经各种治疗仍无缓解,脊髓造影提出碘柱完全中断呈倒杯状,及脊液中蛋白含量增高,潘氏试验阳性；而中央性腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿痛症状缓解,夜间多明显减轻;三、腰椎结核病人有腰痛,少数神经根激惹症状,也可合并截瘫,但结核病人多有全身症状：如消瘦、低热、盗汗．血沉升高,X片显示骨质破坏,椎间隙变窄改变;四、骶髂关节病变,劳损如常见之结核、致密性骨炎、类风湿关节炎、劳损等,患者町有—侧腰痛,臀部及大腿外侧疼痛或不适,跛行及直腿抬高受限等症状,类似腰椎问盘突出症,但疼痛放射不到小腿及足部,无肌力、感觉和反射的政变,压痛点在骶髂关节而不在棘突旁;五、腰椎滑脱症坐骨神经痛多为双侧,晚期常有马鞍区麻木,下肢无力,腰椎前突增加,腰椎正斜位可见椎弓崩裂或腰椎滑脱影像;六、梨状肌损伤综合征梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致;其症状与椎间盘突出症很类似,但患者无腰痛及脊柱体征,在梨状肌局部有明显是、压痛及放射痛;直腿抬高在60度以后疼痛痛减,局部疼痛消失;治疗腰椎间盘突出症治疗方法繁多,无外分为非手术疗法及手术疗法,多数患者经非手术治疗,如：卧床休息、牵引、理疗及辨证刚R中药、封闭等疗法或按摩推拿疗法,可取得较满意的效果;对于保守治疗无效,髓核组织脱出压迫神经根或马尾较严重者,或起病急症状重、脱出明显的患者,应采取手术治疗,彻底解除髓核对神经的压迫;具体疗法如下：一、辨证治疗腰椎间盘突出症的病因与外伤、感受风寒湿邪、劳损、体虚等诸因素有关,其发病机制总结起来大致有两种观点：一种是指因虚致病：肾主骨、肝主筋、筋附骨,中年以上肝肾渐衰,肾虚则骨失所养,肝虚则筋失滋荣,加之外伤及风寒湿邪侵袭及外伤瘀血留着不去,经络不通,气血痹阻,脏腑失营,久则肝肾亏虚;本病多为本虚标实证,以虚为本,责之于肝肾；一种以实为标,主要责之于风寒湿邪及外伤瘀血;虚、实相夹,久则骨失滋养而发病；此外,寒湿之邪最易伤肾,寒湿内侵,久久留舍,骨失所养,则骨质变形,节挛筋缩而发病;其辨证分型可从以下六个方面加以论述;1．风湿痹阻主证：腰腿痹痛重着,转侧不利,反复发作,阴雨天加重,痛处游走不定,恶风,得温则减,舌质淡红或黯淡,苔薄白或白腻,脉沉紧、弦缓;治法：祛风除湿,蠲痹止痛;方药：独活寄生汤加减;独活15g,桑寄生30g,杜仲24g,牛膝15g,党参24g,当归12g,熟地黄24g,白芍15g,川芎9g,桂枝15g,茯苓20g,细辛6g,防风lOg,秦艽15g,蜈蚣3条,乌梢蛇30g;方解：本方中以独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛,更加桂枝、细辛发散阴经风寒,疏利筋骨风湿,且能止痛;用杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾祛风湿,以当归、熟地黄、白芍养血和血,党参、茯苓、甘草补益正气;众药合用能祛风湿止痹痛,益肝肾补气血,邪正兼顾;加减：本方具有祛风除湿、散寒温经通络兼有补肾扶正之功;若腰腿疼痛沉着者,加仙灵脾15g、稀莶草15g、革薜20g、加强祛风除湿定痛：若腰痛牵及腿痛、游走不定者,加全蝎6g搜风剔络,行痹止通；若兼腰膝酸软,头晕目眩者,可加肉苁蓉15g、巴戟天15g、鹿胶12g烊化增强补肝肾壮阳;2．