产科情况主要诊断的选择原则

医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。

（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。

（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。

（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。

主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。

（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。

举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。

举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。

主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。

03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。

举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。

主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。

举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

页眉内容
产科情况主要诊断的选择原则
1、主要诊断的选择总则：消耗医疗资源最多
对患者健康危害最大
影响住院时间最长
2、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

3、选择威胁母婴生命最危险的情况作为主要诊断。

危及母亲生命的有：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘卒中、DIC、
子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等。

危及胎儿生命的有：胎儿宫内窘迫、羊水过少等。

4、选择影响产程发展的情况作为主要诊断。

持续性枕横位、持续性枕后位、0巨大儿致头盆不称、
原发性或继发性子宫收缩乏力
5、单纯剖宫产者选择手术指征为主要诊断。

高年初产、社会因素、珍贵儿
6、梗阻性分娩进行产科干预的情况应为主要诊断。

7、第十五章发生于妊娠、分娩和产褥期的疾病或并发症（O00-O99），
其中分娩（O80-O84）表示分娩方式。

只有当没有可分类于本章的其他情况时，分娩方式才能做为主要诊断。

8、当第一产程开始时仍存在胎位异常、骨产道异常、软产道异常而
造成难产，称为梗阻性分娩（O64-O66）。

页脚内容1。

主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。

3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。

如果治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

如果病因诊断能够包括一般的临对于复杂诊断的主要诊断选择：、10．床表现，则选择病因诊断。

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。

对比的诊断做为其他诊断编码。

主要诊断选择原则一、主要诊断概念：经研究肯定的致使患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

二、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。

3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异样发现，或其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术医治的患者的主要诊断要与主要手术医治的疾病相一致。

五、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况按照原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

六、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不该做为主要诊断。

7、按照我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况按照原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

八、由于发生意外情况（非并发症），即便原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

九、当症状、体征和不肯定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。

若是医治结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异样发现可作为主要诊断。

10、对于复杂诊断的主要诊断选择：若是病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

若是出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的医治，肯定的2个或2个以上诊断一样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个都可能做为主要诊断。

1二、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），若是诊断都可能，应按照住院时情况具体分析填写更主要的诊断；若是未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断都可做为主要诊断。

13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。

对比的诊断做为其他诊断编码。

病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。

例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。

而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。

这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。

例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。

7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。

产科情况主要诊断的选择原则
1.综合评估患者临床表现：产科情况主要包括孕妇疾病、分娩过程中
的并发症、分娩后的恢复情况等。

根据孕妇的主诉、病史、体格检查结果，分析病情的轻重缓急，如有高热、剧烈腹痛、大量阴道出血等，应优先考
虑急性重症疾病。

2.确定优先考虑的疾病：根据分娩及产后常见的疾病类型，如子宫收
缩不良、胎盘早剥、羊水栓塞等，根据患者的症状及体征，结合病史，辅
助检查资料，分析病情的可能性，寻找最可能的诊断。

3.优先考虑危急重症：分娩及产后期可能出现的危急重症如产褥感染、子痫前期、胎儿窘迫等需要及时诊断并迅速处理，以保障母婴的健康和生
命安全。

4.合理运用辅助检查：辅助检查根据病情可能的诊断范围选择性进行，如全血细胞计数、尿常规、生化指标、妊娠检测、羊水穿刺、胎心监护等，根据检查结果进一步缩小鉴别诊断的范围。

5.充分利用医学影像学及实验室检查：对于需要影像学或实验室检查
确认的疾病，如胎儿畸形、胎盘位置异常、宫内感染，应及时进行相关检查，以明确诊断。

6.进行差异诊断：考虑不同疾病之间的特点进行比较，多方面分析疾
病的共同点和不同点，从而进行差异化诊断，避免漏诊或误诊。

7.相似症状的鉴别：有时产科情况可能出现相似症状，如孕妇腹痛，
既可能是胎儿窘迫，也可能是子宫收缩不良，此时需要结合多种临床指标
进行鉴别，以确定最可能的诊断。

总之，产科情况主要诊断的选择原则是全面、逐步、有序的，同时根据临床表现和辅助检查资料的综合判断，找出最有可能的诊断，以保证对患者及时准确的诊断和治疗。

主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。

填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

主要诊断选择原则：患者一次住院只能有一个主要诊断。

1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；2、诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素。

3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致。

4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。

5、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。

7、中毒：以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。

8、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断；即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断；当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。

主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。

2、住院期间多次手术及操作的选择原则：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。

3、对于仅有操作的选择原则：患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；再依日期顺序逐一填写诊断性操作。

如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作），依日期顺序逐一填写其他的诊断性操作。

主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

注：患者一次住院只能有一个主要诊断。

2、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。

3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。

7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。

8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。

如果治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

10、对于复杂诊断的主要诊断选择：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。

11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个均可能做为主要诊断。

12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。

13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。

对比的诊断做为其他诊断编码。

出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。

2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。

没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。