ASCO 2020直肠癌放疗进展全新辅助治疗

ASCO2020直肠癌放疗进展全新辅助治疗ASCO2020直肠癌放疗进展全新辅助治疗2020ASCO会议在美国芝加哥顺利召开，多项全新辅助治疗（TotalNeoadjuvantTherapy，TNT）模式的研究作为局部进展期直肠癌治疗的亮点在今年的会议中进⾏了报道，包括短程放疗加巩固化疗对⽐长程放化疗的RAPIDO研究（4006），诱导化疗对⽐巩固化疗观察器官保留率的OPRA研究（4008），以及三药化疗联合放化疗的PRODIGE23研究（4007）。

对于局部进展期直肠癌，传统的新辅助治疗模式是在新辅助放化疗之后进⾏全直肠系膜切除术（TME）和辅助化疗，这种治疗模式较辅助放化疗能显著降低局部复发率，但并没有带来⽣存的获益，远处转移是其主要失败模式，这可能和术后辅助化疗开始晚、完成率较低相关。

此外，对于低位局部进展期直肠癌的患者，不能保肛带来的功能损失，影响了患者的⽣活质量。

全新辅助治疗（TNT）模式把辅助化疗前移到术前，提⾼化疗顺应性，理论上能降低远处转移，改善远期⽣存，同时术前治疗模式的叠加，追求最⼤化的肿瘤退缩，可争取更⾼的完全缓解率，提⾼患者器官保留的可能性。

今年ASCO的多项研究，就对TNT的疗效进⾏了报道。

⼀、RAPIDO研究—短程放疗加巩固化疗对⽐长程放化疗该研究是⼀项欧洲多中⼼、III期RCT研究，⼊组的是MRI评估具有⾼危因素的局部进展期直肠癌，⾄少包括下列因素之⼀：cT4a/b,cN2，肠壁外⾎管侵犯（EMVI+）,直肠系膜筋膜侵犯（MRF+）或侧⽅淋巴结增⼤。

研究共⼊组了920例患者，随机分配到两组，试验组是55Gy短程放疗后进⾏6周期CAPOX或9周期FOLFOX4化疗后⾏TME⼿术，对照组是长程放化疗，同期给予卡培他滨单药，6-10周后⼿术，术后⾏辅助化疗。

研究的主要终点为疾病相关的治疗失败率（DrTF）。

在报道的结果中，两组治疗耐受性均较好，⼿术及术后并发症之间没有显著差异，短程放疗加化疗组的3年DrTF和远处转移率降低了7%左右，DrTF为23.9%，明显低于对照组的30.4%（P=0.019），远处转移率也更低（20.0%vs26.8%，P=0.005），病理完全缓解率（pCR）在短程放疗加化疗组较对照组提⾼1倍（28.4%vs14.3%，P<0.001），两组的局部复发率（8.7%vs6.0%，P=0.09）、OS（89.1%vs88.8%，P=0.59）之间⽆显著差异。

2020年结直肠癌治疗进展盘点（全文版）2020年结直肠癌领域的治疗进展，分为围术期治疗篇和晚期疾病全身治疗篇。

前者主要包括直肠癌术前新辅助治疗、局晚结肠癌新辅助治疗、基于新型标志物的结肠癌辅助治疗决策和转移瘤不可切除的晚期结直肠癌无症状原发灶切除的争议与共识；后者主要包括MSI-H晚期结直肠癌一线免疫治疗进展、HER2扩增/BRAF突变型晚期结直肠癌的末线精准治疗进展和MSS型晚期结直肠癌免疫治疗进展。

第一部分围术期治疗篇1、直肠癌的术前新辅助治疗2020年是局部进展期直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC）研究丰收的一年，不论是ASCO还是ESMO年会均有重要研究报告出炉，关注了目前LARC术前治疗最重要的两个话题：如何提高疗效，如何注重器官功能保全。

