血尿诊断中的临床思维-大内科活动
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血尿诊断中临床思维-大内科活动
血尿诊断中的临床思维
首都医科大学附属北京朝阳医院 泌尿外科 张 勇
血尿定义
10ml 中段新鲜尿，1500 r/min离心沉淀5min， 沉渣镜检：
红细胞计数≥3 个/ HP Addis 计数RBC> 50万/ 12h 尿红细胞排泄率> 10万/h
尿为血色
血尿对病人的影响
对需要手术 的担心
血尿
烦恼和恐惧
对失血的担 心
对发生肿瘤 的担心
影响生活质 量
病例分析
患者刘 X X，男，72岁，退休工人 “医生，我尿血3天了” 首先考虑什么原因引起尿血？怎样证实？
尿血的假阳性
尿色红，非血尿的常见原因: 接触或内服某些物质:食物(如甜菜) 和药物
(如利福平) 血红蛋白:疟疾、溶血性输血反应、蚕豆病
治疗对策和预后：
停药 治疗药源性疾病 对症治疗 预后较好
肾小球疾病-内科血尿
原发性肾小球疾病：急性肾炎、急进性肾炎、 隐匿性肾炎、IgA肾病
继发性肾小球疾病：过敏性紫癜性肾炎、狼疮 性肾炎、溶血尿毒综合征、肺出血肾炎综合征
遗传相关性肾小球疾病：薄基底膜肾病、遗传 性肾炎
可是单一因素，亦有可是多种因素综合作用
药源性血尿
药源性间质性肾炎：与迟发型高敏反应有关
尿蛋白阳性、无菌性白细胞尿、血尿
常见：新型青霉素、氨苄青霉素、磺胺类、利福平、
少见：半合成青霉素类、先锋霉素类、红霉素、氯霉 素、四环素类、氨基甙类、消炎痛、安乃近、水杨酸、 速尿、硫唑嘌呤、苯妥英钠、氢氧化铝、异烟肼
结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节 性多动脉炎、硬皮病等
感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、 丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等
首都医科大学附属北京朝阳医院 泌尿外科 张 勇
血尿定义
10ml 中段新鲜尿，1500 r/min离心沉淀5min， 沉渣镜检：
红细胞计数≥3 个/ HP Addis 计数RBC> 50万/ 12h 尿红细胞排泄率> 10万/h
尿为血色
血尿对病人的影响
对需要手术 的担心
血尿
烦恼和恐惧
对失血的担 心
对发生肿瘤 的担心
影响生活质 量
病例分析
患者刘 X X，男，72岁，退休工人 “医生，我尿血3天了” 首先考虑什么原因引起尿血？怎样证实？
尿血的假阳性
尿色红，非血尿的常见原因: 接触或内服某些物质:食物(如甜菜) 和药物
(如利福平) 血红蛋白:疟疾、溶血性输血反应、蚕豆病
治疗对策和预后：
停药 治疗药源性疾病 对症治疗 预后较好
肾小球疾病-内科血尿
原发性肾小球疾病：急性肾炎、急进性肾炎、 隐匿性肾炎、IgA肾病
继发性肾小球疾病：过敏性紫癜性肾炎、狼疮 性肾炎、溶血尿毒综合征、肺出血肾炎综合征
遗传相关性肾小球疾病：薄基底膜肾病、遗传 性肾炎
可是单一因素，亦有可是多种因素综合作用
药源性血尿
药源性间质性肾炎：与迟发型高敏反应有关
尿蛋白阳性、无菌性白细胞尿、血尿
常见：新型青霉素、氨苄青霉素、磺胺类、利福平、
少见：半合成青霉素类、先锋霉素类、红霉素、氯霉 素、四环素类、氨基甙类、消炎痛、安乃近、水杨酸、 速尿、硫唑嘌呤、苯妥英钠、氢氧化铝、异烟肼
结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节 性多动脉炎、硬皮病等
感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、 丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等
全科医学规范化培训住院医师大内科临床思维能力培养模式的探索
全科医学规范化培训住院医师大内科临床思维能力培养模式的探索周蕾，贾坚，占伊杨（南京医科大学第一附属医院〔江苏省人民医院〕，江苏南京210029）摘要:正确、完整的临床思维是全科医学住院医师规范化培训的重点及难点。
在现阶段培养模式下,全科医学规范化培训住院医师的临床思维仍存在不足，更新全科医学的临床思维培训模式值得进一步探索与尝试。
