【视频】俞光荣教授：Pilon骨折畸形愈合保留关节的截骨手术矫形

距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合名家专辑各位读者，大家好！本期名家专辑，我们邀请到足踝外科学院院长、同济大学上海同济医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，并结合其二十多年的治疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。

今天，俞光荣教授首先为大家带来「距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合」。

一、概述跟骨发生创伤性跟骨骨折后，若不及时进行合理有效的治疗，易导致跟骨骨折畸形愈合，如跟骨高度丢失，内、外翻畸形，关节面不平整，跟部增宽及足弓塌陷变形等。

跟骨骨折畸形愈合的治疗主要是解除疼痛、消除症状、改善患者的生活质量，方便其行走等日常活动，其治疗应满足如下要求：●尽可能纠正跟骨畸形、后足缩短和异常对线，恢复肢体长度；●重建跟骨的几何形态，恢复跟骨丘部的形态、跟骨的轴长及高度、Böhler角、Gisane角和距骨的倾斜角；●纠正距舟半脱位，恢复足弓高度和外踝与跟骨的间距，保持距骨、跟骨、舟骨及骰骨之间正常的关系；●消除胫距撞击和肌腱卡压，最终恢复后足的生物力学特点和正常的足弓，恢复其后足正常的负重力线和关节运功轴线；●恢复小腿三头肌肌力，解除疼痛，使患者能够穿正常的鞋子，最大程度地保存后足的功能。

跟骨骨折畸形愈合治疗棘手，且严重影响患者的工作能力和生活质量。

本篇着重介绍「距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合」的基础理论和方法。

二、病理变化跟骨作为足部最大的骨，是构成内侧纵弓和外侧纵弓后部分的重要结构。

两个纵弓的高度在很大程度上取决于跟骨的形状、位置及其与周围跗骨的相互关系。

跟骨骨折后，其高度及外形丧失，与其他跗骨的位置关系发生改变，使其正常运动功能紊乱，最终影响整个足的运动和功能。

创伤性跟骨畸形的病理学变化主要包括：●跟骨高度丢失及跟部变宽。

跟骨高度丢失造成跟腱止点的上移、前移，跟腱力臂缩短致小腿三头肌肌力减弱；跟部变宽，外侧壁外膨，可引起肌腱神经的撞击或卡压及穿鞋困难。

●跟骨内、外翻畸形。

内翻畸形主要因保守治疗或治疗不当造成主要骨折块未复位或复位不良。

微创与传统Chevron截骨治疗轻中度拇外翻的疗效比较李兵;和文宝;夏江;周海超;赵有光;杨云峰;俞光荣【期刊名称】《中国骨伤》【年(卷),期】2022(35)9【摘要】目的:比较微创与传统Chevron截骨法治疗轻中度拇外翻的临床疗效。

方法:回顾性分析2019年1月至2021年月2月收治的36例(36足)轻中度拇外翻患者的临床资料,按照手术方法不同分为微创截骨组(微创组)和传统Chevron截骨组(传统组)。

微创组16例(16足),男1例,女15例,年龄36~60(49.0±9.5)岁;按照Mann分型标准,轻度9例,中度7例;采用微创截骨结合空心钉固定治疗。

传统组20例(20足),男2例,女18例,年龄38~65(50.0±9.2)岁;按照Mann分型标准,轻度11例,中度9例;采用传统Chevron截骨治疗。

观察并比较两组患者术前和术后12个月拇外翻角(hallux valgus angle,HVA),第1、2跖骨间角(intermetatarsal angle,IMA),比较术前、术后6周和12个月美国矫形足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)前足评分和视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。

