病历首页填写规范

病历首页填写要求我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医 疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。

、页眉栏 1、医疗付费方式（按实际情况选择）1•城镇职工基本医疗保险2•城镇居民基本医疗保险3•新型农村合作医疗 5. 商业医疗保险 7•全自费 9•其他2、第 _______ 次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 二、患者一般情况 1、姓名（1） 按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2） 若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。

说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严 重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。

2、 性别3、 出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。

4、 国籍：中国5、 新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重” ■ 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 要求精确到10克；新生儿入院 体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10克。

注：注意重量单位克，3800克V 38克x6、 出生地指患者出生时所在地点；7、 籍贯指患者祖居地或原籍； &现住地址指患者来院前近期的常住地址； 9、 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写； 10、 工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址； 11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4•孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7•兄、弟、 姐、妹，8•其4.贫困救助 6.全公费 8.其他社会保险他。

根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。

对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。

准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。

本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。

一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。

2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。

3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。

4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。

5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。

6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。

7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。

8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。

二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。

2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。

3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。

4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。

5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。

6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。

7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。

三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。

2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。

3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。

4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。

5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。

四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。

2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。

3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。

病历首页填写要求（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。

（2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。

（3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。

（4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。

不得写“成”、“孩”、“老”等。

（5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。

（6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。

（7）疾病名称应写全称。

（8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。

入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。

（9）出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。

（10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

（11）血型未检者写“未检”。

（12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。

住院病案首页填写说明一、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险 2.公费医疗 3.大病统筹 4.商业保险5.自费医疗 6.其他。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

三、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。

四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。

六、户口地址：按户口所在地填写。

七、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。

八、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。

九、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

病历首页填写要求一、患者基本信息在填写病历首页时，首先要确保患者基本信息的准确填写。

包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便于医务人员对患者进行准确的评估和诊断。

二、就诊原因在病历首页中应简要记录患者的主要就诊原因，包括患者出现的症状、持续时间以及加重或缓解因素等。

这些信息有助于医务人员快速了解患者的病情及需要进一步关注的方向。

三、既往病史患者的既往病史对于诊断和治疗非常重要，因此在病历首页中要详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等信息。

这些信息能够帮助医务人员更全面地了解患者的健康状况。

四、家族史家族史也是诊断疾病的重要参考依据之一，因此在病历首页中应该包括患者家族中是否有遗传性疾病，以及家族成员是否有相似的症状等信息。

五、体格检查对患者进行体格检查是诊断疾病的重要步骤，因此在病历首页中应详细记录医务人员进行的体格检查结果，包括生命体征、身体各部位的状况等信息。

六、辅助检查在病历首页中应记录患者进行的各类辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，这些检查结果能够为医务人员更准确地判断患者的病情并制定相应的诊疗方案。

七、诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医务人员应在病历首页中明确患者的初步诊断，以便于后续的治疗和跟进观察。

八、治疗方案在病历首页中应记录医务人员制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复方案等。

同时还要记录患者及家属对治疗计划的理解和接受情况。

九、注意事项最后，在填写病历首页时要注意清晰、规范、完整，避免遗漏重要信息。

同时要注明填写人员的姓名和日期，并保护患者隐私信息，确保病历的规范和安全。

以上便是填写病历首页的要求，希望对医务人员在工作中起到一定的参考作用。