基于此，提出从二级学科（大内科）层面，构建以症状为中心、以器官系统为基础的整合课程培训体系，希望能为全科医学住院医师的临床思维培养提供新的思路。
关键词:全科医学;住院医师规范化培训；临床思维中图分类号:R4文献标识码:A文章编号:1674-9324（2020）22-0244-02正确、完整的临床思维是全科医学住院医师规范化培训的重点及难点,是连接理论知识与临床实践的桥梁与纽带，贯穿诊疗行为的全过程,而临床思维的形成需要经过严格规范的培养及训练[1]o一、目前全科医学住院医师规范化培训住院医师临床思维训练中的常见问题在现阶段培养模式下，参加全科医学规范化培训的住院医师普遍存在几方面的问题卩役①综合能力缺乏。
许多住院医师在总结病史特点时只是罗列原始资料,不能归纳出这些资料所代表的临床意义，尤其面对一个复杂或多系统疾病的患者，面对繁多的临床资料时,难以抓住主线，不能综合推理出这些临床资料背后的意义，经常给人以“纸上谈兵”的感觉。
②缺乏系统思维。
如患者诉心悸就只想到心脏科疾病，于是立即开出心脏相关检查,而系统思维能力不足,不能想到其他系统疾病如甲亢引起心悸的可能性。
近年来教学三甲医院过度专科化，多数没有大内科建制的病房和门诊，只能让全科医师去不同专科（心血管、呼吸、消化等）轮转，带教的专科医生更注重的是“专科思维”的内容（局限在本系统的疾病）,而缺乏“大内科”思维即系统思维的培养（其他系统疾病引起的本系统症状），从而导致在进行病例分析时出现“头痛医头，脚痛医脚”的窘状。
③详细询问病史和进行系统准确化体格检查的基本功欠扎实，过分依赖各种辅助检查。
血尿诊断中的临床思维-大内科活动PPT
05
总结与展望
总结血尿诊断中的临床思维要点
重视病史采集 详细询问患者病史，包括血尿的 起始时间、持续时间、伴随症状 等，有助于初步判断血尿的病因。
鉴别诊断 根据患者病史、体格检查和实验 室检查结果，进行鉴别诊断，排 除其他可能导致血尿的疾病。
全面体格检查
对患者的全身情况进行全面检查， 包括泌尿系统、腹部、生殖系统 等，有助于发现异常体征，为诊 断提供线索。
THANKS
感谢观看
综合分析实验室检查结果
血尿的实验室检查结果包括尿常 规、尿沉渣、肾功能等，综合分 析各项检查结果，有助于明确诊 断。
提高临床医生对血尿的重视与诊断能力
01
02
03
04
加强培训
对临床医生进行血尿相关知识 的培训，提高其对血尿的认识
和诊断能力。
建立血尿诊疗规范
制定血尿诊疗规范，明确血尿 的诊断流程和治疗方案，规范
血尿诊断中的临床思维大内科活动
• 引言 • 血尿的分类与病因 • 临床思维在血尿诊断中的应用 • 案例分析 • 总结与展望
01
引言
血尿的定义与重要性
定义
血尿是指在尿液中出现血液的现象，通常肉眼可见红色或褐色。
重要性
血尿是泌尿系统疾病的常见症状之一，可能涉及多种疾病，如泌尿系结石、泌 尿系感染、泌尿系肿瘤等。及时正确的诊断对于治疗和预后具有重要意义。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
尿常规、血常规、肾功能等实验室检查可帮助医生了解患者的基本情况，为病因 诊断提供依据。
影像学检查
泌尿系统超声、CT、MRI等影像学检查可帮助医生了解泌尿系统结构，发现异常 病变，为病因诊断提供依据。
鉴别诊断与排除诊断
诊断学 血 尿ppt课件
诊断学 血 尿
血 尿定义
• 血尿（hematuria）:镜下血尿和肉眼血尿 • 镜下血尿: 指尿色正常，须经显微镜检查方 能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高 倍视野有红细胞3个以上。 • 肉眼血尿: 指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即 可见血尿。
[血 尿病因]
• 血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一
• 98% 泌尿系统疾病 • 2%全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变
尿频 尿急和尿痛 （病因与临床表现）
尿频病因与临床表现
• •
•