结果:36例(36足)患者获得随访,时间14~30(21.00±5.77)个月。

术后所有患者伤口Ⅰ期愈合,无感染。

术前和术后12个月两组患者HVA、IMA、AOFAS前足评分和VAS比较均差异无统计学意义(P>0.05)。

术后6周,微创组AOFAS前足评分、VAS明显优于传统组(P<0.05)。

两组术后12个月HVA、IMA、AOFAS前足评分和VAS较术前改善(P<0.05)。

结论:与传统Chevron截骨相比,微创截骨创伤小、恢复更快;而远期随访两者疗效相似,均可取得满意的疗效,但微创截骨治疗拇外翻需注意学习曲线。

尺骨短缩截骨术研究进展王欣;梅炯;俞光荣;程黎明【摘要】腕尺侧痛是临床上常见症状，其持续存在会导致腕关节尺侧退行性变，引起相应临床症状。

生物力学研究证实，尺骨长短与尺骨远端承受负荷呈一定相关性并影响腕尺侧痛症状。

目前认为尺骨短缩截骨术是一种可有效缓解腕尺侧痛的可行手术方法。

该文就尺骨短缩截骨术研究进展作一综述。

【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2014(000)005【总页数】4页(P306-309)【关键词】尺骨短缩;截骨;尺骨撞击症;尺骨变异;腕关节退行性变【作者】王欣;梅炯;俞光荣;程黎明【作者单位】200065 上海，同济大学附属同济医院骨科;200065 上海，同济大学附属同济医院骨科;200065 上海，同济大学附属同济医院骨科;200065 上海，同济大学附属同济医院骨科【正文语种】中文腕尺侧痛是临床上常见症状，其病因尚不清楚，可能为先天性因素或桡骨骨折后畸形愈合、桡骨骨骺提前闭合所致。

腕尺侧痛持续存在会导致尺侧腕关节发生退行性变。

如果非手术治疗无效，常需外科手术缓解疼痛症状。

Palmer等［1］生物力学研究发现，尺骨长短与尺骨远端负荷传递间存一定的相关性，即尺骨长度增加2.5 mm可导致尺骨所承受负荷增加42%，而尺骨长度缩短可使尺骨负荷减少。

目前有多种方法可用于治疗腕尺侧痛，其中尺骨短缩截骨术应用较为广泛［2］。

尺骨短缩截骨术为关节外操作，能保留周围软组织起止点，更好地维持下尺桡关节在力学上的完整性［3］。

此外，尺骨短缩还可能相对紧缩尺掌侧韧带，对下尺桡关节和各腕骨产生额外的稳定作用［4，5］。

因此，尺骨短缩截骨术是一种可有效缓解腕尺侧痛的可行手术方法。

1 适应证和禁忌证尺骨短缩截骨术可用于治疗腕尺侧疼痛，尤其是抓物、伸腕、尺偏或旋前时疼痛加剧患者。

Tatebe等［6，7］研究认为，对腕尺侧撞击综合征并发三角纤维软骨复合体（TFCC）撕裂患者采用尺骨短缩截骨术治疗颇为适合，也可用于治疗桡骨远端骨折畸形愈合所致腕尺侧痛。

