妇产科分娩期并发症——产后出血
一、定义：胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500ml称产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期。
出血多发生在前两期。
产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
二、病因及分类：引起产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。
（1）子宫收缩乏力：最常见的原因，影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。
常见因素有：
①全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用。
②产科因素：产程延长，体力消耗过多；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、盆腔炎等均可引起子宫肌水肿或渗血。
③子宫因素：多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿；子宫肌壁损伤（剖宫产史，肌瘤剔除手术后，产次过多、过频造成子宫肌纤维损伤）；子宫肌肉发育不良或病变（子宫畸形或肌瘤等）。
（2）胎盘因素：按胎盘剥离状况可分为以下类型。
①胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全；②胎盘粘连或植入；③胎盘部分残留。
（3）软产道损伤：较少见，严重时引起产后出血，需手术及时修补。
常发生于阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差，产力过强。
阴道手术助产操作不当或未及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致产后出血。
（4）凝血功能障碍：任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。
产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血（DIC），凝血功能障碍引起出血。
产妇合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血，凝血功能障碍可引起产后切口及子宫血窦出血。
三、诊断依据
（一）胎盘娩出前出血：胎儿娩出时或娩出后，即出现活动性鲜红色血液自阴道流出，多为软产道损伤所致，如有间断性流出暗红色血液，混有血块，胎盘娩出延迟，常属胎盘因素所造成，应迅速娩出胎盘。
（二）胎盘娩出后出血：查胎盘胎膜完整，触诊子宫体柔软，甚至轮廓不清，经按摩子宫后宫缩好转，出血明显减少或停止，则为子宫收缩乏力；如果软产道无损伤，胎盘娩出完整，宫缩良好，仍有持续性阴道出血且血液不易凝固，应考虑为凝血功能障碍，需进一步做凝血功能的检查
四、产后出血估计：产后出血容易诊断，但目测出血量的估计往往偏少，常为实际出血量的一半。
常见客观出血量的方法：
1. 称重法：将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料重量，为失血量（血液比重1.05g=1ml）；
2. 容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量；
3. 面积法：将血液浸润的面积按10cm×10cm为10ml。
五、产后出血因素鉴别诊断：
1. 子宫收缩乏力：胎盘娩出后，宫底升高，子宫质软呈水袋状，按摩子宫或用宫缩剂后，子宫变硬，阴道出血量减少，是子宫收缩乏力与其他原因出血鉴别
2. 胎盘因素：胎盘在胎儿娩出后10分钟内未娩出，并有大量阴道出血，应考虑胎盘因素。
注意胎盘残留，尤其注意胎盘胎儿娩有无断裂血管，警惕副胎盘残留的可能。
3. 软产道裂伤：胎儿娩出后，理解出现阴道持续性流血，产后应仔细检查产道，注意宫颈裂伤。
4. 凝血功能障碍：若产妇有血液系统疾病或由于分娩引起的DIC等情况，产妇表现为持续性阴道流血，血液不凝，止血困难，同时全身部位出血。
六、处理原则：为针对病因，迅速止血，补充血容量纠正休克及防止感染。
1. 子宫收缩乏力加强宫缩是最迅速有效的止血方法
1) 去除子宫收缩乏力的病因：如全身因素、如膀胱因素，适时导尿。
2) 子宫按摩法
i. 经腹壁按摩子宫按摩必须待子宫收缩好转后出血控制后，才能停止，此后仍需继续观察
ii. 双手按摩压迫子宫在消毒情况下，术者一手握拳顶住阴道前穹隆上方的子宫前壁，另一手握住腹部的子宫后壁，两手相对，紧压子宫前后壁，持续15min。
3) 药物促进宫缩
i. 催产素：20u肌注或者子宫肌壁注射；10u－20u加入5％GS 500ml静滴，催产素不宜过快，以免血管平滑肌松弛导致低血压。
ii. 麦角新碱：0.2mg 肌注或静滴，高血压或者心脏冠状经脉患者忌用。
4) 手术止血经上述治疗无效，可考虑手术止血
i. 宫腔内纱布填塞，纱条24小时后取出，之前要滴催产素预防再出血；
ii. 缝扎子宫缝扎血管上行支或者双侧髂内动脉；
iii. 子宫此全（或全）切除术
2. 胎盘因素
1) 胎盘滞留：迅速再消毒情况下做人工胎盘剥离
2) 胎盘残留：如用手剥离困难，可用有大型钝型刮匙，最好再B超引导下进行，取出物送病理。
3) 植入性胎盘：胎盘迟迟不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘或部分胎盘与子宫壁紧贴，无明显分界，如强行剥离出血多，如发生在前置胎盘时，常需子宫切除术。
3. 软产道损伤
1) 一方面彻底止血，另一方面按解剖层次缝合。
2) 宫颈裂伤小于1cm若无活动性出血，不需要缝合；若有活动性出血或裂伤大于1cm，则应缝合。
3) 若裂伤累及子宫下段时，缝合应注意避免损伤膀胱及输尿管，必要时经腹修补。
4) 修补阴道裂伤盒会阴裂伤，应注意解剖层次的对合，第一针要超过顶端0.5cm，缝合时不能留死腔，避免缝线穿过直肠粘膜。
5) 软产道血肿形成切开并清除血肿，彻底止血、缝合，必要时放置引流条。
4. 凝血功能障碍
1) 首先排除子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤引起出血；
2) 明确诊断积极输新鲜全血、血小板、Fn或凝血酶原复合物。
若发现DIC，按照DIC处理。
七、产后出血预防
1. 注意产前保健
1) 注意凝血功能障碍孕妇；
2) 注意产后出血高危因素：多胎妊娠、巨大儿、羊水过多、子宫手术史、子宫畸形、妊娠期高血压疾病、妊娠合并血液系统疾病，肝病
3) 减少人流次数。
2. 注意分娩质量严密观察及正确处理产程
3. 加强产后观察。