生理性尿频 病理性尿频
饮水过多，精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多属正 常现象，特点是每次尿量不少，也不伴随其他症状
见于糖尿病，尿崩症，精神性多饮和急性肾功能衰竭的多尿期
①多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量不少，全日总尿量增多。
•
•
可见炎性细胞。见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等 性细胞。见于中枢及周围神经病变如癔病，神经源性膀胱
• • • •
尿呈淡红色－－洗肉水样， >=1ml/L尿 出血严重－－血状尿 (肾脏出血－－尿与血混合均匀，呈暗红色 膀胱或前列腺出血呈鲜红，有时有血凝块）
血 尿临床表现
（分段尿异常 ）
•
• • •
尿三杯试验：用三个清洁玻璃杯分别留起 始段，中段和终末段尿观察 起始段血尿－－病变在尿道 终末段血尿－－病变在膀胱颈部，三角区 或后尿道的前列腺和精囊腺 全程血尿－－肾脏或输尿管
内科性血尿
全程 无痛 不凝 红细胞管型 变形 肾脏病其他表现
注意事项
1．尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞
溶解 2．尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影 响，如肾小球源性血尿为明显肉眼血尿和使用有利尿剂时，可表 现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可 出现畸形、多形性的红细胞。 3．肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或镜下血尿的蛋白量大于 500mg/24h，提示为肾小球源性血尿。 4．非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型， 一旦出现提示为肾小球源性血尿。 5．儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症\左肾静脉压迫综合征（胡桃 夹现象） 6．妇女腰痛-血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或 肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于 年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。
血 尿定义
• 血尿（hematuria）:镜下血尿和肉眼血尿 • 镜下血尿: 指尿色正常，须经显微镜检查方 能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高 倍视野有红细胞3个以上。 • 肉眼血尿: 指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即 可见血尿。
[血 尿病因]
• 血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一
• 98% 泌尿系统疾病 • 2%全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变
尿频 尿急和尿痛 （病因与临床表现）
尿频病因与临床表现
• •
•
生理性尿频 病理性尿频
饮水过多，精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多属正 常现象，特点是每次尿量不少，也不伴随其他症状
见于糖尿病，尿崩症，精神性多饮和急性肾功能衰竭的多尿期
①多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量不少，全日总尿量增多。
•
•
可见炎性细胞。见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等 性细胞。见于中枢及周围神经病变如癔病，神经源性膀胱
• • • •
