团险非健康险核保规则

团险核保规章制度第一章总则第一条为规范团体保险核保工作，保证团体保险业务的质量和效率，制定本规章。

第二条本规章适用于公司团体保险业务核保工作。

第三条团体保险核保是指公司对团体保险申请进行审核和承保决策的过程。

第四条团体保险核保应当遵循勤勉、诚实、公平、公正的原则，依法依规，客观公正地核保。

第五条公司团体保险核保工作应当严格按照公司团体保险核保流程和规定进行。

第六条公司团体保险核保工作应当保证所审核的团体保险申请的真实性、完整性、合法性，并及时准确地提供相关资料。

第七条公司团体保险核保应当建立健全风险管理体系，保障团体保险资金的安全。

第八条公司团体保险核保应当严格保守公司保密制度，确保团体保险业务的信息安全。

第九条公司团体保险核保应当建立健全内部控制制度，防范各类风险。

第十条公司团体保险核保人员应当具有相关资格并接受相应的培训及考核。

第二章核保流程第十一条公司团体保险核保流程包括核保前、核保中、核保后三个阶段。

一、核保前阶段第十二条保险代理人或保险经纪人应当按照公司规定，准确收集和整理团体保险申请资料，并逐一核实和确认。

第十三条保险代理人或保险经纪人收集的团体保险申请资料应当真实、完整、合法，并及时提交给公司。

第十四条公司应当对保险代理人或保险经纪人提交的团体保险申请资料进行初步审核，如资料不完整或有疑点，应当及时通知保险代理人或保险经纪人补充。

第十五条公司团体保险核保人员应当在接到团体保险申请资料后，按照公司规定，在规定时间内对其进行审核。

第十六条核保人员应当按照公司团体保险核保规定，对团体保险申请进行严格的风险评估和承保决策。

第十七条核保人员应当及时向保险代理人或保险经纪人反馈审核结果，并明确说明审核通过或拒绝的原因。

第十八条保险代理人或保险经纪人应当及时告知被保险人审核结果，并根据审核结果的不同处理相应事项。

二、核保中阶段第十九条核保人员在核保过程中发现任何虚假、隐瞒或误导的情况，应当立即报告公司领导，并做好相关记录。

团险核保岗位职责一、背景介绍团险核保岗位是企业职能部门中的紧要岗位，其职责是负责审查团体保险的申请料子，评估风险，并决策是否接受投保。

该岗位的工作内容直接关系到公司的利益和声誉。

因此，为了确保团险核保工作的高效、准确和质量，特订立此规章制度，明确团险核保岗位的职责、管理标准和考核标准。

二、团险核保岗位职责团险核保岗位的重要职责包含但不限于以下几个方面：1. 审查团体保险申请•依照公司规定审查团体保险申请料子，包含申请表、投保人资料、被保险人资料等。