临床骨科后Pilon骨折病理、诊断、分型、治疗和手术入路后Pilon骨折为足在跖屈位时同时受到垂直应力和旋转应力所致，按一般的后踝骨折处理，治疗常常失败。

诊断患者受伤时足在跖屈位受到垂直和旋转应力，踝关节肿胀疼痛，无法行走。

X 片可提供初始的评估。

(a)内侧骨皮质双轮廓征。

(b) 干骺端骨松质高密度线。

(c) 较大的后踝骨折块、关节嵌塞、胫距关节向后半脱位。

(d) 关节面双线征。

CT 扫描有助于确认骨折模式和制定手术计划。

骨折线可延伸至内踝，骨折累及较大的内侧范围可能会改变手术入路，舍弃后外侧入路转向后内侧或使用联合入路, 改变内固定类型。

CT 可进一步显示骨折详情，比如后踝骨块数目形态、内踝累及情况、die-punch 骨折块、下胫腓有无增宽等。

分型Klammer 分型以骨折形态为基础，将后 Pilon 骨折分为三型。

后续根据损伤机制和骨折形态相结合，出现俞光荣分型和 Zhang Jianzheng 分型。

治疗后Pilon 骨折按一般关节内骨折处理，即需要解剖复位和坚强固定。

保守治疗多失败，常遗留疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量。

手术治疗的关键在于恢复踝关节的良好匹配和稳定性。

后Pilon 骨折常不需要像Pilon 骨折那样二期手术处理，但仍需要关注皮肤情况。

如有胫距关节的半脱位，急诊的手法复位以及临时石膏固定是有益的。

皮肤出现皱褶，意味着手术时机的到来。

入路后外侧或后内侧入路是常用手术入路，后续学者又在此基础上进行一定改良；此外，还可使用后外-内侧联合入路。

标准后外侧切口（实线），腓肠神经（虚线）在切口近端，术中注意保护。

内固定选择后踝骨块固定方式包括螺钉、钢板。

螺钉又分由后往前、由前往后。

钢板起到Buttress 作用作用。

研究表明钢板固定的生物力学强度最高。

考虑到后Pilon 骨折的损伤机制和骨块较大，为避免后续复位丢失，最常用的还是钢板固定。

后外侧入路：暴露、复位后内侧骨折碎片(PM) 和后外侧骨折碎片(PL)，2 块三分之一管型钢板分别固定后内侧和后外侧骨折块。

Ruedi-AllgowerⅡ＼Ⅲ型Pilon骨折的手术治疗262700山东壽光市中心医院摘要目的：探讨手术方法治疗Pilon骨折的疗效。

方法：应用切开复位内固定治疗Pilon骨折24例，按Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型例10例。

结果：24例均获随访，时间6～24个月。

按Teeny踝关节功能评分标准：优13例，良9例，可1例；优良率91.7%。

结论：完善的术前评估，手术方法达到关节面的解剖复位、坚强的内固定以及踝关节的早期功能锻炼是治疗Pilon骨折的有效保证。

关键词Pilon骨折内固定踝关节Pilon骨折是指涉及胫骨远端负重关节面及其上方干骺端的胫骨远端骨折，常由高能量的轴向压缩暴力和扭转暴力引起，治疗难度大，恢复效果差，易遗留后遗症。

我院自2006年6月～2009年12月采用手术方法治疗Pilon骨折24例，取得满意效果。

资料与方法一般资料：本组24例，男21例，女5例，年龄17～58岁。

闭合性骨折22例，开放性骨折2例。

致伤原因：车祸伤12例，坠落伤8例，重物砸伤4例。

按Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型（明显移位但关节面无粉碎）14例，Ⅲ例（胫骨远端平台粉碎并压缩）10例。

伤后24小时内急诊手术14例，4～10天患肢消肿后手术10例。

治疗方法：开放性骨折急诊清创，视创面污染及软组织损伤情况Ⅰ期或Ⅱ期手术。

闭合性骨折入院时肿胀不甚者急诊手术，如已肿胀，予以石膏固定或跟骨牵引，静脉用消肿药物，待4～7天消肿后手术。

手术采用硬膜外麻醉，使用止血带。

合并腓骨远端骨折者先固定腓骨：采用腓骨后外侧入路，沿腓骨后缘做与腓骨平行的直切口（意义：①以便与胫骨切口保留大于7cm的皮桥；②粉碎性骨折后侧骨块能兼顾到），采用腓骨远端解剖型钢板或1/3管状钢板内固定，恢复肢体正常长度，稳定踝关节外侧结构。