尿呈淡红色－－洗肉水样， >=1ml/L尿 出血严重－－血状尿 (肾脏出血－－尿与血混合均匀，呈暗红色 膀胱或前列腺出血呈鲜红，有时有血凝块）
血 尿临床表现
（分段尿异常 ）
•
• • •
尿三杯试验：用三个清洁玻璃杯分别留起 始段，中段和终末段尿观察 起始段血尿－－病变在尿道 终末段血尿－－病变在膀胱颈部，三角区 或后尿道的前列腺和精囊腺 全程血尿－－肾脏或输尿管
内科性血尿
全程 无痛 不凝 红细胞管型 变形 肾脏病其他表现
注意事项
1．尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞
溶解 2．尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影 响，如肾小球源性血尿为明显肉眼血尿和使用有利尿剂时，可表 现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可 出现畸形、多形性的红细胞。 3．肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或镜下血尿的蛋白量大于 500mg/24h，提示为肾小球源性血尿。 4．非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型， 一旦出现提示为肾小球源性血尿。 5．儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症\左肾静脉压迫综合征（胡桃 夹现象） 6．妇女腰痛-血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或 肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于 年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。
血尿的诊断临床思路PPT课件
51
血尿诊断的临床思路
• 外科血尿再确定是什么性质：炎症？结石？ 肿瘤？畸形？
52
血尿诊断的临床思路
• 确定血尿的部位：
53
血尿诊断的临床思路
• 最后确定诊断，临床分析及治疗
54
外科血尿
血尿
炎症
结石
肿瘤
来源部位
肾脏 输尿管
膀胱
畸形
生殖系 统
内科血尿
55
病例一
• 女性，62岁，间断性肉眼血尿1年余。偶有尿频、 尿急，夜尿2-3次每晚，否认尿痛及排尿困难史， 血尿和劳累有关。否认外伤及手术史。尿常规提 示尿潜血（+++），尿蛋白阴性，白细胞阴性， 泌尿系B超及增强CT检查均无异常。分析：老年 女性，病史及实验室检查初步排除结石、肿瘤及 畸形引起，尿常规提示白细胞阴性排除炎症。分 析部位来源膀胱可能性较大。1周后行膀胱镜检查， 病理诊断为膀胱慢性炎。
②终末血尿：病变多在后尿道，膀胱颈部和三角 区，如膀胱炎，膀胱结石或肿瘤等。
18
③全程血尿：尿液排出的整个过程都呈现血性，病变 的部位在膀胱或更高位的上尿路系统。
2、新鲜尿液中查找肿瘤脱落细胞 3、中段尿液细菌培养+药敏试验
19
4、双侧肾盂尿液分析 5、24小时尿液浓缩后查找抗酸杆菌：但抗酸
杆菌阳性并不一定是结核病变，须结合临 床症状及X线检查以明确。 6、尿液动物接种诊断结核。 7、相差显微镜：主要鉴别肾实质还是肾集合 系统血尿。
可行乳糜激发试验，高脂饮食，多运动，留取 尿液后做乙醚反应，若能发现脂肪颗粒，即可诊 断乳糜尿阳性。
9
• 肾下垂
采取头低脚高卧位三日，然后检查尿 液，若卧位时红细胞消失，而站立后出现， 则为肾下垂血尿。静脉尿路造影检查及肾 脏B超检查发现肾脏位置改变超过1.5个椎 体时即可以诊断肾下垂。
血尿诊断的临床思路
• 外科血尿再确定是什么性质：炎症？结石？ 肿瘤？畸形？
52
血尿诊断的临床思路
• 确定血尿的部位：
53
血尿诊断的临床思路
• 最后确定诊断，临床分析及治疗
54
外科血尿
血尿
炎症
结石
肿瘤
来源部位
肾脏 输尿管
膀胱
畸形
生殖系 统
内科血尿
55
病例一
• 女性，62岁，间断性肉眼血尿1年余。偶有尿频、 尿急，夜尿2-3次每晚，否认尿痛及排尿困难史， 血尿和劳累有关。否认外伤及手术史。尿常规提 示尿潜血（+++），尿蛋白阴性，白细胞阴性， 泌尿系B超及增强CT检查均无异常。分析：老年 女性，病史及实验室检查初步排除结石、肿瘤及 畸形引起，尿常规提示白细胞阴性排除炎症。分 析部位来源膀胱可能性较大。1周后行膀胱镜检查， 病理诊断为膀胱慢性炎。