寒湿痹阻主证：腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,小便利,大便溏,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧;治法：温经散寒,祛湿通络;方药：附子汤加减;熟附子15g,桂枝26g,白术15g,黄芪30g,白芍药15g,杜仲20g,狗脊15g,茯苓18g,鹿角霜15g,当归15g,仙茅15g,乌梢蛇20g方解：本方以熟附子温经散寒、通经止痛为主药；白术、黄芪、茯苓补气祛湿；狗脊、鹿角胶、杜仲、仙茅、当归、芍药补肝肾、强筋骨、止痹痛；乌梢蛇、桂枝通络止痛,引药入经;全方有温经散寒,补肝肾通络止痛之效;加减：面色咣白,气短乏力,脉沉细,加党参20g、构杞15g、首乌30g以补益气血；下肢痹痛剧者,加蜈蚣3条、血竭6g以通络止痛;3．湿热痹阻主证：腰髋腿痛,痛处伴有热感、或见肢节红肿,口渴不欲饮,烦闷不安,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数;治法：清利湿热,通络止痛;方药：清火利湿汤羚羊角15g先煎,龙胆草12g,山桅于12g,黄柏15g,车前草24g,茵陈蒿24g,薏苡仁30g,防己2lg,桑枝30g,桃仁10g,苍术12g,蚕砂15g,木通12g方解：本方以茵陈蒿、黄柏、薏苡仁、山栀子为主药以清热泻火利湿；苍术、防己芳香化湿止痛；羚羊角有加强清热止痛之效；桑枝、威灵仙、桃仁祛风湿、通经络、活血化瘀止痛；牛膝引药下行；共奏清热利湿活络止痛之效;加减：苔黄腻厚加白蔻仁108后下、滑石30e＼竹茹20a加强芳香化湿；腿痹痛甚者加蜈蚣3条、鸟梢蛇20g通络止痛;4．气滞血瘀主证：近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部板硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩;治法：行气活血,通络止痛;方药：复元活血汤加减;大黄10g后下,桃仁12g,当归12g,红花6g,穿山甲12g,柴胡15g,天花粉15g,甘草10g 方解：主要用于跌打损伤所致腰腿痛;方中当归、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀、消肿止痛；大黄荡涤凝瘀败血,引瘀下行；天花粉有消散瘀血之功；柴胡、甘草缓急止痛之效;各药合用,使瘀去新生,行气通络,消肿止痛;加减：痛甚者加泽兰15g、莪术10g、木香6g后下加强行气活血止痛；痹痛甚者加血竭6g、乌蛇20g、地龙24g加强搜风通络止痛;5．肾阳虚衰主证：腰腿痛缠绵日久,反复发作,腰腿发凉,喜暖怕冷,喜按喜揉,遇劳加重,少气懒言,面色咣白,自汗,口淡不渴,毛发脱落或早白,齿松或脱落,小便频数,男子阳痿,女子月经后衍量少,舌质淡胖嫩,苔白滑,脉沉弦无力;治法：温补肾阳,温阳通痹;方药：温肾壮阳方;熟附子15g,骨碎补15g,巴戟天15g,仙茅18g,杜仲24g,黄芪30g,白术15g,乌梢蛇20e,血竭6s,桂枝9e;方解：本方以热附子、骨碎补、仙茅、杜仲、巴戟天愠肾壮阳,用为主药；黄芪、当归补益气血；白术培中土,助主药温肾壮阳之力；乌梢蛇通络止痛,壮筋骨；桂枝走四肢温通经络为佐使药;全方共奏温肾壮阳、通络止痛之效;加减：食少便溏者加党参20g、砂仁10g后下以补气健脾开胃；痛甚者加当归12g、全蝎9g、蜈蚣3条以活血通络止痛;6．