•确保申请料子的完整性、真实性和准确性，核实是否有不符合公司要求的情况。

•依照公司政策和相关法律要求，审查保险申请人的身份、资质、健康情形等信息，评估风险。

2. 评估风险和承保看法•依据申请料子及风险评估流程，评估团险申请的风险程度，推断是否符合公司承保标准和要求。

•依据评估结果，给出承保看法，明确是否接受保险申请。

•若有需要，提出需要特别审批的申请，包含保额超限、高风险职业、特殊险种等情况。

3. 收集、整理和分析数据•收集、整理和分析团险核保的相关数据，并保证其准确性和及时性。

•依据数据分析结果，提出改进建议，优化核保流程，提升核保效率和质量。

4. 供应咨询和支持•回答来自销售人员、代理人或客户的咨询问题，供应专业的看法和建议。

•帮助销售人员或代理人处理核保相关的问题，确保保险申请的顺利受理和处理。

5. 编写核保报告•撰写核保报告，认真记录核保过程、评估结果和承保看法。

•保存核保报告的副本，并及时归档，以备后续查阅和追溯。

三、管理标准1. 岗位职责明确•公司应向团险核保人员明确岗位职责和工作要求，确保其了解和掌握相关规范和流程。

2. 相关培训和培训记录•公司应定期组织团险核保人员进行相关业务培训，提高其专业知识和技能水平。

•公司应对团险核保人员进行培训记录的管理，确保培训记录的完整和及时更新。

3. 核保流程优化•公司应不绝优化团险核保流程，提高核保效率和质量，减少决策错误和疏漏的风险。

团险医学核保及案例分析二零一二年十月12 3 4内容提要医学核保尺度掌握团险医学核保要素1概述案例分析1概述1、控制健康风险¾判断个人健康风险¾评估整个团体的健康风险¾考虑不同团体、产品的健康风险42、防止逆选择¾团体中存在非健康人员¾为投保而组成的团体¾有选择的投保53、提供定价依据¾死亡率影响¾发病率影响¾对团体费率的影响64、与个险之差异¾保障对象不同¾保险期间存在差异¾评估资料有所不同72团险医学核保要素团险医学核保要素团险医学核保要素¾免核保限额¾告知及体检规则¾续保告知及体检规则9免核保限额免核保限额：也称自动承保限额，指根据投保团体的规模、人均保额等因素确定的、无须进入下一步核保程序即可接受承保的保险金额额度。

10免核保限额¾FCL公式：¾FCL=Min{平均保额*因子,最大金额,绝对限额}，其中平均保额= 剔除50岁以上的被保险人的平均保额；绝对限额= RMB100万；或150万¾N = 投保人数；最大金额＝30000* N。

N1-1920-2526-5051-7576-100101-200201-300301-400401-500501-900901+因子NA2345678910(√N)/311免核保限额¾FCL适用范围：¾1、通常适用于定期寿险；¾2、保费由单位承担，要求全部投保，若个人承担，由投保比例不小于75%；¾3、仅针对在职人员，并且团体人数＞20人。

12团体规模免核保限额最高免核保限额5人以下参照个险的核保规则6-50人人均保额的2倍300,00051-100人人均保额的3倍400,000101-500人人均保额的4倍500,000501人以上人均保额的6倍700,00013免核保限额投保人数标准额最高额20-50人 3.5*平均保额50万51-100人5*平均保额60万101-250人6*平均保额100万251-500人7*平均保额100万501-1000人8*平均保额100万超过1000人9*平均保额100万14调整：¾对于500人（含）以上的投保团体，高级管理层人员（企业董事长、总经理、副总经理、人力资源负责人、财务负责人、营销负责人等）的免核保限额可提高，但最多8人；¾对于100人以上的投保团体，保险金额超过免核保限额的被保险人占比达到15%以上，可调整至超过免核保限额的被保险人占比为15%，但最高额为XX万。

团险核保的审核要点团险核保要重点关注七个主要风险:1.行业风险相比普通行业，在团险业务中的确存在着个别行业具有普遍性的纯粹风险，例如:煤炭行业、化工行业、建筑行业、远洋运输等行业.因此，根据这一类行业的风险特性分析风险事件发生的概率是十分有必要的,在保险公司的职业分类表中，这一类职业往往被划定为“拒保人群范围"，但是作为一家商业性的保险公司，只要掌握了一般性的风险概率数据,也是能够测算出相应的保费水平，再制定一些核保限制条件，也是完全可以进行创新尝试的。

对于这类企业的核保关键是：防止小范围人群高保额的保险方案，特别是要防止赌博心理。

2.员工工作环境风险有些企业虽然不属于高风险行业，但是其中仍有一部分职工的工作环境属于高风险范围。

而恶劣的工作环境下发生意外事故和诱发身体疾病的可能性明显偏高，从而导致员工出现高于平均水平的损失率。

这种工作环境风险一方面由所属行业决定，比如野外作业人员、高温高电压工作人员、安全保卫人员等，虽然企业整体行业是属于普通风险水平的企业，但是不排除其中部分员工的工作环境较为恶劣；另一方面由企业经营管理方式和水平所决定，比如某些企业长期强迫员工加班、超负荷工作，或缺乏劳动保护教育、劳保措施缺失等，都会使相对安全的工作环境变得险象环生，大大增加了风险发生的可能性。

对于这类风险核保人应对投保企业做认真观察,内容涉及企业如何选择员工，是否对新员工进行入职体检，员工的离职（其中的原因)，员工的股权激励与盈利分红计划等等.3。

员工结构风险员工结构主要指员工人数，参保员工占比,男女比例，女性婚否比例，女性生育年龄段比例，连带被保险人人数及占比，平均年龄等.通过分析这些数据，保险人能够对投保团体可能遇到的风险做出预估，也就是对投保团体做到心中有数。

比如在团体补充医疗计划当中,如果企业不仅员工人数较多，而且年龄结构较轻，女性生育年龄段比例偏低,那么保险人有理由相信即使在费率上给予企业优惠，该企业也是一个优质的业务平台.争取该业务,就可能成为保险人的明智之举.4.社会劳动保障水平风险企业的生产经营离不开周边的社会大环境，所以在团险核保时，保险人同样要重视企业所处的社会环境。