②终末血尿：病变多在后尿道，膀胱颈部和三角 区，如膀胱炎，膀胱结石或肿瘤等。
18
③全程血尿：尿液排出的整个过程都呈现血性，病变 的部位在膀胱或更高位的上尿路系统。
2、新鲜尿液中查找肿瘤脱落细胞 3、中段尿液细菌培养+药敏试验
19
4、双侧肾盂尿液分析 5、24小时尿液浓缩后查找抗酸杆菌：但抗酸
杆菌阳性并不一定是结核病变，须结合临 床症状及X线检查以明确。 6、尿液动物接种诊断结核。 7、相差显微镜：主要鉴别肾实质还是肾集合 系统血尿。
可行乳糜激发试验，高脂饮食，多运动，留取 尿液后做乙醚反应，若能发现脂肪颗粒，即可诊 断乳糜尿阳性。
9
• 肾下垂
采取头低脚高卧位三日，然后检查尿 液，若卧位时红细胞消失，而站立后出现， 则为肾下垂血尿。静脉尿路造影检查及肾 脏B超检查发现肾脏位置改变超过1.5个椎 体时即可以诊断肾下垂。
内科病临床思维智慧树知到答案章节测试2023年浙江大学
第一章测试1.内科临床思维第一步是：（）。
A:初步诊断建立B:查找文献资料及循证医学证据C:问诊和体格检查D:实验室检查分析E:试验性治疗答案:C2.内科疾病鉴别诊断的基本原则不包括（）。
A:首先考虑一元论原则B:在一元论无法解释情况下，考虑多元论C:先排除感染性疾病原则D:先考虑常见病原则E:先考虑可治疾病原则答案:C3.关于发热待查，常见的热型不包括（）。
A:弛张热B:稽留热C:不规则热D:回归热E:鹦鹉热答案:E4.发热待查的试验性治疗可先按可能性较大且短期可观察疗效的病因进行诊断性治疗（）A:对B:错答案:A5.人文关怀是对人的生存状况的关怀，是关注人的生存和发展，表现为关心病人、爱护病人、尊重病人，需特别关注疾病本身。
（）A:对B:错答案:B第二章测试1.患者一般情况不包括下列哪项：（）。
A:身高B:体重C:饮食D:大小便E:睡眠答案:A2.通过（）来核对患者身份（）。
A:病案号B:床号C:姓名D:姓名+病案号E:姓名+床号答案:D3.下列哪项不属于既往史（）。
A:预防接种史B:目前用药史C:药物过敏史D:手术外伤史E:食物过敏史答案:B4.女性生育情况的正确记录格式（）A:足-早-流-存B:流-存-足-早C:足-早-存-流D:流-存-早-足E:存-流-足-早答案:A5.对于女性患者，不需要询问吸烟史。
（）A:对B:错答案:B第三章测试1.男，35岁，因发作性胸骨后压迫感诊断为冠心病，心绞痛，既往患高血压、糖尿病，吸烟10年。
其父患冠心病。
该患者患冠心病的危险因素不包括下列哪项（）A:高血压病B:青年男性C:吸烟D:冠心病家族史E:糖尿病答案:B2.患者，女，30岁，活动后心悸气急3个月。
检查发现肝大、质地中等、表面平滑、有压痛，腹部移动性浊音阳性，下肢压陷性水肿。
最可能的诊断是( )A:肝癌伴腹水B:肾病综合征伴腹水C:右心衰竭、肝淤血伴腹水D:肝硬化腹水E:肺癌晚期答案:C3.患者，男，67岁，近1月出现活动后胸闷气急、心悸，查体双肺可闻及湿性啰音，肝脾肋下未及，双下肢明显凹陷性水肿。
谈大内科临床思维在消化疾病诊治中的应用探讨马淑彬
谈大内科临床思维在消化疾病诊治中的应用探讨马淑彬发布时间：2023-05-14T06:34:32.592Z 来源：《健康世界》2023年6期作者：马淑彬[导读] 目的：本文探析大内科临床思维在消化疾病诊治中的应用效果山东省临沂市兰山区方城中心卫生院山东临沂 273406摘要：目的：本文探析大内科临床思维在消化疾病诊治中的应用效果。
方法：分析我院消化科收治的262例患者（2021年1月-2022年12月），比较使用不同治疗方案后两组患者诊治准确率、治疗效果和治疗满意度。
结果：实验组诊治准确率为95.42%、治疗有效率为94.66%、治疗满意度为96.18%，对照组依次为82.44%、80.91%和78.63%，P＜0.05说明存在对比意义。
结论：大内科临床思维用于消化疾病诊治中，能够有效提高患者的诊断准确性，提升了临床治疗效果，助于治疗工作的开展，同时在进行患者的治疗时，还能够使患者的治疗满意度得到提升，在实际临床中的运用价值非常高，值得临床医师广泛应用。