肝肾阴虚主证：腰腿酸痛绵绵,乏力,不耐劳,劳则加重,卧则减轻,形体瘦削,面色潮红,心烦失眠,口干,手足心热,面色潮红,小便黄赤,舌红少津,脉弦细数;治法：滋阴补肾,强筋壮骨;方药：养阴通络方;熟地黄30g,何首乌30g,女贞子24g,白芍24g,牡丹皮15g,知母12gt木瓜18g牛膝15g,蜂房12g,乌梢蛇20g,全蝎9g,五灵脂15g,地骨皮20g 方解：本方以熟地黄滋肾养阴；女贞子、何首乌、白芍养肝阴同为主药；地骨皮、牡丹皮、知母清火养阴,助主药养肝肾之阴；木瓜舒筋活络；蜂房、五灵脂、全蝎、乌梢蛇通络止痛；牛膝为引经药入腰膝;全方有养肝阴、通络止痛之功效;加减：面色咣白,神疲、纳呆加黄芪308、当归128＼党参208以补益气血；口苦咽干加麦冬15g、玄参18g以养阴清热;除按上六种分型辨证用药之外,还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治;1．急性发作期有明显外伤史,腰腿痛剧烈,活动受限明显,肌肉痉挛,治当活血祛瘀、通络止痛;2．症状缓解期腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳,治当舒筋活络．强筋壮骨;3．基本恢复期腰腿痛症状基本消失,但有腰腿乏力,治当补肝肾、强筋骨;二、手法治疗一推拿手法作用的机制1．整复筋骨,重建力学平衡外伤、劳损、不良姿势、风寒湿邪侵袭人体,使人体正常的力学结构失去平衡,包括脊柱、骨盆、髋、膝、踝关节与肌肉、韧带、关节囊等软组织之间的平衡状态;用手法治疗可以消除软组织的异常应力,恢复椎间关节、骶髂关节与髓关节的正常解剖功能位置,重建软组织和脊柱的力学平衡,达到“顺则通,通则不痛”的作用;2．舒筋活络,流通气血,消炎止痛人体的肌肉附着点及肌腱、韧带、关节囊等软组织受损伤后,必然产生损伤性无菌性炎症,发出疼痛信号,继而引起反射性肌肉痉挛;炎症、疼痛、肌痉挛三者形成恶性循环;推拿手法可以促进炎症组织的血液循环,利于炎症的消除,提高损伤部组织的痛阈,并解除肌肉的痉挛,打断三个环节的恶性循环,起到治疗作用;3．调和营卫,祛风散寒,消痛除痹卫气营血对人体起着重要的保护作用,营卫失调,卫外不固,风寒湿邪就会乘虚而人发为痹病,手法推拿作用于体表腠理,起到“按之则热”、“热则不痛”以及调和营卫、祛邪外出的作用;4．激发经气,调和阴阳,改善内脏功能推拿手法作用于特定的软组织压痛点或相应的脊椎节段腧穴处,激发“经气”,产生相应的生理信息,通过神经或经络传导至相关的脏器,调整脏器失常的生物信息,改善脏器功能;一般而言,较强的推拿手法可引起中枢兴奋、周围神经兴奋、副交感神经处于优势状态,于是达到调和阴阳、改善内脏功能的作用;二推拿手法的适应证和禁忌证推拿手法对腰椎间盘突出症有较好的疗效,只要手法运用得当,一般都适宜行推拿治疗;施行手法时应做到全神贯注,意到手到,由浅人深,由轻到重,缓中有力,外柔内刚;一般而言,推拿手法无副作用,其慎用及禁忌证有：①电央型腰椎间盘突出症；②严重腰椎管狭窄症；③严重脊柱骨质疏松者；④患有精神失常、严重高血压、心脏病者；⑤严重饥饿、过度疲劳、低血糖、低血压等；⑥局部有皮肤病者;三常用手法介绍1,轻手法此类手法主要是松弛腰腿部的肌肉,疏通经脉,促进血运,为下一步施行重手法作准备,具体手法如下：按摩法：用手掌部在腰背部作不同程度的来回抚摸动作;揉摩法：患者俯卧,术者以双拇指或手掌沿足太阳膀胱经自上而下揉摩腰背,下至足部,重复数次;按压法：术者双手交叉,以手掌自第一胸椎起沿督脉向下按至骶部,反复3次;用拇指点按腰阳关、肾俞、命门、环跳、委中、承山等穴;拿捏法：用拇指与其他各指作相对的用力挤捏肌肉、韧带等软组织;摔法：术者用小鱼际于腰背部沿督脉和膀胱经自上而下施行掖法,直至承山穴以下,反复3次;叩击法：以虚拳之背侧轻轻叩击腰背部,上下来回数次;拍打法：以虚掌轻轻拍打腰背部软组织,速度均匀,不宜过快;攘捅法：病人仰卧,双髋膝屈曲,使膝尽量贴近腹部,术者一手扶双膝,一手挟双踝,将腰部旋转攘动,再将双下肢用力牵拉,使之伸直;2．