胫骨切口采用前内侧切口，沿内踝前缘距胫骨嵴1cm由远及近切开，远端切开伸肌支持带，不做皮下分离，直达骨膜，保证深部组织与皮肤的完整性。

足踝外科是一门新兴学科，近十余年来在发达国家得到了迅猛发展。

主要原因有几个：一是运动损伤逐年增加，国民运动健身的意识较为普及，而足踝部的运动损伤如踝关节扭伤等是最常见的运动损伤。

二是中老年人医疗要求提高，以往足部疼痛能忍则忍的情况已不多见。

拇外翻、跟痛症、跖痛症、老年疼痛性扁平足等是中年以上人群的多发病。

三是糖尿病足发病率明显增加。

有10年以上糖尿病史的患者糖尿病足的发生率几达90%，而糖尿病足的治疗是一长期而复杂的过程，稍有不当则可导致截肢。

此外，足踝部的交通损伤、足踝部的先天畸形也都存在着大量的病人。

因此，足踝外科的发展与社会大量需求密切相关。

由于足踝部在生物力学、解剖学以及临床治疗上具有与常规骨科相比较高的独特性和复杂性，所以在欧美等发达国家，较大的城市都有专门的足踝外科医疗中心。

足踝外科排名参考【大咖医】疾病医生排行榜足踝外科重点医院及科室介绍：上海市同济医院?骨科（足踝外科）上海市同济医院骨科（足踝外科）是中华医学会骨科学分会足踝外科学组副主任委员单位，是具备完整医、教、研体系的“全博”特色科室，同时也是国内最早从事足踝部疼痛、损伤、骨折和畸形诊疗的专业科室，对足踝疾病的诊疗处于国内领先水平。

踝关节扭伤、踝骨折是发生在中老年人的常见损伤类型，随着人口老龄化加速，踝骨折的发生率也随之增加。

对于稳定性踝骨折，我们采取保守治疗与康复指导，随访结果良好。

对于不稳定的踝骨折，为了减少严重的创伤性踝关节炎的发生，降低致残率，需要足踝外科医生进行手术治疗，对于不稳定的踝骨折，我们有千余例手术治疗的经验，经过随访，患者的术后结果良好；对于没有经过恰当治疗的不稳定性踝骨折所引起的畸形愈合及严重的创伤性踝关节炎，通过矫形手术减轻患者疼痛，改善患者步态，提高生活质量。

科室每年承办国家级继续教育项目“足踝外科诊治进展”、国家级继续教育项目“跟骨骨折的基础和临床” 和全国足踝部疾病学习班，并与美国、德国、瑞士等国家的足踝外科临床和研究中心建立了广泛的学术交流与合作关系。

Pilon骨折的三柱理论及其对于手术治疗的指导意义桂光明;曹波;张惠【摘要】目的探讨根据三柱理论原则治疗Pilon骨折的临床疗效;总结三柱理论对于手术治疗的指导意义.方法回顾性分析2013年1月到2016年2月本院41例按照Pilon骨折三柱理论原则指导下行开放手术治疗并有1年以上完整随访资料的病例资料,其中男32例,女9例;年龄22～84岁,平均45.6岁;均为单侧骨折;高处坠落伤19例,交通伤12例,行走摔扭伤10例.按三柱理论分型为单纯外侧柱骨折7例,单纯内侧柱骨折5例,内侧+外侧柱骨折16例,内、外、后三柱骨折13例.手术切口选择以进入主要力线骨折块的直接入路为主,钢板也按各柱力线方向固定,术后8周采用Burwell-Charnley骨折复位放射学标准评价骨折复位情况,术后6个月采用美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足功能评分评价踝关节功能恢复情况.结果 41例病人均获得随访,随访时间为12～26个月(平均15个月).所有病人均骨折愈合;未出现切口感染、化脓、深静脉血栓形成;2例出现切口周围软组织轻度坏死,1例出现切口脂肪坏死液化等并发症,均换药后痊愈.Burwell-Charnley放射学标准评估:解剖复位30例,复位一般11例,复位差0例;AOFAS踝-后足功能评分为70～91分,平均81.6分.结论 Pilon骨折三柱理论指导手术治疗疗效明显,能使骨折获得更佳的愈合和内固定选择,取得更好的疗效,值得临床推广应用.【期刊名称】《生物骨科材料与临床研究》【年(卷),期】2018(015)004【总页数】4页(P53-56)【关键词】胫骨骨折;三柱理论;骨折固定术;治疗结果【作者】桂光明;曹波;张惠【作者单位】湖北鄂东医疗集团黄石市中医医院钟楼院区骨科;湖北鄂东医疗集团黄石市中医医院钟楼院区骨科;湖北黄石爱康医院麻醉科,湖北黄石,435000【正文语种】中文【中图分类】R681.8Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，多由高能量损伤致伤，干骺端及关节面常粉碎，软组织损伤严重，骨折复位及固定均较困难，治疗难度大，病残率高。