泰安市直生育医疗费定额标准

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关于公布市直生育医疗费等定额标准的
通知
市直各生育保险参保单位、生育保险各定点医疗机构:为保障女职工生育保险权益,进一步改善和提高生育保险待遇水平,根据《关于统一完善生育保险市级统筹有关政策的通知》(泰人社发〔2012〕63号)及有关规定,生育医疗费和产前检查费实行定额结算,现就有关问题通知如下:
一、定额标准
自2012年4月1日起,市直生育职工医疗费、产前检查费执行以下标准:生育医疗费(包括接生费、手术费、床位费、药费、检查费和治疗费)三级医院每人次2900元,二级及以下医院每人次2700元;产前检查费每人1000元。

参保男职工的配偶无工作、符合计划生育政策规定生育的,按以上标准的50%执行。

定额标准根据生育保险基金运行和定点医疗机构结算情况适时调整,调整时,由市生育保险经办机构提出意见,报市人力资源社会保障局同意后公布。

二、经办流程
(一)生育医疗费由生育保险经办机构与生育医院直接结算,产前检查费随生育津贴一同发放。

(二)参保人员因生育就诊时,应持《泰安市生育保险医疗服务备案表》、《计划生育手册》、《生育证》、《社会保障卡》(或《居民身份证》)等有关资料。

定点医疗机构应于参保人员出院3日内完成生育医疗费用结算并打印《泰安市生育保险医疗费用结算单》。

出院结算时,统筹内项目实行参保人员“零负担”,统筹外项目由参保人员个人自理。

应由统筹基金支付的费用,定点医疗机构于每月10
日前携带上月参保人员医疗费用清单(汇总)、收费凭据、《泰安市生育保险医疗服务备案表》、《泰安市生育保险定点医疗机构生育医疗费用申报表》、《泰安市生育医疗费用结算单》等有关结算材料,到市生育保险经办机构办理结算。

(三)市生育保险经办机构与定点医疗机构实行“月度结算、年终清算”。

月度结算时,低于或者等于当月定额结算费用的,按定点医疗机构实际发生的统筹医疗费用支付;高于当月定额结算费用的,按定额结算费用结算;年度结算时,结余部分留作下年使用,超支部分由定点医疗机构承担。

统筹金按月支付费用,继续实行预留保证金制度。

按照有关规定和市生育保险经办机构与定点医疗机构签订的服
务协议,市生育保险经办机构按月将定额标准内统筹金支付金额的95%,拨付给定点医疗机构,其余5%作为预留保证金,与医疗质量挂钩,根据目标规范化管理考核结果兑付。

(四)2012年3月31日前生育发生的费用按原结算办法办理。

三、监督管理
(一)落实协议管理制度。

各定点医疗机构与市生育保险经办机构签订生育保险服务协议,明确权利义务,协议双方要严格履行各自职责、任务和要求,加强内部管理,提高服务质量,为参保人员提供优质、便捷、低廉、安全的医疗服务。

(二)严格控制使用目录外项目。

各定点医疗机构要严格执行生育保险“三个目录”,做到合理检查、合理治疗、合理用药,使用超过定额标准或超出“三个目录”的医疗服务时,应事先征得本人或家属书面同意。

(三)加强监督检查。

市生育保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督检查,通过网络监控、日常巡查、举报专查、定期检查等方式,及时发现执行生育保险费用定额结算制度存在的问题,加大查处力度,促进我市生育保险制度健康可持续发展。

二〇一二年四月十六日
来源:泰安市人力资源和社会保障网更新时间:2012-4-18。