关键词：消化疾病；诊治；大内科；临床思维；应用效果消化系统疾病是内科十分常见的病情类型，而消化病学是内科的一个重要分支，随着近年来影像学技术和内镜技术的不断发展，消化科在临床上已经是一个具有鲜明特色并且与大内科密切相连的三级临床学科【1】。
在消化内科的常规疾病诊治中，仪器检查对医生的诊断和治疗起到了关键的作用，甚至有医生过度依赖仪器的趋势，逐渐忽视消化内了的问诊和查体步骤，这种方式不仅影响了诊疗的效率，也降低了患者的就诊体验【2】。
而大内科临床思维是建立在对患者的问诊和查体之上的临床诊疗思维，综合了消化内科疾病可能涉及到的免疫类、内分泌类和其他内科疾病，突破诊治的局限性，高质量地描绘患者病情，剖析疾病背后的病理机制，且在这一过程中能够帮助患者更加清楚地认识疾病，舒缓患者及其家属的紧张心理【3】。
1 资料与方法1.1一般资料研究时间为2021年1月-2022年12月，研究对象为此期间随机选取我院收治的262例患者，按照随机数字表法将所有患者平均分成对照组和实验组,所有患者通过临床诊断后确诊为消化内科疾病且均接受治疗，临床资料完整，意识清醒自愿参与，研究内容符合我院医学伦理会提出相关执行标准及规定内容。
疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题与答案
疾病诊断步骤、临床思维方法和循证医学试题一、选择题 (每题 2 分，共 20 分 )【A 型题】1．某病人长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，下列哪种诊断可能性最大( )A ．风湿B．结核C．肝炎 D ．系统性红斑狼疮E．肾脏疾病2．下述哪项不属诊断思维的注意问题A ．现象与本质 B 主要与次要()C．临床表现与主诉D．局部与整体E．典型与不典型3．一咯血病人，胸片示右上肺阴影，首先应考虑的诊断是()A ．肺癌B．肺炎C．肺不张 D ．肺结核E．肺脓肿4．下述哪项不属常见诊断失误的原因()A ．病史资料不完整、不准确B ．体查不细致、不全面D ．主观臆断E．病人欠合作【X 型题】5．常见的误诊、漏诊原因包括下面哪几种()A ．病史资料不完整、不确切B ．观察不细致或检验结果误差C．先人为主、主观臆断 D ．医学知识不足、缺乏临床经验E．疾病的临床表现不同C．医学知识不足6．临床思维的基本原则包括( )A ．实事求是的原则，“一元论”原则B 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则C．首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则D．首先考虑可治的疾病的原则，简化思维程序的原则E．见病见人的原则7．综合的临床诊断应包括()A ．病因诊断B ．病理解剖诊断C．病理生理诊断 D ．疾病的分型与分期E．并发症及伴发疾病诊断8．以下哪些项目是循证医学的应用范围A ．医疗管 B ．制定卫生政策( )C．卫生技术评价 D ．指导临床实践E．药物研究与应用9．造成临床表现不典型的因素有A ．年老体弱B．治疗的干扰()C．医师的认识水平 D ．主诉不清楚E．器官移位10．诊断失误包括( )A ．漏诊B．误诊C．病因判断错误E．延误诊断二、填空题 (每空 1 分，共 20 分 )D_ 疾病性质判断错误1．临床思维的两大要素是________、________。
2．常用的诊断方法有_________、 _________、_________。
血尿诊断思维程序
23.09.2019
22
③特发性高钙尿症
本症可占无症状血尿的1∕3 ～ 1∕5， 诊断主要靠尿钙测定。若2次或2次以上检测24小时 尿钙 > 0.1mmol∕kg; 或 餐后2小时尿钙（mg∕dl）/肌酐（mg∕dl）> 0.2 < 6月婴儿为>0.8 ，6～ 12月小儿 > 0.6 ，即可诊断高钙尿症。 单位换算:尿钙 : mmol∕L ×4＝ mg∕dl
肌酐: umol / L ×0.0113＝ mg∕dl 诊断特发性高钙尿症须排除肾上腺皮质病、甲状旁腺病、肾小管性酸中 毒、髓质海绵肾和服用皮质激素等所导致的高钙尿症。由于特发性高钙 尿症家族的肾结石发病率可高达30%~70%，故如家族中有肾结石者更应 考虑高钙尿症的可能.