选择手法此类手法是治疗的关键手法,手法的选择和操作正确是疗效的基本保证;因此,操作手法必须适宜,否则不但事倍功半,甚至还会加重病情;牵引按压法：患者俯卧,双手拉住床头,令两助手分别捏腋窝和踝部进行对抗牵引,持续2～3分钟后,术者用双拇指按压腰部棘突旁压痛点,力度由轻到重;俯卧扳腿法：术者一手按压腰部,另一手托住腿部,使该下肢尽量后伸,左右侧各做一次;斜扳法：患者侧卧,卧侧下肢伸直,另一下肢屈曲放于对侧小腿上,术者一手按肩前方,另一手披髂嵴后方,双手同时用力推肩向后,骨盆向前,使脊柱发生旋转,此时可听到后关节摆动的“咔嗒”声音,此法可使椎间隙产生负压,利于髓核还纳;抖法：患者俯卧,胸部垫以软枕,两手把住床头;术者立于足侧,双手握住踝部,再用力牵引的同时进行上下抖动,重复数次;3,麻醉下手法大推拿三位八法适应证：腰椎间盘突出症中央型、游离型者除外青壮年患者,年老骨质疏松者除外;一般将患者迭手术室作硬外麻加硬外封闭,效果满意后先行电动骨盆牵引约10分钟,牵引重量约与体重等同或稍大,之后按以下步骤进行操作：1仰卧位拔伸牵引：若尤电动骨盆牵引,可令患者仰卧,两助手分别握腋部和踝部作对抗牵引,持续3～5分钟;屈髋屈膝：患者仰卧,术者一手握踝部,另一手扶膝部,以暴发力将髋膝关节急速屈曲到最大限度,再快速伸直下肢,左右侧各做8次;直腿抬高：将下肢作直腿抬高,达到最高位置时再将踝关节强力背屈,使坐骨神经受到牵拉,左右腿各做8次;2侧卧位伸腰拉腿：患者侧卧,术者一手按住腰骶关节,另一手握踝部,迅速拉腿向后,另一手同时用力把腰推向前突,左右侧各做日次;斜扳法：患者侧卧,卧侧下肢伸直,另一下肢屈曲放于对侧小腿上,术者一手置肩前部,另一手按髂翼,双手同时用力推肩向后,骨盆向前,使脊柱发生扭转,此时可听到小关节摆动的“咔嗒”声音,左右侧各做1次;3俯卧位抬腿运腰：病人俯卧,术者用一手臂托起双腿,另一手按腰部,使腰部过伸,将双下肢按顺反时针方向各转播8圈;按压：患者俯卧,胸部和骨盆下各垫一枕,使腹部腾空,可令两助手分别握腋部和踝部作对抗牵引,术者双掌重叠,快速用力按压椎间盘突出部位,持续2分钟;抖腰：患者俯卧,双手抓住床头,胸部垫枕,术者立于整复床上患者足侧,双手握踝部,在用力牵引的同时,进行上下抖动,5—6次;大推拿术后,要求患者绝对卧床2～3周,在卧床期间可鼓励患者做腰部背伸、直腿抬高、双腿蹬车等功能锻炼;三、腰椎牵引法一腰椎牵引的作用机制1．使椎间隙和椎间孔增大,改变神经根与压迫物之间的位置关系,减轻或解除神经根等组织的刺激或压迫;2．牵开小关节间隙,解除滑膜嵌顿,纠正椎体的侧倾、旋转、滑脱及后关节的错位; 3．局部制动,减少活动所造成的刺激和摩擦,有利于神经根、脊髓、关节囊、肌肉等的水肿和炎症的吸收;4．降低椎间盘内压或椎间盘内产生负压,缓冲椎间盘向四周的压力,有利于膨出的髓核还纳;5．缓解腰肌痉挛和关节囊、韧带及神经根的粘连,从而使椎间盘内压减少,有利于腰椎平衡的恢复,增强腰椎的稳定性;6．牵引时绷紧的后纵韧带可将突出的椎间盘还原,井可使皱折的黄韧带复平;减轻其对脊髓的压迫;7．缓解软组织的紧张和回缩,预防和矫正腰椎畸形的发生; ·二常用牵引法1．电动骨盆牵引牵引力时以40kg左右为宜,每天2-3次,每次20--30分钟;若牵引后有个别患者症状反而加重者,则不宜继续牵引,因其神经根可能粘连严重或是突出物在神经根内侧;2,持续牵引法病人卧硬板床,床尾抬高15·,套上骨盆牵引带,负重15kg,腰下可垫一薄枕,持续牵引时间越长越好,最好能24小时持续牵引,牵引时间3周左右;3．三维立体电脑牵引床牵引在电脑控制下,依椎间盘突出部位调整牵引方向,快速牵引力使髓核回纳或使神经根粘连松解;术后卧硬板床3~4周;4．自身体重垂直牵引利用自体体重牵引,以达使髓核回纳,如调单杆、门框等;四．其他治疗（一）针灸疗法1．