雨污水井井室检验批报验申请表

室外管沟及井室检验批报验申请表
室外管沟及井室检验批报验申请表
一、检验批划分：
每个施工段划分为一个检验批。

二、填表说明：
1、表的上半部分由施工单位填写，承包单位可盖项目经理部章，项目经理本人签字。

2、表的下半部分由监理工程师根据实际验收情况，填写审查意见，并本人签字或加盖执业印章。

三、验收程序：
1、该检验批施工完，施工单位自检合格后，填写"报验申请表"附管沟及井室检验批质量验收记录，报送项目监理机构。

2、监理工程师审查质量控制资料，和施工单位质检员等到现场检查。

四、质量验收：
1、检查发现不合格项目，通知整改，未改的，监理工程师签发《监理工程师通知单》，限期整改，整改自检合格后报送监理工程师复验。

2、经检查工程质量符合设计要求及验收规范规定，并质量控制资料齐全，手续完善，监理工程理师在"报验申请表"上签字确认。

分项工程〔验收批〕质量验收记录表
雨、污水沟槽开挖检验批报验申请表
工程名称：鲍井片区安置房3#标工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
年月日
雨、污水沟槽回填检验批报验申请表
工程名称：鲍井片区安置房3#标工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
年月日
雨、污水管道根底检验批报验申请表
工程名称：鲍井片区安置房3#标工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
年月日
雨、污水管道铺设检验批报验申请表
工程名称：鲍井片区安置房3#标工程编号：
管道铺设检验批质量检验记录
隐蔽工程检查验收记录
年月日
管道铺设检验批质量检验记录
隐蔽工程检查验收记录
年月日
污水井井室检验批报验申请表
工程名称：鲍井片区安置房3#标工程编号：
雨、污水井井室检验批质量检验记录
隐蔽工程检查验收记录
年月日。

雨污水管道施工工序检验批验收记录表施工单位信息施工单位名称：施工地址：联系人：联系电话：工程概况工程名称：工程地址：建设单位：设计单位：监理单位：工程部位及工序工程部位工序检验依据检查项目雨污水管道埋地管道《建筑排水与排污设计规范》GBJ10排水管道铺设符合规范；管道连接处橡胶圈安装牢固；管道弯头安装符合要求。

雨污水管道室内管道《建筑排水与排污设计规范》GBJ10排水管道铺设符合规范；各类管件、软连接及其他附件规格型号符合设计要求，偏差在允许范围内。

雨污水管道洗手间《建筑卫生设施设计规范》GBJ192面盆、马桶、浴缸、淋浴器、水龙头等的品种、规格、型号符合设计要求；设施表面光滑平整，无毛刺。

雨污水管道排放系统《建筑排水与排污设计规范》GBJ10排污管道坡度符合规范；水泥砂浆厚度符合要求；排水口距离周边构筑物符合规范。

检验结果工程部位工序检验结不符合情况及处理措施果雨污水管道埋地管道合格无雨污水管道室内管道存在问题存在一个地漏与排水管道连接处漏水情况，已进行修补。

雨污水管道洗手间合格无雨污水管道排放系统合格无检验人信息检验人姓名：检验日期：如上表所示，经过对雨污水管道施工过程中的各项工序进行检验，现将检验结果作如下记录，以供验收人员进行查看并评估：1.埋地管道工序：经检查符合《建筑排水与排污设计规范》GBJ 10的规范要求，包括管道铺设符合规范、连接处橡胶圈安装牢固、管道弯头安装符合要求等，因此本工序检验结果为“合格”。

2.室内管道工序：经检查符合《建筑排水与排污设计规范》GBJ 10的规范要求，符合设计要求的各类管件、软连接及其他附件规格型号偏差在允许范围内，管道铺设也符合规范，因此本工序检验结果为“合格”。

3.洗手间工序：经检查符合《建筑卫生设施设计规范》GBJ 192的规范要求，各类设施的品种、规格、型号都符合设计要求，设施表面光滑平整，无毛刺，因此本工序检验结果为“合格”。

4.排放系统工序：经检查符合《建筑排水与排污设计规范》GBJ 10的规范要求，包括管道坡度符合规范、水泥砂浆厚度符合要求、排水口距离周边构筑物符合规范等，因此本工序检验结果为“合格”。

