假期留校学生登记表

学生签字：_______________时间：____________
学生家长签字：_ __________时间：____________
辅导员（班主任）意见：
（签字）
学院意见：
（签字或盖章）
学工处意见：
（签字或盖章）
学
班级
寝室地址
寝室电话
手机号
家庭地址
家庭联系电话
父母电话
其他联系方式
留校起止时间
留校原因：（可另附详细说明）
学校规定在暑假期间不允许学生留校。由于各种原因坚持留校的学生必须遵守学校的一切规章制度，无条件服从学校管理。必须由本人提出书面申请并经家长签字认可（对于离家较远的学生，可由家长同辅导员联系，由辅导员代签家长意见。），同时家长和学生本人必须承诺承担全部安全、管理责任。

赤峰建筑工程学校 住宿学生假期留校管理登记表（男生）
班级： 序 留校学 舍号 何种原因留校 号 生姓名 1 2 3 4 5 班主任签字（亲笔有效） 留校学生 序 舍号 签到 号 6 7 8 9 10 留校学生 何种原因留校 姓名 留校学 生签到
年
月
日
要求：1.假期学校只限路远（100公里以外）不能回家学生在校住宿，其他学生要求一律回家。2.因特 殊原因不能回家的，每次放假前本人提出申请，班主任联系家长查明留校原因后，签字并在登记表上 进行登记，方可留校住宿。留校期间如需外出，必须到生活教师、门卫处履行请销假手续。3.各班务 于放假前一天的第二个晚自习前将登记表交到男生公寓楼生活指导教师处，否则视为违纪，给相应班 级减10分。4.放假当日上午，生活教师核查完假期留校学生后，到公寓楼总值班领导处汇报情况。5. 在公寓留宿学生，晚上7:30-8:00必须回公寓楼总值班室亲自签到，并严格遵守公寓管理制度，如有旷 宿者学校将严格处理，并给所在班级减20分。6.总值班人员要做好详细记录，总值班室负责将此登记 表保存，每月整理装订后报安全办存档。7.不登记者责任自负。
赤峰建筑工程学校 住宿学生假期留校管理登记表（女生）
班级： 序 留校学 舍号 何种原因留校 号 生姓名 1 2 3 4 5 班主任签字（亲笔有效） 留校学生 序 舍号 签到 号 6 7 8 9 10 留校学生 何种原因留校 姓名
年
Байду номын сангаас
月
日
留校学 生签到
要求：1.假期学校只限路远（100公里以外）不能回家学生在校住宿，其他学生要求一律回家。2.因特 殊原因不能回家的，每次放假前本人提出申请，班主任联系家长查明留校原因后，签字并在登记表上 进行登记，方可留校住宿。留校期间如需外出，必须到生活教师、门卫处履行请销假手续。3.各班务 于放假前一天的第二个晚自习前将登记表交到女生公寓楼生活指导教师处，否则视为违纪，给相应班 级减10分。4.放假当日上午，生活教师核查完假期留校学生后，到公寓楼总值班领导处汇报情况。5. 在公寓留宿学生，晚上7:30-8:00必须回公寓楼总值班室亲自签到，并严格遵守公寓管理制度，如有旷 宿者学校将严格处理，并给所在班级减20分。6.总值班人员要做好详细记录，总值班室负责将此登记 表保存，每月整理装订后报安全办存档。7.不登记者责任自负。

假期留校学习与培训住宿学生登记表
校区：二级学院/部门（盖章）：填表人：
序号
姓名
性别
专业班级
留校原因
学生电话
留校住宿
时间段
住宿安全负责人及电话
其他
1
2345来自6备注：1.各校区各学院均以电子版形式和盖章纸质版送发至学生公寓管理中心；
2.“负责人及电话”栏为各二级学院或部门负责假期留校住宿学生安全管理的人员；
3.非经学校及二级学院或部门批准后统一组织留校学习与培训或公务活动的学生不准许在校私自住宿；住宿要按照公寓中心统一安排入住；
4.未到学院规定的开学返校时间，其他学生一般不允许学生返校入住。

学生暑期留校住宿申请表
系别
专业班级
学号
姓名
性别
联系电话
宿舍号
辅导员姓名
辅导员电话
家庭
地址
家长姓名
及电话
留宿
时间
年 月 日至 月 日
申请理由
（请清晰说明留校原因与学习、生活计划）
申请人签名： 年 月 日
家长
知情
是否已征得家长同意： （请学生填写是或否）
申请人承诺
申请人承诺：
1、本人申请暑期留校住宿，已经征得家长同意；
2、自觉遵守国家法律法规，校纪校规，服从学院宿舍安排和管理；
3、提高安全意识，杜绝安全隐患，不得使用违规电器，不晚归，不留宿异性或校外人员；
4、若因违反相关规定而发生的后果由本人负责。
承诺人签字： 年 月 日
系部
பைடு நூலகம்意见
系主任签名：（盖章）： 年 月 日
学院
意见
此表一式两份，系部及公寓中心各一份