健康险核保原理健康险核保的定义：健康险核保是针对每一个投保对象的个体差异，经过审核后决定被保人可承保的程度。

核保人根据每个不同的投保对象配合适当的承保条件，尽量使被保人均一化，使同一产品的每个被保人都能公平的享受保障，合理地分摊风险和保费。

在美国，2000年一年医疗费用的总支出达到1.3万亿美元，有统计评估显示，其中500亿美元的支出是来源于医疗护理当中的欺诈行为；，在1999年HIAA在保险人的反保险欺诈调查统计中，超过80%的欺诈嫌疑来源于医护单位；健康险团、个险的核保区别非常大；比如，1994年美国的统计70%的人口拥有健康险，其中<65岁的人群（拥有商业保险的人中）约94%拥有团体险，而只有6%拥有个险，年总保费高达125亿；健康险核保评估的意义：核保评估是维持一种公平性：保险公司与客户之间的公平、客户之间的公平；追求良质客户：良好的保单持续性、可承受风险的客户；核保人员在公司能够承受的范围之内，扩大保险公司的承保面，使风险能够合理分摊、充分分散；此外，特别是对个险来说，代理人需要专业的建议与指导，恰当的沟通能够帮助他们对客户的工作更加高效，更有能力；健康险产品类型：按照保障范围区分，医疗费用保险，伤病收入损失保险；按照承保对象区分，个人险、团体保险；按照实施的形式区分，自愿投保、强制投保，很多国家都有类似设置；按照给付方式，定额给付、津贴给付型、费用补偿型；目前多按照保障范围进行区分并介绍，可以分成以下几种：医疗险：住院费用险、住院津贴险、门诊费用等。

重疾险：本质上，目前的重疾产品均属于寿险产品，只有开心果表面上类似健康险产品。

该类产品病的产生（在南非）和变迁从保险角度折射出医学的发展，也提醒我们从医学的发展来动态关注重疾病类产品的风险；长期护理险：适用于年老失能导致生活无法自理，需要长期接受看护服务的，保险公司对看护费用提供补偿，目前无相关产品。

有良好的市场前景，在美国1995~2050年85岁以上老年人将从1.4%上升到4.8% ；失能险：无寿险和健康险之间的严格区分，尚无相关产品。

健康保险核保作业制度与规则(V11)健康保险核保作业制度与规则信诚人寿保险有限公司总公司营运运作中心契约部文件信息文件修改纪录目录第一章健康保险核保作业制度4一、目的4二、健康保险核保人资格4三、健康保险核保岗位职能4四、健康保险核保人治理5五、健康保险核保风险治理5第二章健康保险核保作业规则5一、总则6二、新契约作业规则61 作业流程图62 影像系统（CDFS系统）的作业规则63 自动核保作业规则84 人工核保作业规则8三、保全核保作业规则111 保全核保作业流程112 CDFS查询规则113 保全核保作业规则12四、理赔核保作业规则131 理赔二次核保作业流程132 理赔核保件受理规则133 理赔核保作业规则14五、续期核保作业规则151 续期核保作业流程图152 续期核保作业规则15第一章健康保险核保作业制度目的为了建立和完善健康保险核保的专业化治理制度，强化风险操纵，促进公司健康保险业务的规范经营与稳健进展，特制定本制度。

健康保险核保人资格本科（含）以上学历，或大专学历且从事核保工作二年以上。

医学、金融、保险、法律等有关专业，但已有核保工作经历的不受此限制。

良好的分析判定能力及沟通能力。

通过健康保险核保专业培训并通过考核。

较系统把握保险业务的基础理论知识，健康险核保专业知识及有关学科的差不多理论知识。

较全面的把握健康险险种条款，实务处理方法及差不多原理，并能正确贯彻执行健康险核保的方针和政策，具有良好的核保体会及理念。

良好的英语水平。

健康保险核保岗位职能对健康保险风险进行选择与评估。

在权限范畴内，审核和签批健康保险业务有关的承保或契约内容变更。

健康保险核保资料、信息的收集与分析。

健康保险核保理念的宣导，条款及有关政策法规的讲明、宣传和普及。

核保专业的指导和培训。

对健康保险作业规则、核保规则、产品开发及风险治理提出意见与建议。

健康保险核保人治理核保人授权规则核保人的权限按照核保员的核保体会、专业水平等进行授权。