盖板报验申请表工程名称：乐清市污水总管柳青路至柳黄路段迁建工程编号：致：浙江泛华工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了矩形污水检查井W2-W3盖板预制工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：1、隐蔽工程检查验收记录2、检验批质量验收记录表3、混凝土浇筑记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期盖板报验申请表工程名称：乐清市污水总管柳青路至柳黄路段迁建工程编号：致：浙江泛华工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了圆形雨水检查井Y5’-Y0’、Y5-Y0、Y12’#-Y17’# 、Y12#-Y17#盖板预制工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：1、隐蔽工程检查验收记录2、检验批质量验收记录表3、混凝土浇筑记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期隐蔽工程检查验收记录质检表4工程名称乐清市污水总管柳青路至柳黄路段迁建工程施工单位浙江金华兴泰建工有限公司年月日检查项目污水检查井盖板预制隐检部位矩形检查井Yb’#-Y0’# 、Ya#-Y0#盖板隐检内容及检查情况检查结构：盖板结构类型、结构尺寸符合设计要求；混凝土强度符合设计要求；混凝土结构外观无严重质量缺陷；结构物明显湿渍；结构表面光洁和顺、线形流畅；符合《给水排水构筑物工程施工及验收规范》（GB50141-2008）验收意见处理情况及结论复查人：年月日建设单位监理单位施工项目技术负责人施工员质检员隐蔽工程检查验收记录质检表4年月日工程名称乐清市污水总管柳青路至柳黄路段迁建工程施工单位浙江金华兴泰建工有限公司检查项目污水检查井盖板预制隐检部位圆形检查井Y5’-Y0’、Y5-Y0、Y12’#-Y17’# 、Y12#-Y17#盖板隐检内容及检查情况检查结构：盖板结构类型、结构尺寸符合设计要求；混凝土强度符合设计要求；混凝土结构外观无严重质量缺陷；结构物明显湿渍；结构表面光洁和顺、线形流畅；符合《给水排水构筑物工程施工及验收规范》（GB50141-2008）验收意见处理情况及结论复查人：年月日建设单位监理单位施工项目技术负责人施工员质检员。

====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11====档案编号申请年度申请时间市政雨水污水接入申请表申请单位名称（章）填表日期东南开发区规划建设局源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11====填表说明和注意事项一、本申请表所有内容必须由申请单位和施工单位共同如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、档案编号、申请年度、申请时间由东南开发区规划建设局填写，本表第一、二部分分别由申请单位填写，部分内容需施工单位盖章确认。

四、申请单位在填写此表前，需和东南开发区经济服务局（环保局）确定污水收费协议签订事项，工业污水和生活污水排入事项，方可申请接入。

（由申请单位提供相关接入意见证明）五、厂区内部雨污水管做闭水试验验收时，申请单位必须和施工单位同时在场，由申请单位负责隐蔽工程的闭水试验验收。

六、有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11==== 、建设项目基本情况:源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11====排水项目排水管道平面示意图（1.图中应标明外排管径、标高、与市政排水管网接口位置、排水流向等；2.有排水管网平面规划图，无需绘制）源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11====二、申请单位的补充说明和承诺：申请单位需要补充说明的事项:申请单位承诺:1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。

如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位承担，与审批（或核准）机关无关。

2、严格按照报批图纸内容进行实施和验收，如在施工过程中施工单位未按要求要求做闭水验收，导致雨水污水合流，申请单位愿意承担由施工单位造成的损失，并负责法律责任。

雨排水工程报验申请表
工程名称：开发区道路工程一标段编号：TSS-031
隐蔽工程检查验收记录
预检工程检查记录
检验批质量检验记录编号：TSS -031-1/2
检验批质量检验记录编号：TSS -031—2/2
检验批质量检验记录编号：TSS -009-1/2
雨排水工程报验申请表
工程名称：开发区道路工程一标段编号：TSS-032
隐蔽工程检查验收记录
预检工程检查记录
雨排水工程报验申请表
工程名称：开发区道路工程一标段编号：TSS-033
隐蔽工程检查验收记录
预检工程检查记录
雨排水工程报验申请表
工程名称：开发区道路工程一标段编号：TSS-034
隐蔽工程检查验收记录
预检工程检查记录。

沟槽开挖报验申请表
工程名称：国道324线角美路段道路改造工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
测量复核记录
管道基础报验申请表
工程名称：国道324线角美路段道路改造工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
测量复核记录
管道铺设报验申请表
工程名称：国道324线角美路段道路改造工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
测量复核记录
管道接口连接报验申请表
工程名称：国道324线角美路段道路改造工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
管道井室报验申请表
工程名称：国道324线角美路段道路改造工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
测量复核记录
沟槽回填报验申请表
工程名称：国道324线角美路段道路改造工程编号：。

监A4
污水管沟槽报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007年 6月 30日
监A4
污水管平基管座报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007年 7月 7日
监A4
污水管道安装报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007 年 7 月 15日
监A4
污水管沟槽报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007 年6 月 30日
监A4
污水管平基管座报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007年 7 月 7日
监A4
污水管道安装报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007年7月15日
监A4
雨污水管回填报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
监A4
污水检查井报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007 年 7月 16日。