在治疗策略里涉及到目前该领域最重要的理念-全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT），或非手术治疗观察等待（Watch & Wait，W&W）策略。

这些研究结果将给我们的临床实践带来怎样的影响呢？01. LARC新辅助治疗：TNT大放异彩2020年是TNT治疗模式大放异彩的元年，表1列举了2020年公布的最重要的TNT研究结果，总结来说，TNT获得了如下临床治疗优势：1) 显著增加全身治疗完成度2) 显著提高了肿瘤退缩3) 显著降低了肿瘤相关治疗转移复发事件4) 显著增加cCR比率及W&W概率LARC的治疗进入肿瘤学效果和功能并重的时代，传统“三明治”治疗（术前同步放化疗[CRT]-全直肠系膜切除术[TME]-术后化疗）模式的利弊凸显。

该模式可以显著降低局部复发率，但却没能改善远期生存，其中一个重要原因就是在CRT和TME之后，术后辅助化疗完成度很低（表1中的结果已经一目了然）。

另一方面，尽管CRT较单纯的术前RT提高了肿瘤缓解率，进而提高了保肛率，毕竟传统CRT模式带来的肿瘤完全缓解率一般不超过20%，这对于绝大多数极低位直肠癌的肛门功能保全显然是不够的。

直肠癌的放射治疗-2020ASTRO临床实践指南2020年10月，美国肿瘤放射治疗协会（ASTRO）正式推出直肠癌放射治疗临床实践指南。

1.该指南覆盖全新辅助治疗（TNT）、非手术治疗（NOM）、选择性放疗等热点问题；2.该指南制定专家共19名，通讯作者为M.D.Anderson 癌症中心的腹部放疗医生Prajnan Das 教授。

核心问题1：可手术切除直肠癌的新辅助治疗指证1.直肠癌，推荐盆腔MRI用于术前临床T和N分期-强烈推荐，中等质量证据；2.II-III期直肠癌，推荐新辅助放疗-强烈推荐，高质量证据；3.对于低复发风险II期直肠癌，经多学科讨论后，可以不做新辅助放疗-有条件推荐，中等质量证据；低复发风险定义：T3a/bN0肿瘤位于距离肛门＞10cm，且MRI确定的环周切缘≥2mm，同时MRI下的无壁外血管受侵（EMVI）；T3a/b=1-5mm肿瘤侵出肌层；4.对于T1-2N0 直肠癌，如果需要APR手术时，有条件推荐新辅助放疗，以提高保留括约肌的机会，以有可能转化为保留肛门的直肠癌低位前切除-有条件推荐，专家观点；5.如果需要放疗，推荐术前放疗而不是术后放疗-强烈推荐，高质量证据；6.核心问题2：新辅助治疗方案1.对于接受新辅助放化疗患者，推荐常规同步放化疗50-50.4Gy/25-28次-强烈推荐，高质量证据；2.3.对于接受新辅助短疗程放疗患者，推荐25Gy/5次，不同步化疗-强烈推荐，高质量证据；4.对于接受新辅助放化疗患者，仅5-FU或卡培他滨推荐放疗同步增敏化疗-强烈推荐，高质量证据；5.对于接受新辅助治疗，单纯应用化疗（FOLFOX或CAPOX）仅有条件推荐于临床试验-有条件推荐，低质量证据；6.对于接受新辅助治疗，无预示较高肿瘤复发风险因素，推荐放化疗或短疗程大分割放疗-强烈推荐，高质量证据；预示较高肿瘤复发风险因素包括：T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2, MRI下壁外血管受侵（mrEMVI）7.对于接受新辅助治疗，无预示较高肿瘤复发风险因素，有条件推荐（1）长疗程同步放化疗前或后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）；（2）短疗程大分割放疗后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）-有条件推荐，低质量证据；预示较高肿瘤复发风险因素包括：T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2, MRI下壁外血管受侵（mrEMVI）。