腰骶部经络分布及经络病侯①手阳明经：“其支者夹脊”;②足阳明经：“屑脊”;③足太阴经：“其内者着于脊”、“其痛脊内痛”;④足少阴经：“贯脊”、“足主肾所生病者……脊痛”；足少阴经“外贯腰脊”,“其病虚则腰痛”；足少阴经别“当十四椎,出属带脉”；足少阴经筋“循膂夹脊”,“阳病者腰反折不能俯,阴病者不能仰”;⑤足太阳经：“挟脊”,“是动则病……脊痛,腰似折”, “是主筋所生病者……背、腰、尻……皆痛”；足太阳经别“循膂”；足太阳经筋“上挟脊”, “其病……脊反折”;⑥带脉：“起于季胁,回身一周”；“带脉之为病,腹满,腰溶溶若坐水中”;⑦督脉：“贯脊”,“督脉之为病,脊强而厥”；督脉络脉长强“挟脊”,“其病,实则脊强”;总之与腰骶部有关的经络依次为手阳明、足阳明、足太阴、足太阳、足少阴、督脉和带脉;这些经络有病可产生“脊痛”、“腰、尻痛”,甚至发生“腰似折”、“脊反折”、“脊强而厥”等症;2．针刺疗法主穴：肾俞、委中;随证配穴：风湿型腰痛配阴陵泉、地机、阿是穴；风寒型腰痛配腰阳关、委阳、阿是穴；湿热型腰痛配承山、志室、阴陵泉、长强、膀胱俞、京门；血瘀型腰痛配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；肾阳虚型腰痛配太溪、命门、次髎；肾阴虚腰痛配太溪、志室、承山、次髎；急性期用泻法,慢性期用平补平泻或补法,或加用灸法;3．耳针疗法常用穴：肾俞、腰椎、骶椎、神六、交感、皮质下、痛点、内分泌;二中药熏洗和热熨法局部使用中草药,如熏洗、热熨等可以起到活血祛瘀疏通经络,又有热疗作用以促进局部血液循环和组织水肿充血的消退;1熏洗方大黄30g,桂枝30g,生草乌30g,生川乌30g,当归尾30g,鸡骨草30g,两面针30g用水3000m1煎煮沸15分钟,熏洗腰部,洗完后保留药水药渣,可反复堤煮使用,每天熏洗3～4次,每剂可用1～2天;2热熨方吴莱萸60g,白芥子60g,莱菔子60g,菟丝子60g,生盐1000g用上药混和置锅内炒热,至生盐变黄色为止,用布包热熨患部,施治时应注意热度避免烫伤,若过热可裹上数层布垫,反复使用,每天3—4次;三理疗理疗种类很多,一般都有改善血液循环,增强组织的代谢和营养,促进炎性水肿吸收及血肿消散,松解粘连的作用,井可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能;常用方法有：电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导人等;四拔罐疗法拔罐疗法有疏通气血,消散瘀滞,沮通经络,祛湿驱风,散寒活血,舒筋止痛等作用;1．作用机制1机械性刺激作用：治疗时,由于罐内形成负压,可使局部毛细血管充血,红细胞破裂形成自身溶血现象,表皮呈现瘀血;由于类组织胺物质的产生,刺激各器官能增强其功能活动,提高机体的抵抗力;另外,负压的机械刺激通过反射途径传达到中枢神经系统,调节神经活动趋于平衡;2温热刺激作用：一般常用的操作方法多有温热作用,能使局部血管扩张,促进局部血液循环,改善新陈代谢和组织营养状态,使血管和细胞的通透性增强,加强了网状内皮系统的吞噬功能,有利于炎症的吸收;2．拔火罐的方式1留罐：在治疗部位上留置一定时间,一般留罐10～15分钟,大而吸力强的火罐5--10分钟,小而吸力弱的时间宜长些;2闪罐：火罐吸住后,立即拔下,反复多次,以皮肤潮红为度;3走罐：在治疗部位和火罐口的边缘,薄薄地涂一层凡士林等油类或水,火罐吸住皮肤后,一手扶罐底,一手扶罐体,在皮肤上、下、左、右慢慢移动,到皮肤潮红或出现瘀血时止;4针罐：即扎上针后再拔罐,以增强疗效;3．