23.09.2019
23
④草酸盐肾病
肾小球性血尿及 非肾小球性血尿
这有利于血尿病因诊断
ห้องสมุดไป่ตู้
23.09.2019
10
确定血尿来源部位(一)：
尿红细胞形态检验方法有：
1.用光镜检查红细胞形态(常用） 2.用位相差显微镜观察尿中红细胞形态（少用） 3.用流式尿沉渣自动分析仪（UF-100)
测定尿中红细胞平均容积和分布曲线（结果不确 切） 4.尿红细胞电泳(没用过）
发作性肉眼血尿，血补体C3 多正常；20%左右 表现为肾病综合征。起病多在学龄期，表现为单纯
血尿者预后良好。肾活检光镜以系膜增生为常见，
免疫荧光检查有不同程度IgA沉积，也可见C3和 少量其他免疫球蛋白沉积。确定诊断须靠肾活检
23.09.2019
17
③家族性复发性血尿，亦称薄基底膜病: 临床表现为持续镜下血尿，肉眼血尿少见、常发 生于呼吸道感染之后。诊断主要的依据是家族中 存在同样性质血尿患者，双亲之一有血尿者对 诊断帮助极大。本病的肾小球病变是基底膜变 薄（<250nm），肾活检后通过电镜可提供断。
全科医生的临床诊疗思维
全科医生的临床诊疗思维——临床应用首都医科大学崔树起对于我们的全科医学的临床推理和诊疗的思维来讲，有些个跟专科是相似的，也有些是不太一样的。
所以在这当中的话我们来去看一看。
首先是对于推理的基本方法，这四点来讲基本上跟专科是有共同的地方。
就是在临床推理的时候有四种推理方法是最常用的。
第一个，就是流程图算法推理。
流程图如果说按照这个加工零件来讲照着做就行了，但是在临床上来讲远不是简单。
所以在流程图的使用过程中，后边我会给大家介绍。
它在那些关键点都要做判断，这种判断是和否、有和无，那就要根据经验、根据循证的一些资料，特别是根据病人的那些个信息、数据来去做综合的判断，这点就是医生的基本功的训练过程了。
这样，在我们现在的临床指南当中现在大量的采用了这样的流程图，包括这个诊断的或者是治疗的流程图。
这个在使用过程中，如果学会了使用的比较好，能够形成一种合理的推理过程。
而有些个这样的推理过程在年资比较浅的和经验不太多的人它是很难形成的，所以这一点可以帮助大家来提高诊疗的水平，诊疗的过程中的话要注意选择比较好的流程图来指导临床实践。
第二是穷极推理。
你在形成诊断假设的时候，刚才讲到了有很多严重疾病你不能够漏诊，你必须把它都想全。
所以这样的话要穷极各种可能，这要经过系统的训练。
因为病非常多，你能不能抓住重点，这点的话是要反复训练才行。
第三个方面是模型识别法。
所谓的模型识别就是典型病人的识别，如果你学会了再去识别不典型的病人。
在临床上来讲，不典型的病人是大多数，但是你要想识别这种疾病，必须先学会识别典型的病人，在这个基础上才能够有效的识别不典型的病人。
所以这个是在我们的识别过程中要注意。
在不典型的病人和典型病人之间都是有关联的，你要抓住中间的这个关键点。
第四点是假设和演绎推断。
我们可以看这张图，这个是在临床当中用的最多的一个推理过程。
在这张图的话，我们可以看到，在临床上我们通过采集病史，通过分析它的症状和它的体征，来初步形成3 —5个诊断假设。