签字盖章： 年 月 日
学生处意见
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
公舍地址: （ ）
否（ ）
住宿地址: （ ）
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
备注
此表一式四份, 由学生处、学院系、用人单位、学生本人各存一份。
承诺人签字 : 年 月 日
承诺人签字 ： 年 月 日
期假用人单位
同意学生假期留校, 在我处从事勤工助学工作。假期期间我处愿意履行对学生进行教育、管理的义务, 并承担相应责任！
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
辅导员意见
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
院系
意
见
签字盖章: 年 月 日
□本人因为要在学校 单位, 从事 勤工助学活动, 需要申请留校。工商银行卡号为 。
（注: 以上理由为二选一） 申请人 : 年 月 日
（注：以上理由为二选一） 申请人 ： 年 月 日
本
人
承
诺
本人申请寒假留校住宿, 自愿做出以下承诺:
1.自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德, 遵守寒假期间学生公寓作息制度, 按时回宿舍就寝；
2、遵守公寓管理中心关于住宿的统一安排, 进出公寓主动出示证件；
3.服从校内勤工助学单位的安排和管理；（本条适用于校内勤工助学学生）
4.加强人身和财产安全的自我保护；
5、言谈举止文明, 自觉维护我校学生形象；
6.每周向辅导员和家长汇报自己的情况；
7、违反相关规定, 私自在校外从事兼职所发生纠纷、安全事故等一切后果由本人负责。
石家庄铁道大学学生寒暑假留校住宿申请表
姓 名
性别

共4页，第2页
假期留校学生统计表
二级学院 班级 姓名 学号 性别 民族 家庭住址所在地 家长联系方式 学生本人电话 留校原因 是否贫困生(学校建档) 留校起止时间
共4页，第3页
假期留校学生统计表
二级学院 班级 姓名 学号 性别 民族 家庭住址所在地 家长联系方式 学生本人电话 留校原因 是否贫困生(学校建档) 留校起止时间
共4页，第4页
假期留校学生统计表
家长联系方式 学生本人电话 留校原因 是否贫困生(学校建档) 留校起止时间
共4页，第1页
假期留校学生统计表
二级学院 班级 姓名 学号 性别 民族 家庭住址所在地 家长联系方式 学生本人电话 留校原因 是否贫困生(学校建档) 留校起止时间

填表日 期：
姓名 学号 身份证号 宿舍地址 家庭地址 联系电话
父亲姓名
寒暑假学生留宿申请表
性别 班级
出生年月 院系
年龄
宿舍电话 邮编
QQ/微信 工作单位/联工作单位/联系地址
职务
联系电话 联系电话
申请留校 住宿原因
家长意见
家长是否同意：□是 □否 家长目前地址：□在家 □在外务工 联系地址：
本人 承诺
假期用人 单位意见
同意学生假期留校，在我处从事勤工助学工作，假期期间我司愿意履行对学
生进行教育、管理的义务，并承担相应责任！
签字盖章：
日期：
辅导员 意见
学生处 意见
备注
签字盖章： 日期： 签字盖章： 日期：
院系意见
宿管部门 意见
签字盖章： 日期：
集中安排住宿： 集中安排宿舍地址：
宿舍地址： 签字盖章： 日期：

2、自觉维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，中途离校严格按规定向管理工作人员办理请销假手续；
3、不违规用电，不使用明火，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿他人；不使用或藏留易燃易爆物品；
4、遵守公寓作息时间，晚上九时之前返回寝室，在留校住宿期间若出现连续晚归或者未经批准夜不归宿等违纪、违规行为，社区服务中心有权取消我的留校资格。
5、留校期间，本人一切行为后果均由本人承担。
承诺人签名：年月日
指导教师意见：
签名： 年 月 日
辅导员签字
该生所填写内容属实，学生家长同意该生假期留校。
签名：年月日
院系意见：
同意该生假期留校
盖章：年月日
注：1.本表格一式三份，经社区服务中心盖章后，由社区服务中心、各系、学生本人分别留存。
2、除签名外其他信息需机打，否则无效。
附表2：
某学院学生寒假留校申请表
姓名
性别
学号
照片（骑缝加盖社区服务中心 Nhomakorabea章）班级
联系方式
指导教师
辅导员
家长姓名
联系方式
现家庭详细住址
申请在校具体时间：年月日至年月日
申请理由：
申请人承诺
留校期间本人保证：
1、严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理；