禁忌证①年老体弱、消瘦以及皮肤失去弹性者；②全身性剧烈抽搐者；③患有出血性疾病者；④孕妇；⑤水肿患者；⑥恶性肿瘤以及局部皮肤有破损之处;4 注意事项①火罐口不能过热,防止烫伤；②如皮肤起泡或破皮,应注意护理,预防感染;五、西医治疗西医治疗可分为非手术疗法和手术疗法;对腰椎间盘突出症者、初发病、症状轻、体征不明显、影像学检查神经根或马尾神经受压不严重,经非手术疗法的口服消炎止痛药、封闭疗法和卧床休息是可以使症状减轻或消失,同时应加强腰部保护及加强功能锻炼以防止复发;而对于严重患者,症状重、体征明显、影像学检查神经根或马尾神经受压严重,特别有神经损害表现如肌肉萎缩明显、脊柱侧弯明显、下肢痹痛严重、跛行、甚至生活和工作能力丧失,经非手术治疗无效,应手术治疗;各种具体疗法如下：一非手术疗法1 内服药腰椎间盘突出症为神经受压迫所致的非细菌性炎症,痛甚时在采取中医药疗法基础上适当给予消炎止痛的口服或使用少量糖皮质激素静脉点滴以促使神经消肿,以达止痛作用;如扶他林25mg,每日2次；地巴唑20mg,每日3次；维生素B1 20mg、每日3次,维生素B6 20mg,每日3次;或5％葡萄糖盐水250ml加地塞米松10mg静脉点滴,每日1次,连用3--5天;2,封闭疗法将局麻药和类固醇药物注射到痛点或硬膜外腔使神经根无菌性炎症得到直接治疗,起到较好的消炎镇痛作用;1作用机制：①对神经系统的保护作用：普鲁卡因是亲和神经组织的麻醉药品,可切断恶性刺激的传导,因而使神经系统获得休息、调整和修复;②镇痛作用通过普鲁卡因对神经干及神经末梢的麻醉作用,阻断局部病变向中枢发出的疼痛信号;③消炎作用：普鲁卡因和激素可抑制神经末梢的兴奋性,能有效抑制局部无菌性炎症的整个病理过程,改善血循环,促进炎症吸收,从而达到消炎作用;2封闭疗法的适应证及禁忌证：一般腰腿痛疾病均可应用封闭疗法,但封闭之前应充分估计及衡量封闭疗法对患者镇痛的疗效;其禁忌及慎用症有：①普鲁卡因过敏者；②全身极度衰竭者；③严重肝、肾功能障碍者；④全身有急性感染者；⑤封闭部位皮肤或深部组织有化脓性感染灶者;3常用封闭疗法：椎板封闭：适用于病椎棘突旁有明显压痛点者,常用1％--2％普鲁卡因1 3mi加醋酸强的松龙2mi或康宁克通人注射液lm,或得宝松注射液lml,每隔5～7天注射1次,三次为一个疗程;硬膜外腔封闭法：将药物注射到硬膜外腔,常用1％一2％昔鲁卡因5—10mi、康宁克通-Alml或得宝松注射液lml、维生素B12500t~g,7～14天注射1次,全疗程不超过3次;二手术疗法多数腰椎间盘突出症通过非手术疗法可取得良好效果,需手术治疗的只是少部分,对于这部分患者,及时恰当的手术治疗,能迅速解除其痛苦,恢复生活和劳动能力,近远期效果较好;手术治疗的原则是,严格的无菌操作,用最小的创伤,达到足够的显露,保留可保留的骨和软组织结构,仔细妥善地去除病变,术后早日下床活动,以增进饮食,利于身体健康;对腰椎间盘突出症以及合并椎管狭窄者,大多可以单侧显露,可作半椎板或开窗切除;要注意防止遗漏椎间盘突出及椎管狭窄减压不充分;1．手术适应证1症状重,影响生活和工作,经非手术疗法治疗无效；或症状严重,不能接受牵引、按抖等非手术疗法治疗者;2有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等,有完全或部分截瘫者;这类患者多属中央型突出,或系纤维环破裂髓核碎块脱入椎骨,形成对神经根及马尾神经广泛压迫,应尽早手术;3伴有严重间歇性跛行者,多同时有椎管狭窄症,或x线平片及CT图像显示椎管狭窄者,非手术疗法不能奏效,均宜及早手术治疗;4合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者,宜手术摘除病变髓核组枳,同时作对侧椎板及棘突间植骨融合术;。